Reestructurando el formato de una Historia Clìnica

Ficha Clínica
Nombre
Edad
Fecha de Nacimiento
Sexo
Estado Civil
Lugar de Origen
Lugar de residencia
Ocupación
Religión
Escolaridad

Antecedentes Médicos
Cirugía
Hospitalizaciones: Fecha (s), motivo (s), dia (s), complicaciones (infecciones nosocomiales), antibióticos, tipo de hospital.
Enfermedades
Inmunizaciones
Medicamentos
Alergias
Transfusiones
Trastornos Emocionales/Psiquiatricos

Historia Personal
Cultura
Estado Civil
Ocupacion
Recursos Economicos
Ambiente

Habitos de Salud
Tabaquismo
Alcoholismo:CAGE: C= cut down A= annoyed G= Guilty E= Eye opener, CAGE+ :Interrogar Sx. Privacion alcoholica
Drogas
Estilo de vida
Dieta y ejercicio
Exposicion a toxinas
Enervantes

Mantenimiento de salud
Ultima revision medica
Examenes Diagnosticos: Fecha, resultado, seguimiento
Auto examenes: Mama, genital, testicular
Ultimo papanicolaou
Mamografia

Historia Familiar
(Padres, Hermanos, Hijos)
Cancer
Diabetes Mellitus
Hipertension
Cardiopatias
Evento Vascular Cerebral

Revision de Sistemas

General:
Fiebre
Escalofrios
Malestar General
Fatiga/ astenia, adinamia
Sudoraciones Nocturnas
Peso deseado

Alimentacion
Apetito
Restricciones
Vitaminas
Suplementos

Piel y tegumentos
Erupciones
Rash
Comezon
Cambios en la pigmentacion

Cabeza y Cuello
Dolor de Cabeza
Maros
Heridas
Perdida de conciencia

Ojos
Vision Borrosa
Vision Doble
Cambios Visuales
Anteojos
Traumas
Òtras patologias

Oido
Perdida o disminucion de la audicion
Dolor
Secreciones
Vertigo
Acufenos

Nariz
Congestion
Epistaxis
Rinorrea

Garganta y Boca
Gingivorragia
Ulceraciones
Problemas dentales
Irritaciòn
Disfonia

Gastrointestinal
Indigestion
Vomitos
Pirosis
Habito Intestinal

Linfatico
Dolor a la palpacion
Adenomegalia

Endocrino
Intolerancia frio/calor
Cambios en el peso corporal
Polidipsia
Poliuria
Polifagia
Cambios en el Cuero Cabelludo
Aumento en la talla de Guantes, zapatos y Sombreros

Mujeres
FUM (Fecha de Ultima Menstruacion)
Menarca
Ciclos Menstruales: Regularidad, duracion, sintomas
Embarazos
Partos
Vida Sexual: Edad de inicio, numero de parejas, satisfaccion
Anticoncepcion
Menopausia: Edad y sintomas

Hombres
Inicio de pubertad
Erecciones
Dolor Testicular
Libido
Infertilidad

Mamas
Dolor
Dolor a palpacion profunda
Tumoraciones
Secreciones

Torax Pulmonar
Tos
Esputo
Disnea
Sudoracion Nocturna
Exposicion a Tuberculosis

Cardiovascular
Dolor Precordial
Palpitaciones
Numero de almohadas
Edema
Claudicacion
Tolerancia al ejercicio

Hematologia
Anemia
Petequias
Moretes
Equimosis

Genitourinario
Disuria
Dolor en flancos
Urgencia urinaria
Frecuencia
Nicturia
Hematuria
Goteo involuntario

Musculoesqueletico
Dolor articular
Inflamacion articular
Atrofia muscular
Debilidad
Falta de coordinacion

Estado Mental
Concentracion
Sueño
Socializacion
Cambios en el caracter
Pensamientos suicidas

Examen Fisico

Signos Vitales

T, P, R, PA, Peso, Estatura

Apariencia General

Edad, Sexo, Posicion, Marcha

Estado Mental

Conciencia, Memoria, Lenguaje

Piel

Color, integridad, higiene, hidratacion, edema, lesiones,
Distribucion del vello/pelo, unas

Cabeza

Cuero cabelludo, arterias temporales, deformidades

Cuello

Posicion de la traquea, soplo carotidio, distencion venas yugulares,
Tiroides, ganglios.

Ojos

Pupilas, conjuntivas, escleroticas, reflejos, campos visuales,
Fondoscopia, agudeza visual, nistagmus

Oidos

Deformidades, lesiones, secrecion, otoscopia, agudeza auditiva

Nariz

Mucosa

Cavidad Oral/Garganta

Labios, dientes, encias, lengua, mucosa,
Paladar, amigdalas, uvula.

Torax/Pulmones

Forma, movimientos, tipo de respiracion, expansion,
Musculos accesorios, palpacion, percusion, auscultacion

Mamas

Simetria, forma, pezon, areola, secrecion, masa,
Ganglios

Corazon

PIM, ritmo, galope, soplos

Vasos Sanguineos Perifericos

Cianosis, dedos en palillo de tambor, edema,
pulsos perifericos

Abdomen

Apariencia, simetria, piel, ruidos, higado, masas,
Bazo, rinones, pulso aortico, dolor costovertebral,
Pulsos femorales, ganglios inguinales

Genitales (Hombre)

Pelo pubico, pene, testiculos, escroto, epididimo,
Hernias, secrecion uretral

Genitales (Mujeres)

Lesiones externas, secrecion, Glandulas de Bartholin y Skene,
Utetra, pared vaginal, cervix, utero, anexos

Recto/Prostata

Esfinter, pared rectal, masas, sangre oculta,
Prostata (Hombre), pared rectovaginal/utero (Mujer)

Musculoesqueletico

Articulaciones, tono muscular, fuerza,