Caso Clínico 29 de Mayo de 2006; Hospital Civil Juan Menchaca

Paciente femenina de 48 años originaria del Salto, Jalisco, residente de Guadalajara, Jalisco; que ingresa por presentar vómito, astenia, adinamia y perdida de peso de 17 Kg. de dos meses de evolución.

González Jáuregui Corina Alejandra, Romo Gamboa Juan Pablo, Vélez Cárdenas Felipe de Jesús, Villanueva Guzmán Saira Irazú. (Estudiantes de medicina de 5to. semestre, de la Universidad de Guadalajara).

En este caso clínico se presenta información sobre el padecimiento de una paciente real, con análisis descriptivo de la evolución del mismo.

Por interrogatorio directo, se pudo recabar la siguiente información:

Se trata de una paciente de sexo femenino, de 48 años de edad, la cuál comenta que cuando ella tenía 35 años de edad inicia con síntomas de vacío todas las mañanas, para aliviar esta sensación, la paciente tomaba entre dos a tres tazas de café durante la mañana, rara vez acompañanadas de alimentos sólidos, refiere que después de ingerir el café la sensación de vacío desaparecía, duró así alrededor de un año, haciéndose su sintomatología cada vez de mayor intensidad, por lo cual decide acudir con un médico particular, el cual solamente le comenta que solo se trata de una gastritis, llegando a este diagnostico sin ningún tipo de estudios, dándole medicamento para ello ( pantoprazol y ranitidina).

Consideramos como problema principal el haber diagnosticado una gastritis, sin ningún estudio que apoyara el diagnostico, por consiguiente la terapéutica que se estableció queda en duda el beneficio para la paciente. De acuerdo al estado de la paciente se recomienda la realización de una endoscopía con el propósito de descartar una posible ulcera, gastritis, procesos inflamatorios de la mucosa gástrica, tumores (adenomas en un 80% o linfoma en un 15%), para posterior mente según los resultados de la endoscopía, proceder con la terapéutica indica.

La paciente refiere, que solo duró dos semanas con el tratamiento, notando una pequeña mejoría, manifiesta que su estilo de vida no fue modificado, el cual se constituía de alimentos con alto contenido en grasas comiendo de tres a cuatro veces carne principalmente de puerco, ingesta de café todos los días por las mañanas de dos a tres tasas, consumo de cigarrillos desde los 20 años hasta el presente, en cantidad de 5 a 6 cigarrillos por día sin filtro, refiere que a los 39 años de edad después de la muerte de su madre el nivel de estrés aumentó considerablemente, ya que se sentía con una gran responsabilidad de cuidar a dos de sus hermanos y apoyarlos económicamente, por lo cuál decide buscar otro trabajo de medio tiempo como cocinera de una fonda, el consumo de medicamentos para el control de DM2 (17 años con el dx., y 17 años con tratamiento que consiste en glibenclamida 5 mg cada 12 horas y metformina 850 mg, ½ por la mañana.) en el lapso de los 36 a los 46 años siguiendo este estilo de vida solo recurría a los medicamentos cuando la sensación de vació persistía aún después de haber ingerido alimentos, a sus 47 años, a la sensación de vació se aúna pirosis “agruras”, para lo cual tomaba “melox” o “pepto bismol”.

El estilo de vida, que la paciente lleva, después de un presunto dx. De gastritis, es totalmente inaceptable, ya que incrementa el riesgo de desarrollar graves patología que pueden llegar a ser fatales.
Algo que cabe destacar es el periodo de 17 años que tiene con medicamento para el control de la DM2, ya que está demostrado que los hipoglucemiantes como uno de sus efectos secundarios están las afecciones gástrico intestinales como es la ulceración de la mucosa gástrica ya que inhibe la prostaglandina E2 que es la protectora de la mucosa ante los ácidos de los jugos gástricos.
Otro punto a comentar es la automedicación que la paciente realiza para el alivio de sus síntomas, ya que en muchas ocasiones solo se trata la sintomatología en una forma superficial dando un alivio temporal, sin embargo el punto de origen no está siendo atacado, lo que permite que la patología avance de grado.

La pirosis disminuía con la ingesta de los medicamentos antes mencionados, no obstante la última semana de Marzo del presente año, la paciente refiere que después de la comida empieza a sentir nauseas al grado de llegar al vómito, esto se repite después de haber cenado ese mismo día, estos episodios de vómitos y nausea se hicieron presentes cada tres o cuatro días, con excepción de los cuatro últimos días antes de que acudiera al servicio de urgencias del hospital civil Juan Menchaca donde los vómitos y nauseas se presentaron incluso después de ingerir líquidos, la paciente refiere que desde los últimos días de Marzo hasta el 26 de Mayo del 2006, el número de comidas se redujo a una por días, incluso había días que se quedaba sin comer según comenta la paciente por miedo a vomitar. La paciente refiere una perdida de 17 Kg. aproximadamente en dos meses, al igual de síntomas como astenia y adinamia que también se hicieron presentes durante este periodo de tiempo.
El 26 de Mayo del 2006 que llega al servicio de urgencias, fue internada en el servicio de medicina interna para ser valorada, actualmente se encuentra en espera de un tratamiento, con regular estado de hidratación, tranquila y consciente, los vómitos de contenido gástrico se han reducido a uno por día y se acompañan de pequeñas cantidades de sangre (hematemesis).

El gran periodo de tipo que la paciente dejó que evolucionara su padecimiento, complica de manera importante su estado actual, lo más importante en este punto es la determinación del dx. Para actuar inmediatamente, una endoscopía, es importante que se le realice para poder obtener datos que nos puedan ayudar a determinar si la sintomatología se debe a un proceso obstructivo y la etiología de la obstrucción si es que esta existe, una biopsia para ver si existe grado de malignidad, laboratoriales (QS, BH) para determinar el grado de hidratación, ver si hay hemorragias internas que pueda ocasionar anemia grave, estos laboratoriales, en el estado en que se encuentra la paciente son indispensables.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Madre: finada desde hace 9 años por Infarto Agudo al Miocardio (IAM)
Padre: finado desde hace 25 años por complicaciones de Diabetes Mellitas tipo 2
Hermana mayor: finada desde hace 6 años por IAM
Hermana menor: finada hace 5 años por complicaciones de DM2
Hermano mayor: finado por insuficiencia renal hace 8 años

ANTECEDENTES NO PATOLÒGICOS

Tabaquismo, positivo, inicio desde los 20 años hasta hace 2 meses, 6 cigarros diarios.
Alcoholismo: negado
Drogadicción: negada
Alimentación: refiere el consumo de comidas grasas con gran frecuencia, como es la carne de puerco, menudo etc. refiere la paciente que desde hace 2 mese le da “miedo” comer por que le produce vomito.
Vivienda: habita en casa propia, la cual es de ladrillo, cuenta con los servicios de agua, luz, gas, recolección de basura y drenaje, refiere cocinar con gas y que nunca ha cocinado con leña, convive con dos perros.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÒGICOS
Enfermedades de la infancia: no recuerda
Hospitalizaciones previas: una sola vez a la edad de los 12 años pos apendicitis.
Antecedentes quirúrgicos: apendicectomía
Transfusiones previas: negadas
Traumatismos: negados
Alergias: negadas
Otra enfermedad: DM desde hace 17 años,
Medicamentos Actuales: glibenclamida 5 mg cada 12 horas y metformina 850 mg, ½ por la mañana.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca: 12 años de edad con ciclos regulares
Ritmo: 28x3
Fecha ultima menstruación: hace 15 años
Polimenorrea: negado
Hipermenorrea: negado
Dismenorrea (incapacitante): negado
IVSA: 22 años
Gesta: 5 Para: 5 Cesárea: 0 Aborto: 0
No. Parejas sexuales: 1
Método de Planificación Familiar: Ninguno


EXPLORACIÒN FÌSICA
Signos vitales:

TA: 127-780
FC: 82x´
FR: 20x´
T: 37 C

Paciente femenina con edad aparente a la cronológica, consciente, orientada en tiempo y lugar, persona y espacio, tranquila, cooperadora, con palidez de tegumentos, cráneo normocefalo, con buena implantación de cabellos, ojos simétricos con pupilas isométricas, normoreflecticas, fondo de ojo sin hemorragias o exudados, conducto auditivo externo es permeable, membrana timpánica integra, boca sin piezas dentales, faringe sin hiperemia, o secreción retrofaringea, cuello cilíndrico, tiroides palpable, no ingurgitación yugular o soplo carotideo, no estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, buena intensidad, no ruidos agregados, abdomen plano, con cicatriz en línea media abdominal, blando, depresible sin dolor a la palpación, peristalsis aumentada, ambas palmas con descamación, extremidades inferiores con fuerza muscular 5/5, reflejos osteotendinosos conservados, babinski negativo.


ESTUDIOS:


· ENDOSCOPÍA


REPORTE ENDOSCOPICO



HALLAZGOS:
Previa colocación de xilocaina simple al 10% se coloca paciente en decúbito lateral izquierdo para realizar endoscopia hasta llegar a estómago encontrando lo siguiente:




ESOFAGO:
A nivel del tercio proximal y medio se encuentra una mucosa de características normales, a nivel del tercio distal se observa múltiples erosiones en la mucosa lineales, hiperemicas, el cardias se encuentra a 37 cms. de la arcada dentaria y se observan 3 cms. de mucosa gástrica por arriba del hiato diafragmáticos.





ESTOMAGO:
A nivel del fundus se encuentran abundantes de jugo gástrico y biliar así como restos de comida que no permiten valorar la mucosa de manera adecuada, a nivel del cuerpo la mucosa se encuentra de características normales, a nivel astral en región prepilorica y de piloró la mucosa se encuentra suamente edematosa, friable con aspecto infiltratico, la cual además impide el paso hacia duodeno sin poder valorarlo por el proceso infiltrativo a nivel del piloró.
No se toman biopsias por no contar con equipo para lo mismo.






DX ENDOSCOPICOS:

ESOFAGITIS GRADO B DE LOS ANGELES
PB PROCESO INFILTRATIVO EN REGION PREPILORICA DE ORIGEN HISTOPA TOLOGICO POR DETERMINAR.









BIOMETRÍA HEMÁTICA

Eritrocitos 5.59 millon/gl
Hemoglobina 15.80 g/dl
Hematocrito 46.4 #
Volumen glob. Medio 83.1 fl
RCW 28.3 pg/cel
Palquetas 15.1 #
Plaquetocrito 0.250 miles/gl
Leucocitos 9.55 miles/gl
Linfocitos 35.0 #
Monocitos 5.1 #
Eosinofilos 3.2 #
Neutrofilos totales 56.2 #
Glucosa sanguínea 111 mg/dl
Urea 38.61 mg/dl
Creatinina serica 0.6 mg/dl
GGT 14 IU/L
BILIRRUBINAS TOTALES 0.77
BILIRRUBINAS DIRECTAS 0.48
BILIRRUBINAS INDIRECTAS 0.29
PROTEINAS TOTALES 6.60 g/dl
ALBUMINA 4.60
GLOBULINAS 2.00
FOSFATASA ALCALINA 80 IU/L
DESHIDROGENASA LACTICA 186 U/L


QUIMICA SANGUINEA

NA DERIVA REFERENCIA EXCESIVA
K DERIVA REFERENCIA EXCESIVA
CL 91.6 mmol/L
PO4 7.6 mg/dl
GLU 348 mg/dl
UREA 115 mg/dl
CREA 2.4 mg/dl
ALB 4.5 g/dl
GGT 3 IU/L
TBIL 2.1 mg/dl
ALP 74 IU/L






ESTUDIOS RADIOLÓGICOS







DESCRIPCIÓN:

Radiografía simple de tórax, Postero Anterior (la silueta cardiaca no se encuentra magnificada), de paciente sexo femenino por la silueta mamaria. Se observa disminución del tejido adiposo, densidad ósea disminuida, arcos costales, clavículas, omoplatos sin ningún tipo de alteración.
Botón de la aorta de tamaño normal, no se descarta cardiomegalia debido a que la silueta cardiaca izquierda se encuentra borrada (Sx. De la silueta +) se observa del lado derecho el seno costofrenico y cardiofrenico, la silueta cardiaca derecha se muestra sin alteraciones aparente, del lado izquierdo los senos no se distinguen debido a una elevación de aproximadamente dos espacios intercostales del hemidiafragma izquierdo, no hay abatimiento del hemidiafragma derecho; campos pulmonares normales, hilios normales, , sin presencia de alteraciones a parénquima pulmonar.









DESCRIPCIÓN:

Tomografía Axial Computarizada contrastada, en etapa angiografica donde se muestran cortes transversales de la región abdominal, no se observan neoplasias óseas principalmente a nivel vertebral, toráxicas y lumbares, los riñones se muestra radiopacos en fase nefrográfica aparentemente sin datos patológicos, las paredes gástricas se encuentran hipertróficas, a nivel hepático se observa la porta disminuida en su diámetro por crecimiento hepático, el resto de la cavidad abdominal no presentan alteraciones visibles.


DESCRIPCIÓN:


Tomografía Axial Computarizada contrastada, se muestran cortes transversales de la región abdominal, en donde se observa un aumento en el grosor de las paredes gástricas, irregularidades de las mismas.









DESCRIPCIÓN:

Radiografía simple de abdomen en posición decúbito dorsal, donde se observa tejido adiposo disminuido, grasa properitoneal presente, el soaz del lado derecho se observa solo en su parte superior, el izquierdo se observa sin alteraciones, la densidad ósea se encuentra disminuida haciéndose más manifiesta a nivel de las epífisis del fémur izquierdo y derecho, la columna vertebral se observa normal, sin alteraciones o neoplasias, se observan múltiples imágenes aéreas a nivel del recto, colón ascendente y la primera porción del transverso donde, y en el descendente, no se observa la silueta hepática.

COMENTARIOS:

La paciente actualmente está siendo valorada por el servicio de oncología, ya que se especula esté pasando por un proceso inflamatorio, con presencia de alteración malignas a nivel de las paredes gástricas (Linitis Plástica), el proceso inflamatorio a ocasionado estenosis pilórica, lo que ocasiona emesis en la paciente, actualmente de aspecto sanguinolento, se considera realizar una gastrectomía.
La paciente espera que se le realice una nueva endoscopía y biopsia, ya que la primera no muestra datos certeros debido a que cuando fue tomada la inflamación no permitió una buena muestra, además de que la mucosa gástrica se encontraba muy sensible, ya que durante la biopsia se presentó mucho sangrado.

ARTICULOS RELACIONADOS

http://ije.oxfordjournals.org/cgi/reprint/27/4/570

http://jcp.bmjjournals.com/cgi/reprint/53/7/532

http://cebp.aacrjournals.org/cgi/reprint/6/8/639

http://gut.bmjjournals.com/cgi/reprint/40/4/45440/4/454

http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/162/3/371

http://medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2002/gm025b.pdf

Caso Clínico 24 de Mayo de 2006; Hospital Civil Fray Antonio Alcalde

Paciente femenina de 47 años originaria y residente de San Diego de Alejandría, Jalisco; que ingresa por presentar dificultad respiratoria secundaria a complicaciones sistémicas durante procedimiento quirúrgico suspendido.

Carrillo Cuenca Sara Paula, Cortés Bañuelos Rogelio, Medina Corona Celeste Guadalupe; estudiantes de 5to semestre de la Carrera de Medicina.

En este caso clínico se presenta información sobre el padecimiento de una paciente real y se responde a dicha información mediante el comentario de los autores.

Por medio de interrogatorio mixto y nota de traslado se refiere que la paciente se encontraba programada para cirugía (ritidoplastía baja) en el Centro de Cirugía Reconstructiva (CCR) el día 17 de Mayo del 2006. Llegó sin alteración alguna, ya que en estudios que le pidieron previamente salían normales (Rx de Tórax, análisis de sangre y electrocardiograma), excepto por su hipotensión, de la cual alertó a los médicos. Al llegar al CCR preparan a la paciente donde se le aplica solución glucosada a chorro. La paciente estaba programada para cirugía a las 4:00pm con un médico y anestesiólogo previamente elegidos por ella misma; pero al llegar al CCR le informan que su cirugía se adelantó a las 2:30pm con diferente médico y anestesiólogo sin su autorización.

En el caso de esta paciente llama la atención que la solución administrada (solución glucosada a chorro) pudo no haber sido la adecuada debido a su hipertonicidad por lo cual nosotros opinamos que lo más recomendable hubiera sido la utilización de una solución isotónica como es la solución Hartman debido a que es importante mantener una vía permeable en caso de que la paciente pudiera caer en hipotensión o hubiera una perdida significativa de líquidos.
Cabe mencionar que dicha paciente advirtió a los médicos sobre su hipotensión; lo cual parece no haber sido tomado en cuenta para el procedimiento al que iba a ser sometida.

Aún así la paciente se sometió al procedimiento. Se inició con sedación con midazolam 2mg, nalbufina 10mg, precedez 70mg y tiopental 125mg en bolo y se realizó procedimiento de infiltración por región retroauricular con solución con lidocaína al 1% + solución salina y un ámpula de adrenalina 1mg. una vez iniciado el evento quirúrgico en fase de despegamiento del lado derecho la paciente cursó con hipertensión, taquicardia y apnea, lo cual ameritó intubación y se mantuvo una saturación de O2 de 94%.

Llama la atención que en la nota de traslado no se especifica la dosis exacta de lidocaína que fue utilizada en esta paciente y consideramos importante añadir que la dosis recomendable de esta no debe rebasar los 2.5 mg por Kg. debido a que puede traer complicaciones durante el procedimiento quirúrgico del paciente. Además la dosis de adrenalina utilizada en esta paciente (1mg) la consideramos elevada ya que la dosis subcutánea ordinaria para el adulto varia entre los 0.3 y 0.5 mg; cabe mencionar que la adrenalina puede causar reacciones toxicas por lo tanto es importante seguir estrictamente las diluciones recomendadas. Las reacciones sistémicas que pueden presentarse por la adrenalina se caracterizan por ansiedad, palpitación, taquicardia y aumento de la presión arterial.

Fue administrado esmolol, para controlar la taquicardia, registrada con 154 pulsaciones por minuto y disminuyó a 110 y se revierte la anestesia con naloxona 0.4mg y un ámpula de flumacenil mejorando el estado de alerta.La paciente refiere una sensación de que “la cabeza le explotaba”, entallamiento torácico y taquicardia, y comenzó a gritar y a quejarse de que se sentía mal hasta que perdió el conocimiento.

Cabe mencionar que la vía intravenosa de adrenalina se emplea con precaución si resulta indispensable un efecto inmediato. Si la solución se administra por vía intravenosa deberá estar lo bastante diluida e inyectarse con gran lentitud. La dosis casi nunca llega a ser de 0.25 mg. La adrenalina puede producir reacciones muy molestas como miedo, ansiedad, tensión, inquietud, cefalalgia pulsátil, temblor, debilidad, mareos, palidez, dificultad para respirar y palpitaciones.

Posteriormente procedieron a su extubación con saturaciones de O2 de 94% y se traslada al área de recuperación en donde manejó saturaciones de 84% y se trató con O2 al 100%, aminofilina y detectaron estertores gruesos manejándose con 40mg de furosemida notando leve mejoría; llamaron a una ambulancia la cual tardó una hora y media en llegar, ya que los médicos del CCR parecían no estar capacitados para tratar a la paciente por lo que decidieron su traslado a esta institución para mejor valoración y manejo. En el transcurso del camino al Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, cae en paro en dos ocasiones; para lo cual le aplicaron electroshock en ambas.

Deacuerdo a los eventos referidos por la paciente consideramos que estos últimos podrían coincidir con los efectos adversos de la lidocaína los cuales consisten en zumbidos, disgeusia, mareos y fasciculaciones. Además conforme se incrementa la dosis sobrevienen convulsiones, coma y depresión respiratoria con paro.

Llega aquí acompañada de su prima, la cual refiere la palidez de la paciente así como la hinchazón de su cara.Al ingresar, presenta una TA de 110/80 referida por la prima (la cual es enfermera) . Se coloca O2 en mascarilla y es intubada; debido a su intranquilidad, esta intenta retirarse el tubo, por lo que fue amarrada. Permanece intubada durante 12 horas.Refiere la paciente que sintió descanso luego de la extubación. Después le informaron que se extrajo cerca de un litro de líquido intrapulmonar. El médico indica Algitrin (desconoce dosis) y Combivent.

*Referencias:
-Collins, Vincent “Anestesiología” Editorial McGraw Hill pp. 1276.
-Goodman & Gillman “Bases farmacológicas de la terapéutica” Editorial McGraw Hill pp. 361.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:

Niega diabetes, hipertensión arterial, glaucoma, tuberculosis.2 tíos paternos murieron de cáncer en los huesos.Hermana cardiópataTía materna que falleció debido a cáncer cervicouterino.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Paciente hipotensa (maneja regularmente 90/60) Refiere una conocida que la paciente había presentado 2 cirugías de tipo estética (una reducción de mamas hace 3 meses, liposucción y lipectomía hace aproximadamente 4 años) y una cesárea hace 16 años. Histerectomía hace 10 años. Tabaquismo y toxicomanías negados. Alcoholismo ocasional. Hospitalizaciones 2 por cirugías estéticas, 1 por cesárea y 3 partos eutócicos. Una transfusión en su cesárea hace 17 años de un paquete globular. Medicamentos negados. Traumatismos y fracturas negados. Alergia al polen.

Con los antecedentes quirúrgicos referidos por la paciente corroboramos que esta se había sometido a un procedimientos quirúrgicos mayores; los cuales no le habían ocasionado algún problema o complicación.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Su vivienda es de material con techo de bóveda y vitropiso; cuenta con luz agua y drenaje. Son 4 habitaciones donde viven 4 personas. Hay recolección de basura de 2 a 3 veces por semana. Convive con 2 perros y algunas aves. Buena higien personal, con baño diario y cambio de ropa interior y exterior en misma frecuencia. Alimentación mala en calidad y cantidad debido a la falta de apetito de la paciente. Desconoce tipo de sangre. Inmunizaciones completas para la edad. Trabajó anteriormente como manicurista hace mas de 5 años.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:

Menarca: 11 años

Ciclos: Regulares de 30 por 4

FUM: Hace 10 años

IVSA: 17 años

1° embarazo: 17 años

FUP: Hace 17 años

G:4 P:2 C:1 A:1

Mamografía: Hace un año y medio sin alteraciones

Papanicolaou: Hace un año y medio sin alteraciones

EXPLORACIÓN FÍSICA: (19 de Mayo de 2006)

FC: 108

FR: 28

TA: 85/65

Temp: 36.5°C

Talla : 1.62m

Peso : 58kgs

Glasgow: 15

A la exploración física se encuentra paciente en malas condiciones generales, bien orientada, cooperadora, hábitus mesomórfico, con edad aparente menor a la real; facies de angustia. Piel y tegumentos bien hidratados, ligera dificultad respiratoria, polipneica.CráneoNormocéfalo sin endo ni exostosis.

Cara

Presenta 6 equimosis en región retroauricular bilateral y en región maxilar inferior. Suturas en herida de 6cm en zona de implantación del pabellón auricular y otra de 4.5cm aprox. En zona retroauricular.

Ojos

Reflejo fotomotor, motomotor y consensual presentes, fondoscopía normal. Papila no visible. Anisocoria (pupila izquierda dilatada al doble de la derecha).

Oídos

CAE permeables con membranas timpánicas íntegras.

Nariz

Narinas permeables, sin alteraciones

Boca

Mucosas orales en regular estado de hidratación y faringe sin alteraciones. Se encuentran Braquetts en todas las piezas. Adoncia de 1° molar en CSD. 3 amalgamas en CID y 2 en CII. Úvula central hiperémica. Amigdalas no visibles.

Cuello

Cilíndrico, móvil, no IY, no se palpan alteraciones en tiroides ni ganglios linfáticos. No se aprecia rigidez de nuca ni se ausculta soplo carotídeo. Presencia de 4 hematomas en la cara anterior como resultado de la cirugía.

Tórax

Simétrico con mamas péndulas con presencia de cicatriz periareolar e inflamatoria bilateral.

Area cardiaca

Ruidos cardiacos aumentados en intensidad, no se aprecian soplos o ruidos agregados.

Campos pulmonares

Murmullo vesicular presente con presencia de estertores bronquiales gruesos diseminados de mayor intensidad en pulmón derecho y se agregan estertores alveolares.

Abdomen

Blando plano depresible, no doloroso a la palpación superficial. A la palpación profunda no se palpa hígado, bazo o adenopatías. Se aprecian cicatrices postquirúrgicas periumbilicales.

Genitales
Tacto rectal diferido.

Extremidades superiores

Normotónicas, normotróficas, reflejos osteotendinosos (coracobraquial, deltoides, tricipital, bicipital radial y cubital) normales en intensidad con fuerza muscular 5/5 en ambas extremidades

Extremidades inferiores

Normotónicas, normotrófica, fuerza 5/5 en ambas extremidades, no se aprecian ni fasiculaciones. No se observan reflejos plantares anormales, reflejos osteotendinosos normales.

Neurológico

Aparentemente íntegro con funciones cerebrales superiores respetadas y pares craneales respetados.

LABORATORIALES:

Biometría hemática

Leucos à 9660

Neutrófilos à 9400

Linfocitos à 2330

Monocitos à 259

Eosinófilos à 39

Basófilos à 39

Hb à 15.3

Htc à 44.8%

HCM à 32.4

VCM à 94.8

Plaquetas à 214,000

QS, ES, PFH

Na à 140.1

K à 3.12

Cl à 104.2

Ca à 8.9

Glucosa à 164

Urea à 29

Creatinina à 0.8

Ácido úrico à 5.5

TP à 6.9

ALT à 20

AST à 46

DHL à 232

TBIL à 1.2

DBIL à 0.2

Gasometría

pH à 7.5

pCO2 à 18 mmHg

pO2 à 155 mmHg

SO2 à 100%

HCO3 à 14

LISTA DE PROBLEMAS:

-Crisis hipertensiva
-Dificultad respiratoria

-Estertores gruesos diseminados
-Polipnea

-Taquicardia

-Neutrofilia

-Linfocitosis

-Hipotensión

-Hiperglicemia

-Intubación endotraqueal (18/Mayo/06)

-Colocación de catéter central

IMÁGENES:

Caso Clínico 24 de Mayo de 2006. Paciente femenina de 47 años que ingresa por presentar dificultad respiratoria secundaria a complicaciones durante procedimiento quirúrgico suspendido.

TÍTULO / SUMARIO

Paciente femenina de 47 años de edad originaria de San Diego de Alejandria Jalisco y residente del mismo lugar; que ingresa por presentar dificultad respiratoria secundaria a complicaciones durante procedimiento quirurgico suspendido.

AUTORES:

-Carrillo Cuenca Sara Paula

-Cortés Bañuelos Rogelio

-Medina Corona Celeste Guadalupe

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: M.A.C.M.
Edad: 47 años
Sexo: Femenino
Lugar de Origen: San Diego de Alejandría, Jalisco
Lugar de Residencia: San Diego de Alejandría, Jalisco
Estado Civil: Casada (actualmente separada)
Ocupación: Hogar
Escolaridad: 2° año de preparatoria
Religión: Católica
Ingresa: 17 de Mayo del 2006
Fecha de elaboración: 19 de Mayo de 2006.
Servicio: Medicina Interna
Sala: Juan Valdez

MOTIVO DE CONSULTA:

*Dificultad respiratoria

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL:

Por medio de interrogatorio mixto y nota de traslado se refiere que la paciente se encontraba programada para cirugía (ritinoplastía baja) en el Centro de Cirugía Reconstructiva (CCR) el día 17 de Mayo del 2006. Llegó sin alteración alguna, ya que en estudios que le pidieron previamente salían normales (Rx de Tórax, análisis de sangre y electrocardiogarama), excepto por su hipotensión, de la cual alertó a los médicos. Al llegar al CCR preparan a la paciente donde se le aplica solución glucosada a chorro. La paciente estaba programada para cirugía a las 4:00pm con un médico y anestesiólogo previamente elegidos por ella misma; pero al llegar al CCR le informan que su cirugía se adelantó a las 2:30pm con diferente médico y anestesiólogo sin su autorización. Aún así la paciente se sometió al procedimiento. Se inició con sedación con midazolam 2mg, nalbufina 10mg, precedez 70mg y tiopental 125mg en bolo y se realizó procedimiento de infiltración por región retroauricular con solución con lidocaína al 1% + solución salina y un ámpula de adrenalina 1mg. una vez iniciado el evento quirúrgico en fase de despegamiento del lado derecho la paciente cursó con hipertensión, taquicardia y apnea, lo cual ameritó intubación y se mantuvo una saturación de O2 de 94%
Fue administrado esmolol, para controlar la taquicardia, registrada con 154 pulsaciones por minuto y disminuyó a 110 y se revierte la anestesia con naloxona 0.4mg y un ámpula de flumacenil mejorando el estado de alerta.
La paciente refiere una sensación de que “la cabeza le explotaba”, entallamiento torácico y taquicardia, y comenzó a gritar y a quejarse de que se sentía mal hasta que perdió el conocimiento. Posteriormente procedieron a su extubación con saturaciones de O2 de 94% y se traslada al área de recuperación en donde manejó saturaciones de 84% y se trató con O2 al 100%, aminofilina y detectaron estertores gruesos manejándose con 40mg de furosemida notando leve mejoría; llamaron a una ambulancia la cual tardó una hora y media en llegar, ya que los médicos del CCR parecían no estar capacitados para tratar a la paciente por lo que decidieron su traslado a esta institución para mejor valoración y manejo. En el transcurso del camino al Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, cae en paro en dos ocasiones; para lo cual le aplicaron electroshock en ambas ocasiones. Llega aquí acompañada de su prima, la cual refiere la palidez de la paciente así como la hinchazón de su cara.
Al ingresar, presenta una TA de 110/80 referida por la prima. Se coloca O2 en mascarilla y es intubada; debido a su intranquilidad, esta intenta retirarse el tubo, por lo que fue amarrada. Permanece intubada durante 12 horas.
Refiere la paciente que sintio descanso luego de la extubación. Después le informaron que se extrajo cerca de un litro de líquido intrapulmonar. El médico indica Algitrin (desconoce dosis) y Combivent.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:

Niega diabetes, hipertensión arterial, glaucoma, tuberculosis.
2 tíos paternos murieron de cáncer en los huesos.
Hermana cardiópata
Tía materna que falleció debido a cáncer cervicouterino.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Paciente hipotensa (maneja regularmente 90/60) Refiere una conocida que la paciente había presentado 2 cirugías de tipo estética (una reducción de mamas hace 3 meses, liposucción y lipectomía hace aproximadamente 4 años) y una cesárea hace 16 años. Histerectomía hace 10 años. Tabaquismo y toxicomanías negados. Alcoholismo ocasional. Hospitalizaciones 2 por cirugías estéticas, 1 por cesárea y 3 partos eutócicos. Una transfusión en su cesárea hace 17 años de un paquete globular. Medicamentos negados. Traumatismos y fracturas negados. Alergia al polen.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Su vivienda es de material con techo de bóveda y vitropiso; cuenta con luz agua y drenaje. Son 4 habitaciones donde viven 4 personas. Hay recolección de basura de 2 a 3 veces por semana. Convive con 2 perros y algunas aves. Buena higien personal, con baño diario y cambio de ropa interior y exterior en misma frecuencia. Alimentación mala en calidad y cantidad debido a la falta de apetito de la paciente. Desconoce tipo de sangre. Inmunizaciones completas para la edad. Trabajó anteriormente como manicurista hace mas de 5 años.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:

Menarca: 11 años
Ciclos: Regulares de 30 por 4
FUM: Hace 10 años
IVSA: 17 años
1° embarazo: 17 años
FUP: Hace 17 años
G:4 P:2 C:1 A:1
Mamografía: Hace un año y medio sin alteraciones
Papanicolaou: Hace un año y medio sin alteraciones

EXPLORACIÓN FÍSICA: (19 de Mayo de 2006)

FC: 108
FR: 28
TA: 85/65
Temp: 36.5°C
Talla : 1.62m
Peso : 58kgs
Glasgow: 15

A la exploración física se encuentra paciente en malas condiciones generales, bien orientada, cooperadora, hábitus mesomórfico, con edad aparente menor a la real; facies de angustia. Piel y tegumentos bien hidratados, ligera dificultad respiratoria, polipneica.

Cráneo
Normocéfalo sin endo ni exostosis.

Cara
Presenta 6 equimosis en región retroauricular bilateral y en región maxilar inferior. Suturas en herida de 6cm en zona de implantación del pabellón auricular y otra de 4.5cm aprox. En zona retroauricular

Ojos
Reflejo fotomotor, motomotor y consensual presentes, fondoscopía normal. Papila no visible. Anisocoria (pupila izquierda dilatada al doble de la derecha).

Oídos
CAE permeables con membranas timpánicas íntegras.

Nariz
Narinas permeables, sin alteraciones

Boca
Mucosas orales en regular estado de hidratación y faringe sin alteraciones. Se encuentran Braquetts en todas las piezas. Adoncia de 1° molar en CSD. 3 amalgamas en CID y 2 en CII. Úvula central hiperémica. Amigdalas no visibles.

Cuello
Cilíndrico, móvil, no IY, no se palpan alteraciones en tiroides ni ganglios linfáticos. No se aprecia rigidez de nuca ni se ausculta soplo carotídeo. Presencia de 4 hematomas en la cara anterior como resultado de la cirugía.

Tórax
Simétrico con mamas péndulas con presencia de cicatriz periareolar e inflamatoria bilateral.

Area cardiaca
Ruidos cardiacos aumentados en intensidad, no se aprecian soplos o ruidos agregados.

Campos pulmonares
Murmullo vesicular presente con presencia de estertores bronquiales gruesos diseminados de mayor intensidad en pulmón derecho y se agregan estertores alveolares.

Abdomen
Blando plano depresible, no doloroso a la palpación superficial. A la palpación profunda no se palpa hígado, bazo o adenopatías. Se aprecian cicatrices postquirúrgicas periumbilicales.

Genitales

Tacto rectal diferido.

Extremidades superiores
Normotónicas, normotróficas, reflejos osteotendinosos (coracobraquial, deltoides, tricipital, bicipital radial y cubital) normales en intensidad con fuerza muscular 5/5 en ambas extremidades

Extremidades inferiores
Normotónicas, normotrófica, fuerza 5/5 en ambas extremidades, no se aprecian ni fasiculaciones. No se observan reflejos plantares anormales, reflejos osteotendinosos normales.

Neurológico
Aparentemente íntegro con funciones cerebrales superiores respetadas y pares craneales respetados.

LABORATORIALES:

Biometría hemática

Leucos à 9660
Neutrófilos à 9400
Linfocitos à 2330
Monocitos à 259
Eosinófilos à 39
Basófilos à 39

Hb à 15.3
Htc à 44.8%
HCM à 32.4
VCM à 94.8
Plaquetas à 214,000

QS, ES, PFH

Na à 140.1
K à 3.12
Cl à 104.2
Ca à 8.9
Glucosa à 164
Urea à 29
Creatinina à 0.8
Ácido úrico à 5.5
TP à 6.9
ALT à 20
AST à 46
DHL à 232
TBIL à 1.2
DBIL à 0.2

Gasometría

pH à 7.5
pCO2 à 18 mmHg
pO2 à 155 mmHg
SO2 à 100%
HCO3 à 14

LISTA DE PROBLEMAS:

1.-Crisis hipertensiva

2.-Dificultad respiratoria
3.-Estertores gruesos diseminados
4.-Polipnea
5.-Taquicardia
6.-Neutrofilia
7.-Linfocitosis
8.-Hipotensión
9.-Hiperglicemia
10.-Intubación endotraqueal (18/Mayo/06)
11.-Colocación de catéter central

Pac. masculino de 13 años de edad con diarrea y fiebre de 1 mes de evolución, tos con expectoración y dolor abdominal generalizado

Autores:

Hernández Villalobos Valentín

Oregel Soto José Alfredo

Rubio Jiménez Alberto Emmanuel

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: G.G.S

Edad: 13 años.

Fecha de nacimiento: 22 de septiembre de 1992.

Sexo: masculino.

Domicilio: Av. De los Maestros # 6 El fuerte, Ocotlán, Jalisco

Escolaridad: 2 de primaria.

Religión: católica.

Nivel socioeconomico: bajo bajo.

Estado civil: soltero.

Cama 325

Ingreso: 05-05-06

Informante: El paciente y su padre.

MOTIVO DE CONSULTA

Diarrea

Fiebre

Lasitud

Malestar general

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.

Abuelo paterno: finado a consecuencia de enfermedad asmática.

Abuela paterna: diabetes mellitus, hipertensión y nefrectomía.

Abuelo materno: alcohólico, se desconoce alguna patología.

Abuela materna: finada a causa de un tumor cerebral.

Papá: enfermedad brucelosis de evolución de 14 años.

Mamá: trombosis venosa profunda (varices).

El paciente refirió ser el menor de 4 hermanos dos mujeres casadas, y un hermano de 15 años. Los cuales se encuentran en aparente buen estado de salud.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

Negó el consumo de alcohol, tabaquismo y el uso de drogas ilícitas, el paciente refirió entrenar boxeo, durante más de un año en el cual disputo 12 peleas; llego hacer campeón del estado de Sonora, la ultima de estas hace 9 meses, Su higiene se considera inadecuada, ya que se realiza cada 2 días, en una tina o con manguera, el paciente refirió si realizar las 3 comidas diarias pero deficientes en cantidad y calidad “Comen lo que pueden”, el paciente habita en una vecindad de 11 cuartos, el y su familia viven en un solo cuarto, de ladrillo con techo de lamina, piso de tierra, cuenta con los servicios de luz y agua potable, pero no cuentan con servicio de drenaje por lo cual sus evacuaciones las realizan al aire libre en el cerro, cocina con gas y a veces con leña, convive con fauna nociva como cucarachas, garrapatas, ratas, y animales de corral como puercos, vacas, gallos, perros. No tienen recolección de basura, ni beben agua de garrafón. Consume leche bronca. Refirió inmunizaciones completas, así como haber trabajado en la fabricación de muebles, lavando carros y ayudarle a su padre en la pesca. Refirió dormir 8 horas, entre sus pasatiempos se encuentra el jugar con sus amigos y entrenar box. Residencia temporal en el estado de Sonora por dos años hasta hace 9 meses.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

El papa del paciente, negó el padecimiento de alguna enfermedad congénita, al igual que alguna hospitalización previa, fractura, intervención quirúrgica o alergia alguna, el mismo refirió el padecimiento de algunas enfermedades en la infancia como fiebre y síndromes gripales con frecuencia en su infancia. El paciente refirió el inicio de su vida sexual hace 5 meses con una sola pareja de 12 años de edad, en repetidas ocasiones. Refirió un dolor punzante en el CSI al realizar ejercicio o esfuerzo.

>PRINCIPIO Y EVOLUCION DEL PADECIMEINTO ACTUAL.

Comienza el día de 15 de abril con fiebre, diarrea con moco no sangre y malestar general de dos días de evolución, durante sus vacaciones en puerto Melaque, para lo cual su padre le dio pepto bismol el cual tomo 2 cucharadas para lo cual sus síntomas persistieron. Se regresaron el domingo 16 de abril a El Fuerte; lugar de residencia; ese mismo día a la 1 de la mañana lo llevaron a la cruz roja por empeorar su malestar de diarrea, cansancio, elevación de la fiebre y deshidratación para lo cual le administraron suero y medicamentos los cuales se desconocen por el papá del paciente, a las 5 de la mañana es dado de alta con acetaminofen sin ninguna mejoría al padecimiento. El cual se va a su casa, al no observar mejoría alguna el martes 18 de abril es llevado al centro de salud de Jamay por presentar dolor de estomago, fiebre de 40° grados y diarrea, tos con expectoración amarilla, deshidratado, vértigo, visión borrosa para lo cual permaneció de 3 o 4 horas internado, lo dieron de alta con tratamiento con amoxicilina, ranitidina, albuterol, ambroxol, fumarato ferroso, para lo cual estuvo en su casa cinco días complicándose más y se lo llevaron a Ocotlán con un médico particular ya que no veían mejoría y el doctor le recetó Nimesulida entre otros medicamentos que no recuerda el papá y les recomendó que se dirigiera al Hospital Regional de la Barca. Al cual asistieron el día 3 de mayo en el cual le realizaron una bh, un eco de hígado y un coproparasitoscópico una radiografía toracoabdominal. En este centro hospitalario emitieron un diagnóstico probable de absceso hepático amebiano, refiriendo hepatomegalia de 5 cm. debajo del reborde costal, además dolor en hipocondrio derecho. En el cual permaneció internado hasta el día 5 de mayo cuando es trasladado en ambulancia por no presentar mejoría al servicio de Urgencias Pediátricas del hospital civil de Guadalajara, permaneciendo aquí de las 4 de la tarde hasta las 12 hrs. Aquí se le pasa carga IV de metamizol, con el que cede la fiebre. Posteriormente lo derivan a piso 3 para continuar con su manejo. Durante los primeros tres días el paciente presentó palidez generalizada, Se le realiza otro ECO de hígado, laboratoriales. En este periodo el paciente tiene evacuaciones de color negro; presentando picos febriles de hasta 40 °. El paciente ha persistidos con la fiebre a pesar de su doble esquema de antibióticos. Se tomaron reacciones febriles, Elisa para VIH y pruebas de función hepática y ECO Dopler. Asi como un aspirado duodenal para buscar strongyloides y giardia como posible causa de la trombosis portal. Se solicita rosa de bengala para descartar brucelosis. El día 11 de mayo continúan heces amarillas pastosas sin moco. Y una disminución de la Hb a 7 por lo que se trasfunde. Continuando con mejoría hasta la fecha actual.

EXPLORACION FISICA (relizada 15 dias despues de estar bajo tratamiento medico).

Peso: 38 kg.

Talla: 1.27 m.

P/A: 120/60

Fr: 16x’

FC: 103x’

Temperatura: 36.5°

Paciente con edad aparente a la cronológica, de habitus ectomórfico. Con regular coloración de tegumentos, en posición libremente escogida. Cooperador al interrogatorio y con buen estado de ánimo, orientado en persona, espacio y tiempo.

Cráneo normocefalo, sin endostosis ni exostosis.

Ojos: escleras levemente ictericas, cejas normales, simétricas y bien implantadas, párpados, ojos simétricos, reflejos fotomotor, y consensual presentes y normales.

Nariz.- Normal con fosas nasales permeables

Cuello: simétrico sin adenomegalias. Área cardiaca rítmica sin soplos audibles.

Tórax simétrico, Campos pulmonares limpios, sin sibilancias.

Abdomen globoso, blando, ruidos peristálticos presentes con hígado palpable, doloroso a la palpación superficial y profunda en hipocondrio derecho. Dolor en marco tipo cólico. MC burney positivo.

Extremidades inferiores normotróficas, con buen tono muscular y movimientos normales.

LABORATORIALES:

Coproparasistoscopico: Quiste de entamoeba histolica y nana negativo, negativo para trofozoito. Eco hepático: Hígado con ecogenicidad normal.

Ego: normal

Na: 130

Cl: 100

Ca: 7.8

Glucosa: 104

Creatinina: 1.1

Alt: 52

Ast: 34

GGT: 172

Leucos: 6830

Neutros: 5220

Linfocitos: 136º

Hb: 10 Plt: 233

Eco abdominal: Sistema porta con cortocircuito esplenorenal, aumento del calibre portal y aumento del flujo, asociado a trombosis parcial de la porta, hepatomegalia, no se observan lesiones focales. Obstrucción de la luz de la vena porta, visualizan una comunicación de la vena esplénica con la renal izquierda. Se realiza un azul de metileno 5pmn, ameba en fresco negativa, king youn negativo

Reacciones febriles: Tifico H 1.8

Tífico O Positivo1:80

Proteus Positivo 1:80

Serologia VIH: Negativo

Serologia Hep B y C: Negativas



















Examenes indespensables.

• coprocultivo.
• urocultivo.
• hemocultivo
• placa de torax.
• cultivo de medula osea.
• test de sangre oculta en heces.
  
  

Diagnosticos probables:

Fiebre Query

Hepatoesplenomegalia

Fiebre tifoidea.

Tifus.

hepatomegalia.

esplenomegalia.

La diarrea no inflamatoria se suele caracterizar por deposiciones líquidas de abundante volumen (más de 1 litro/día), pero sin sangre ni pus. Aunque el paciente suele
aquejar retortijones, el dolor abdominal intenso y mantenido es poco usual y no suele haber fiebre. Esta diarrea suele estar producida por bacterias tales como: E. coli enterotoxígena, Vibrio cholerae, estafilococo y Clostridium, virus tales como Rotavirus o Norwalk, o protozoos como Criptosporidium o Giardia.


La diarrea inflamatoria se caracteriza por deposiciones muy frecuentes de escaso volumen, con presencia de moco y/o sangre, y puede acompañarse de tenesmo, fiebre o
dolor abdominal grave. Cuando esta diarrea es de origen infeccioso se acompaña de presencia de abundantes leucocitos en las heces, y suele estar producida por gérmenes tales como Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli enterohemorrágica, Clostridium diffícile, Entamoeba histolytica o Yersinia. La diarrea inflamatoria puede tener también un origen no infeccioso y, en este caso, las causas más comunes son enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isquémica, colitis por radiación o diverticulitis.

Causas comunes de palidez:

• Tez clara normal
• Falta de exposición al sol (es más sano estar pálido que bronceado)
• Anemia (pérdida de sangre, mala nutrición o enfermedad subyacente)
• Shock
• Congelación
• Enfermedades crónicas como las infecciones y el cáncer
  

Caso Clínico del Antiguo Hospital Civil "Fray Antonio Alcalde"

Paciente femenina de 19 años, embarazada, con tumoración ovarica y pérdida de peso de 20 kg

Conchas Preciado Perla del Rosario, Hernández Buenrostro María de la Rosa, Salazar González Juan José.

Presentación del caso

Paciente femenina de 19 años que mediante interrogatorio mixto a paciente, padre y esposo, refieren que la paciente inicia su padecimiento hace dos meses, con dolor cólico en fosa iliaca izquierda con frecuencia de 3 veces al día, el cual aumentaba de intensidad gradualmente, no impedía la deambulación y no presentaba irradiación; acompañado de palidez y nauseas, negó vómitos, para lo cual decide tomar buscapina compuesta, sin notar mejoría alguna, así continuó los siguientes tres días, en los cuales el dolor aumentaba en intensidad y frecuencia, por lo que acude con facultativo en su localidad, el cual le recetó buscapina, sin notar mejorías, así continuó por los siguientes 5 días en los que el dolor se hacia mas fuerte y notó aumento de tamaño del abdomen, acude con el mismo médico, quien le manda hacer un ECO con el que le diagnostica un quiste ovárico y un embarazo de aproximadamente 4 SDG, por lo cual el médico le recomienda atenderse en Guadalajara, 1 semana después aumentó el tamaño del abdomen y se le sumó, astenia, adinamia y edema en extremidades inferiores, en esta ocasión el dolor dificultaba la deambulación y la paciente tomaba una posición encorvada, también empiezan a notar una perdida de peso (que no es cuantificada). Acude al Hospital Civil Juan I. Menchaca (desconoce fecha exacta), donde es internada por presentar anemia y desnutrición, durante su estancia en el hospital la transfundieron, posteriormente desaperecieron la astenia y adinamia y notó que perdió demasiado peso ( aproximadamente 20kg) es dada de alta a las 2 semanas (le dijeron que era mejor que estuviera en su casa por que los médicos estarían de vacaciones por semana santa) y le dan cita dentro de 10 días, pero acude antes a urgencias de dicho hospital por presentar notable crecimiento del abdomen, así como dolor cólico intensificado en la localización antes mencionada, para lo cual le recetan ketorolaco y es enviada a su casa.
Acude a la cita y le piden una TAC, por medio de la cual se le diagnostica un cistoadenocarcinoma de ovario de 29.6cm, AP-12.9cm, T28.6 cm; con predominio quistito que abarca la totalidad abdominal, por lo programan a cirugía para el 28 de Abril. Acude un día antes (27 de Abril) para valoración y es internada, los síntomas se agudizan y los médicos la mandan al Antiguo Hospital Civil, por lo que el 28 de Abril ingresa por su propio pie presentando un embarazo de 14SDG, tumoración ovárica, abdomen distendido, dolor en Hipogastrio, perdida de 20Kg, palidez, debilidad general.

Durante su estancia la paciente refirió disminución de fuerza muscular, incapacidad para caminar, ictericia y comenzó hace 10 días a vomitar liquido de contenido verdoso y olor fétido con frecuencia de 3-5 veces por día. Así como aumento en la intensidad de los cólicos, los cuales califica con un 10 en escala del 1 al 10 en su percepción visual de dolor.

Referente a sus Antecedentes

Antecedentes Heredo Familiares
Abuelos paternos y maternos finados, desconoce causas.
Madre presenta quistes en los ovarios, e hipotensión ocasional.
Padre aparentemente sano.
Niega enfermedades crónico-degenerativas en familia, cáncer u otras.

Antecedentes Personales No Patológicos
Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías negados, no practica ningún deporte, se baña todos los días, cepilla sus dientes una vez al día; Habita con sus suegros en casa propia, en casa de ladrillo, enjarrada, piso de cemento dos habitaciones y ventilación adecuada, su vivienda cuenta con los servicios de agua y luz, tiene fosa séptica, su alimentación no es adecuada en cantidad y calidad ya que no ingiere todos lo grupos nutricionales como carnes y lácteos, realizando solo dos comidas al día, ingiere alrededor de 500 ml de agua al día, inmunizaciones completas.
Trabaja alrededor de 7 horas diarias en el campo, pizcando frambuesas 3 veces por semana.

Antecedentes Personales Patológicos
Presento enfermedades propias de la infancia, fue hospitalizada durante sus partos anteriores (2) y en reciente ocasión por presentar anemia (1) , ha recibido 1 trasfusión durante su estancia en el NHC (no recuerda fecha), niega fracturas y cirugías previas. Refiere hipotensión ocasional.

Antecedentes Gineco-Obstétricos
Menarca a los 14 años de edad, ciclos regulares de 30 x 8, con 3 apósitos al día, FUM 10/01/06, niega dismenorrea, polimenorrea, IVSA 16 años de edad, 1 pareja sexual, G3 P2 C0 A0, amamanto por 6 meses a cada hijo, ultima citología vaginal: hace un año con resultados sin alteraciones, utiliza anticonceptivos orales como método de planificación familiar.

E X P L O R A C I O N F I S I C A

Signos Vitales

Exploración general del paciente (12 de Mayo)

Edad aparente mayor a la edad real, se encuentra en mal estado en general, desesperación, posición en decúbito dorsal forzado por presencia de ascitis, caquéctica, integra y mal conformada a expensas de la ascitis. Poco cooperadora, no orientada en tiempo, orientada en lugar y persona, facies de dolor, no tiene movimientos involuntarios. Marcha no evaluada, mal estado de higiene.

Cráneo
Normocéfalo, simétrico, con hipotrofia de músculos, cuero cabelludo seco y con buena fuerza de implantación, cabello seco, quebradizo, en cantidad y distribución normal. Sin presencia de puntos dolorosos, endostosis, exostosis o crepitaciones, pulso temporal no palpable.

Cara
Facies de dolor, simétrica. Puede elevar las cejas, movilizar los orbiculares de los labios, tiene sensibilidad respetada.

Ojos
Cejas y pestañas con buena implantación, en cantidad y distribución normal, el parpado superior cubre el borde superior del iris, globo ocular simétrico, conjuntivas y escleróticas ictéricas. Pupilas isocóricas, de bordes regulares, con reflejos fotomotor y motomotor presentes, realiza movimientos oculares hacia los 4 puntos cardinales, la retina es color amarillo oscuro, no presenta exudados, papila amarilla pequeña de bordes regulares, bien definida, cruce de vasos sin características, relación arteria : vena 2:1, no se aprecia pulso venoso.

Nariz
Con narinas permeables, mucosas pálidas y huellas de sangrado.

Oído
A la inspección, conductos auditivos permeables, la mucosa de coloración igual al resto de la piel, tímpano color aperlado, se observa el triangulo luminoso. No presenta dolor al movimiento de pabellón auricular.

Boca
A la inspección, labios con resequedad, con huellas de sangrado y vómito de color verdoso, mucosa pálida con ligero tinte ictérico, deshidratada, encías pálidas, mala higiene bucal, ausencia de piezas dentales, lengua con pequeñas manchas cafés en el dorso a nivel central.

Cuello
Forma, tamaño y volumen proporcionado al resto del cuerpo, movimientos coordinados y lentos, simétricos, no hay presencia de ingurgitación yugular. Ganglios y tiroides no palpable, no presenta puntos dolorosos en cuello, ni rigidez, dificultad para realizar movimientos. Pulso carotídeo palpable. Traquea con movilidad, simétrica sin presentar desviaciones.

Tórax
simétrico, con deshidratación, músculos correspondientes a tórax hipotróficos.
No hay presencia de masas, no se palpan ganglios.
A la percusión, hay sonoridad en área pulmonar, cambiando a matidez a matidez en el 6° EIC a la altura de la línea media clavicular derecha hasta el reborde costal
A la auscultación se escuchan los ruidos vesiculares en campos pulmonares anteriores y apical, hipoventilación en bases pulmonares, tórax posterior y la transmisión del frémito no evaluado por falta de cooperación.

Cardiológico. A la auscultación, RsCsRs, el choque de máximo impulso se percibe en 5° EIC sobre la línea media clavicular, la intensidad de latidos con mayor intensidad en focos aórtico y pulmonar. No se escuchan ruidos agregados

Abdomen
A la inspección, se aprecia circulación venosa colateral, abdomen globoso a expensas de liquido libre, tumoración y embarazo en cavidad abdominal, y “estrías” color rojo de 7 x 2 cm. aproximadamente En un numero de 7 distribuidas en todo el abdomen, la piel es brillante y con tinte ictérico. A auscultación, ruidos intestinales no presentes.

A la palpación superficial, refiere dolor en difuso en todo el abdomen.
A la palpación profunda, no evaluada por dolor intenso y por ascitis a tensión.
A la percusión, matidez en todo el abdomen, presenta signo de la oleada positivo.

Extremidades
A la inspección y palpación, en extremidades superiores piel con ligero tinte ictérico, no presentan masas o nódulos, temperatura en manos igual al resto del cuerpo, pulso radial y braquial presentes con intensidad y ritmo, músculos hipotróficos, sin tono, y debilidad, fuerza muscular 2/5.

En extremidades inferiores presenta ligero edema sin Godette, celulitis diseminada caracterizada por ligera hiperpigmentacion rosada-amarilla, con bordes irregulares, de diferente tamaño de 1 a 5 cm. con cambios de características de piel a piel escamosa, que cambian de coloración a la presión. Fuerza muscular 1/5.
Sensibilidad respetada. Reflejos osteotendinosos disminuidos.

Genitourinario.
No valorado por falta de cooperación de la paciente e inconformidad de familiares.
Exploración ginecológica: con cérvix anterior cerrado, dehisente a la movilización se palpa gran masa tumoral del lado izquierdo. (realizada a su ingreso al AHC, dia 28 de abril de 2006).

Diagnóstico Diferencial.

*Coriocarcinoma.

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/celulas-germinales-ovario/HealthProfessional

http://www.meb.uni-bonn.de/cancernet/spanish/101163.html

Embarazo ectópico.

Embarazo Multiple.

Cistoadenocarcinoma.

Torsión de Quiste Ovarico.

Torsión de Quiste Ovárico

QUISTE OVÁRICO

Definición
Un quiste ovárico es un saco lleno de material líquido o semi-líquido que se desarrolla en la superficie del ovario.
La mayoría son pequeños y benignos. Los más grandes pueden causar dolor y otros problemas.
Una mujer puede desarrollar uno o varios quistes ováricos.

Causas
En algunos casos, los folículos que se maduran cada ciclo menstrual se convierten en quistes. Principalmente, existen dos tipos:
- El quiste folicular o funcional, se forma cuando el folículo en desarrollo no se rompe o no experimenta regresión.

- Los quistes del cuerpo amarillo ocurren a causa de hemorragia del mismo, son quistes ocupados por sangre.

Edad de la paciente y tipo de tumor:
En las primeras décadas de la vida: los teratomas, cistoadenomas serosos, quistes lúteos y cistoadenomas mucinosos.
Los quistes funcionales y endometriomas son raros en la menopausia.
Los tumores de la teca se presentan en cualquier edad.

Síntomas
Los dos síntomas más comunes son el dolor pélvico y el sangrado menstrual irregular.
El dolor es ocasionado por:
Presión directa de los quistes a los ovarios y estructuras circundantes.
El sangrado de un quiste dentro y alrededor del ovario, provoca dolor agudo e intenso.
El dolor puede ser: recurrente y regular, apreciado justo antes o después de la menstruación o durante una relación sexual.
Entre otros síntomas están:
Molestia urinaria asociada con presión o irritación de la vejiga
Náuseas
Diarrea
Precaución si:
No desaparece después de varios ciclos menstruales
Se vuelve más grande y doloroso
No tiene la apariencia de un simple quiste funcional
La torsión, infarto o ruptura de un quiste o tumor ovárico provocará un abdomen agudo.

Epidemiología:
Se calcula que la torsión ovárica es la responsable del 3% de las emergencias quirúrgicas ginecológicas.
La torsión del ovario y de la trompa ocurre con más frecuencia en mujeres en edad reproductiva (70%).
En el embarazo hay mayor predisposición, por un útero que crece rápidamente o por una descompresión brusca después del parto.

Asociación de un quiste en 50 a 60% de las pacientes con torsión, cuyo tamaño oscila entre los 8 y los 12 cm.

El ovario derecho sufre torsión con mayor frecuencia.

Esta complicación sólo se produce cuando el quiste está libre de adherencias.
El cuadro de torsión puede ser aguda o sub-aguda y es muy doloroso.
La exploración es muy dolorosa, lo que dificulta su realización.

Síntomas:
Las pacientes presentan dolor abdominal bajo unilateral, agudo y severo, que puede estar relacionado con cambios bruscos de posición.
A veces se presentan náuseas y vómitos.
La obstrucción venosa y linfática produce edema y una masa dolorosa a la palpación.
Diagnóstico:
Cuadro clínico, examen ginecológico, complementarios:

- Anexo aumentado de tamaño y muy doloroso, apoyado por un tumor anexial y líquido libre a la ultrasonografía ginecológica.
- Puede haber leucocitosis de cuantía variable.
- Doppler del pedículo ovárico, que permite hacer el diagnóstico por el patrón que demuestran los vasos torcidos.
- Al examen abdominal, se encuentra distendido en forma difusa, sensible a la palpación y con dolor en la zona abdominal en la que está la complicación.

Hay signo de Blumberg y los RsPs están conservados.
El examen ginecológico comienza con una especuloscopia. La exploración de la vagina y el cuello uterino es habitualmente normal.
Exploración del útero y de los anexos con el tacto bimanual para identificar la zona donde se produce el dolor y la presencia de una masa anexial.

La palpación del fondo de saco de Douglas y de los ligamentos y articulaciones pelvianas para el diagnóstico diferencial de cuadros dolorosos no ginecolcógicos.
El tacto bimanual vaginal en posición de Trendelemburg facilita la exploración de la pelvis, especialmente en mujeres obesas.
La ultrasonografía ginecológica transvaginal es el examen complementario de mayor utilidad.
Debe realizarse una exploración ecográfica del resto de la cavidad abdominal para visualizar las vías urinarias y las vísceras del aparato digestivo

La laparascopia es el procedimiento que determina el diagnóstico definitivo.
Primero se explora el sitio de punción, la parte alta del abdomen, la región subdiafragmática, el hígado, el bazo, el estómago, el intestino, su mesenterio y la zona apendicular.

Los diagnósticos diferenciales son:
Cuadros digestivos como apendicitis, hernia inguinal o crural complicada, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal o torsión de un apéndice epiploico.
Cólico nefrítico: Aunque habitualmente no produce un abdomen agudo, puede dar un cuadro de dolor abdominal muy intenso.
Causas osteoarticulares: Sacroileitis aguda.
Causas médicas: Porfiria aguda intermitente.

Dx diferencial del abdomen agudo ginecológico:
Embarazo ectópico
Hemorragia o rotura de un folículo o cuerpo lúteo.
Proceso inflamatorio pélvico.
Hemorragia intraquística.
Rotura de un quiste ovárico.
Torsión de otras estructuras pélvicas ginecológicas (miomas pediculados, quistes paratubarios).
Síndrome de hiperestimulación ovárica.

Tratamiento:
Hay dos métodos para destorcer el quiste del ovario; laparoscopía y cirugía abierta.
El método usado depende del tipo y la condición del quiste que se va a extirpar. La cirugía abierta se practica para los quistes más grandes.
Si la paciente desea conservar la fertilidad, el tx deberá de ser conservador.

Discusión durante la clase.

Exámenes Indispensables.

ECO (en Jocotepec)
Abdominocentesis.


Causas de Caquexia.

Tuberculosis.
VIH
Cáncer.

Causas de Ascitis.

Cirrosis.
Cáncer.
Tuberculosis.
VIH.

Causas de Edema de Extremidades Inferiores.

Ascitis.
Hipoalbuminemia.


Relación entre Cáncer Ovárico y Agroquímicos utilizados en el cultivo de frambuesa.
http://www.wikilearning.com/agricultura_y_salud_pesticidas_plaguicidas_fitosanitarios_agroquimicos-wkccp-2561-1.htm


http://www.ine.gob.mx/ueajei/publicaciones/libros/314/indicadores.html




¿El Cáncer de Ovario tiene algún tratamiento?
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/celulas-germinales-ovario/HealthProfessional

Caso clínico 11/05/2006. Astenia, adinamia, pérdida de peso y crecimiento de masa en región supraclavicular izquierda en paciente femenino de 16 años

Referencia:

Paciente de 16 años de edad del sexo femenino, originaria y residente de de Acatlán de Juárez, Jalisco, que acude a consulta por presentar astenia, adinamia, pérdida acelerada de peso (25kg en 1 año aproximadamente), y masa en región supraclavicular del lado izquierdo.

Ficha clínica
Nombre: G.R.E.J.
Edad: 16 años
Sexo: femenino
Edo. Civil: soltera
Lugar de residencia: Acatlán de Juárez
Lugar de nacimiento: Acatlán deJuárez
No. de registro: 06000168
Escolaridad: secundaria
Ocupación: estudiante
Religión: católica
Fecha de ingreso: 27/04/06
Fecha de elaboración: 08/05/06

Autores:
Jiménez Gómez José Alfredo
Juárez López Jesús Salvador
Zavalza Camberos Paloma Arleth

Motivo de consulta
- Astenia
- Adinamia
- Pérdida de peso
- Masa en región supraclavicular del lado izquierdo

Principio y evolución del padecimiento actual

La paciente se refiere previamente asintomática antes de iniciar su padecimiento actual, el cual comenzó aproximadamente hace un año cuando comienza con anorexia y amenorrea, a lo cual no le tomó mucha importancia, sin embargo éstos no cedieron y comenzó a notar pérdida de peso, pero de igual manera ella no lo consideró relevante.
Las causas de Amenorrea son el embarazo, enfermedades crónicas (Tb y Ca hematólogico), o pérdida de peso importante. Entre las patologías que cursan con pérdida de peso en México están en Tb,VIH, Ca, DM.
Posteriormente la paciente en el mes de octubre del año 2005 nota la presencia de una bolita en la región supraclavicular del lado izquierdo, movible, no dolorosa, de consistencia “gelatinosa” y de aproximadamente 2.5 cm de diámetro, sin embargo no decide acudir con un médico porque ella pensaba que se trataba de contractura muscular debido al estrés.
Una tumoración en la región supraclavicular se explica por la presencia de una adenopatía debida a distintos procesos tales como infeciones, neoplasias, principalmente.
Tiempo después se agregan , a los síntomas antes mencionados, astenia y adinamia, y la anorexia se vuelve más motoria, la paciente comenta: - “llegaba de la escuela y no tenía ganas de hacer nada, me sentía muy cansada, no me daba hambre, solamente me la pasaba durmiendo”-;
En lo que respecta a Astenia y Adinamia las principal patología que causa estos síntomas es la Anemia. Tomando en cuenta la tumoración antes descrita, astenia, adinamia, anorexia, pérdida de peso y amenorrea nos orienta a pensar en un proceso neoplasico compatible con linfoma.
Un día su mamá decide pesarla para cuantificar la pérdida de peso, ya que ésta era muy notoria, donde percibe que había perdido cerca de 25 Kg (pesaba 72Kg) en un periodo aproximado de 8 meses a un año, lo anteriormente descrito fueron los motivos para que dicha paciente en diciembre del 2005 decidiera acudir con un médico particular del municipio de Tepatitlán, éste le comentó que probablemente presentaba anemia y le recetó vitaminas (solamente recuerda que dichas pastillas tenía como uno de sus componentes hierro, los demás los desconoce), además ella refiere haberle comentado al médico de la “bolita” que presentaba en la región supraclavicular izquierda, misma que había continuado creciendo, por lo que el médico le comentó que acudiera al hospital de Tepatitlán para que la valoraran pero la paciente decidio terminar con el tratamiento que le prescribio el medico con el cual no notó mejoría y siguió presentando los mismos síntomas.
El manejo que se le debió dadar tuvo que haber sido pensando en que se tratara de un linfoma debiendole practicar una biopsia gaglionar para determinar si la patología que presenta la paciente es efectivamente un linfoma (Hogkiano o no Hogkiano), un proceso inflamatorio, mononucleosis infecciosa o las neoplasias malignas no linfomatosas. Además de una Biometría Hemática para determinar el grado de anemia y el manejo a seguir.
Hace un mes la astenia, adinamia, anorexia y pérdida de peso se acentúan aún más, además de agregarse distensión abdominal (“parecía embarazada”), escalofríos, fiebre de más de 38ºC de presentación predominante por las madrugadas, diaforesis profusa, edema de extremidades inferiores y crecimiento de la tumoración antes descrita.
Hace 21 días acude al Hospital Regional de Tepatitlán donde permaneció hospitalizada por 6 días debido a los síntomas antes mencionados, además de disnea de pequeños esfuerzos y cianosis periungueal, en donde se le administran suero, antipirético, se le trasfunden 2 unidades de sangre debido a que presentaba una hemoglobina de 4.3 g/dl y hematocrito de 10% y se realizan: radiografía en la cual se observa ensanchamiento del mediastino anterior, y en laTAC múltiples adenopatías retroperitoneales y presencia de tumoración pararrenal derecha, derrame pleural bilateral y pericárdico, así como hepatoesplenomegalia, por lo cual se decide enviarla al Hospital Civil Fray Antonio Alcalde para mejor diagnóstico y tratamiento. En dicho hospital la paciente al llegar continuaba con disnea por lo que se le administró oxígeno en puntilla y debido a que aún continuaba con hemoglobina y el hematocrito bajo le fueron transfundidos 3 PG.
El manejo que se le dio en el hospital regional de Tepatitlán tuvo que haber iniciado con una biopsia del ganglio en cuestión y de MO (para cancer hematologico). La TAC estuvo bien ya mostró un panorama de la extensión de la enfermedad y estructuras afectadas.


Antecedentes personales patológicos
Cirugías, traumatismos y hospitalizaciones previas negadas. Niega la ingestión de medicamentos, alergias y enfermedades previas. Transfusión hace 21 días en el Hospital General de Tepatitlán (2 PG) y hace 3 días en el Hospital Civil Fray Antonio Alcalde (3 PG); La madre de la paciente refiere que de pequeña la paciente raramente se enfermaba, y cuando lo hacía era generalmente de gripe, la paciente desconoce su esquema de vacunación.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:
FPM: 12años FUM: aproximadamente 1 año
Ritmo: Irregular G: 0 Paras: 0 C: 0
IVSA: negado.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Su vivienda cuenta con todos los servicios básicos (agua, luz y drenaje), techo de bóveda, muros enjarrados, vive con sus padres (madre de 48 años y padre de 50 años) y hermana (18 años). Su dieta es deficiente en cantidad y calidad. Trabajó durante 15 días en máquinas de coser en el mes de noviembre, pero renunció debido a los malestares que presentaba, es estudiante y actualmente está cursando la secundaria. No realiza algún tipo ejercicio. Niega el consumo de tabaco, drogas ilícitas y alcohol.


ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Desconoce familiares con HTA, cáncer, cardiopatía, Alzheimer, EVC y diabetes.

SIGNOS VITALES
Temperatura: 36.5 ºC
Pulso: 120/ min
FC: 120/min
FR: 36/min
Peso: 55 kg
Estatura: 1.59 m



EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL
Paciente de sexo femenino cuya edad aparente concuerda con la real, fascies incaracterística, íntegra físicamente, despierta, conciente, orientada en tiempo, espacio y persona, habitus mesomórfico, marcha normal, regular estado de hidratación, palidez de piel y tegumentos.

EXPLORACIÓN POR REGIONES:

CABEZA: normocéfalo, cuero cabelludo, pelo, cejas, pestañas y párpados normales, conjuntivas palpebrales pálidas. Pupilas isocóricas y normorrefléxicas; fondo de ojo sin datos patológicos, campimetría, agudeza visual y movilidad ocular sin alteraciones. Oídos, nariz y cavidad oral normales.

CUELLO: cilíndrico, móvil, no doloroso, sin ingurgitación yugular, ganglios palpables en ambas cadenas cervicales: del lado izquierdo presenta ganglio que sobresale de aproximadamente 5.5cm x 8cm , movible, no doloroso a la palpación, de consistencia blanda y lobulado (2) con presencia de circulación colateral, en un área de 4cm alrededor del ganglio; del lado derecho se palpa crecimiento de otro ganglio que no sobresale, solo se palpa, con las mismas características pero de 1-2 cm de diámetro sin ser lobulado ni presentar circulación colateral. No se palpa tiroides ni otras masas.

TÓRAX: normolíneo, ausencia de puntos dolorosos, campos pulmonares hipoventilados de manera generalizada principalmente en base derecha. Ruidos respiratorios normales sin presencia de estertores, sibilancias o roncus, murmullo vesicular presente. Área cardiaca rítmica y taquicárdica, choque de punta presente. Presenta soplo en foco pulmonar al inicio de la diástole. Mama sin datos patológicos.

ABDOMEN: globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, ruidos peristálticos presentes, sin dolor a la palpación superficial ni profunda, localizándose hepatomegalia de aproximadamente 3 cm por debajo del reborde costal, bazo palpable.

GENITALES: no valorados.

COLUMNA Y EXTREMIDADES: buen rango de movimiento en todas las articulaciones, sin evidencia de alteraciones en éstas. Extremidades simétricas con llenado capilar adecuado 2’. Fuerza muscular 4/5, reflejos osteotendinosos normales.

NEUROLÓGICO: sin alteraciones. .

Discusión en Clase:

Causas de Amenorrea
1.Embarazo
2.Enfermedades Crónicas (1. TB y 2. Ca hematológico)
Fiebre de origen Prolongado
Perdida importante de peso.

Causas de Perdida de Peso
1.Tb
2.VIH
3.Ca
4.DM


Causas de Tumoración en región supraclavicular
1.Adenopatía

Causa de Astenia y Adinamia
1.Anemia

Enfermedad crónica con remisiones espontánea que permite que la paciente intente trabajar
1.Tb
2.Ca

Causa de Hepatomegalia
1.Congestión
2.Algo dentro del hígado

Causa de Esplenomegalia
1. Congestión
2. Hematológicos
3. Infecciosas
4. Neoplásicos
5. Autoinmunes

Causa de Ganglios Gelatinosos
1.Tb
2.Ca Metastásico

Estudios indispensables
1. Citología Hemática y frotis periférico
2. Aspirado de Medula Ósea
3. biopsia

Diagnostico Probable
· Ca de Baja Malignidad (Linfoma)

Links:

Approach to Hodgkin's lymphoma in the new millennium

Advances in the treatment of Hodgkin's lymphoma.

Evidence that Amphotericin B Mediates Reactivation of Latent Epstein-Barr Virus in Hodgkin's Lymphoma Allowing Cytotoxicity by Acyclovir

Renal lymphoma. Atypical presentation of a renal tumor.

Linfoma de Hodgkin

Linfoma no Hodgkin

Tratamiento de LH
Las pautas de quimioterapia o radioterapia son curativas para la mayoría de los pacientes. La enfermedad ganglionar puede erradicarse en más del 95% de los casos administrando 4.000-4.400 cGy en el campo tratado durante 4-4,5 sem. Además, la irradiación de las regiones adyacentes hasta 3.600 cGy (campo extendido) es una práctica estándar, ya que la enfermedad se disemina por contigüidad linfática. Los pacientes con subclasificación E también pueden responder a la radioterapia, aunque suele recomendarse la combinación de quimioterapia y radioterapia. El tratamiento se basa principalmente en la clasificación en estadios anatomopatológicos, si bien puede considerarse la posibilidad de radioterapia primaria sin esta clasificación previa en determinados pacientes.
La enfermedad en estadios I y IIA puede tratarse únicamente con radioterapia de campo extendido que incluya todos los ganglios linfáticos, comprendiendo las áreas supradiafragmáticas y, en la mayoría de los casos, los ganglios linfáticos periaórticos hasta la bifurcación aórtica y el bazo o el pedículo esplénico. Este tratamiento cura aproximadamente al 80% de los pacientes. La curación supone estar libre de enfermedad 5 años después del tratamiento, tras los cuales son muy raras las recidivas. En los pacientes con enfermedad mediastínica voluminosa, la administración aislada de radioterapia presenta una tasa elevada de recidiva; por esta razón, se utiliza quimioterapia seguida de radioterapia, obteniéndose una supervivencia libre de enfermedad prolongada en el 75% de los pacientes. En individuos seleccionados con enfermedad en estadio IA e histología de esclerosis nodular o predominio linfocítico, puede bastar una irradiación aislada en campo mantle.
Para la enfermedad en estadio IIIA1, la irradiación ganglionar total (mantle e Y invertida) obtiene una supervivencia global del 85-90%, con una supervivencia libre de enfermedad del 65-75% a los 5 años. En casos seleccionados (p. ej., sólo enfermedad esplénica mínima), dosis menores de radioterapia (omisión del campo pélvico) son igualmente eficaces. No obstante, en la mayoría de los pacientes que se presentan en estadios clínicos IIB y IIIA1 están indicadas la quimioterapia y la radioterapia. Para la enfermedad en estadio IIIA2 suele emplearse la poliquimioterapia con o sin radioterapia en las localizaciones ganglionares voluminosas, con lo que se han logrado tasas de curación del 75-80%.
Como la radioterapia aislada no cura la enfermedad en estadio IIIB, se requiere la administración de poliquimioterapia, sola o en combinación con radioterapia. Las tasas de supervivencia oscilan entre el 70 y el 80%.
Para la enfermedad en estadio IVA y B, la poliquimioterapia, especialmente MOPP (mecloretamina, vincristina, procarbazina y prednisona) o ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina), produce una remisión completa en el 70-80% de los pacientes, permaneciendo más de la mitad libres de enfermedad a los 10-15 años. La pauta ABVD se ha convertido en la pauta estándar para la mayoría de los casos, en función de los resultados obtenidos en recientes estudios aleatorizados. Las pautas alternantes o híbridas con MOPP y ABVD no se han mostrado superiores a la ABVD en estudios prospectivos. Otros fármacos eficaces son las nitrosureas, la ifosfamida, el cisplatino, el carboplatino y el etopósido. Los pacientes que no alcanzan la remisión completa o que recidivan al cabo de 6-12 meses tienen mal pronóstico. El trasplante autólogo de médula ósea o de productos de células periféricas se ha llevado a cabo en pacientes seleccionados; las pautas convencionales de rescate no suelen ser curativas. El trasplante autólogo puede curar hasta al 50% de los pacientes que son candidatos, desde el punto de vista fisiológico, para la terapia de intensificación y que responden a la quimioterapia de inducción de rescate. El trasplante alogénico no se ha mostrado superior y no se recomienda. También se está investigando el trasplante autólogo en determinados pacientes con riesgo elevado en el momento del diagnóstico inicial.