27 de febrero 2006. Derrame pleural derecho en una paciente de 59 años de edad
Titulo /Referencia
Paciente femenino de 59 años de edad, originaria de Zacatecas, Zacatecas, reside actualmente en Tonalá, Jalisco. Acude a consulta por presentar dolor torácico unilateral derecho tipo quemante, disnea, fiebre recurrente y tos productiva
Autores
Arellano Vázquez Jaime
Naranjo Fonseca Jorge Exay
Rubio Ibarra Patricia.
Historia Clínica
Ficha Clínica (Se analizó el día 27/feb/06)
Nombre: M: V. C
Edad: 59 años
Sexo: Femenino.
Estado Civil: Soltera (Unión Libre)
Lugar de origen: Zacatecas, Zacatecas.
Lugar de residencia: Tonalá, Jalisco.
Ocupación: Ama de casa.
Religión: Católica
Escolaridad: 2° de primaria
Paciente femenino de 59 años de edad, originaria de Zacatecas, Zacatecas, reside actualmente en Tonalá, Jalisco. Acude a consulta por presentar dolor torácico unilateral derecho tipo quemante, disnea, fiebre recurrente y tos productiva
Autores
Arellano Vázquez Jaime
Naranjo Fonseca Jorge Exay
Rubio Ibarra Patricia.
Historia Clínica
Ficha Clínica (Se analizó el día 27/feb/06)
Nombre: M: V. C
Edad: 59 años
Sexo: Femenino.
Estado Civil: Soltera (Unión Libre)
Lugar de origen: Zacatecas, Zacatecas.
Lugar de residencia: Tonalá, Jalisco.
Ocupación: Ama de casa.
Religión: Católica
Escolaridad: 2° de primaria
Fecha de ingreso: 17/feb/06
Cama: 103
Sala: Juan Valdez
Registro: 06002778
Motivo de Consulta
Tos Productiva
Fiebre recurrente
Dolor torácico
Disnea
Pérdida de la conciencia
Antecedentes Personales No patológicos.
La paciente refiere vivir en casa rentada, construida de ladrillo y cemento, cuentan con piso de cemento, paredes engarradas, no pintadas; el techo es de bóveda, ventilación suficiente ya que cuenta con 4 ventanas. Cuenta con los servicios de electricidad, agua, gas y drenaje. Se ubica en zona urbana, con alcantarillado y drenaje, alumbrado publico, recolección de basura cada tercer día, con calles pavimentadas, libre de lotes baldíos. Habita en su casa con un hijo, solo cuenta con una habitación (sin contar el baño y la cocina) donde duermen ambos. No cuenta con flora, ni fauna actual en su hogar. Convive con plagas nocivas de cucarachas. Hace tres años vivía en una casa donde tenía tres palomas y dos perros (vacunados) que le provocaban tos.
Refiere no haber consumido alcohol, tabaco, ni drogas.
Refirió no realizar ninguna actividad física desde los 44 años a causa de padecer disnea. Anteriormente practicaba aerobics, seis días a la semana con duración de 1 hora a diario.
Su dieta se basa principalmente en el consumo de verduras a diario en raciones de 2 a 3, frutas 3 veces por semana, predominantemente naranja y manzana, así como carne de pollo, pescado y lácteos (con frecuencia de tres veces por semana), y se abstiene de consumir carne de cerdo (refirió por considerar que es perjudicial para la salud), huevos 2 veces por semana en raciones de 2, leche y derivados todos los días, pan ocasional; ingiere 4 tortillas aprox. durante la comida; llevando sus tres comidas al día, las cuales realiza en su hogar, todas bajas en sal y ricas en proteínas. Preparación de alimentos por la paciente, empleando aceite; refirió no comer entre comidas. Consumo de refresco negro de 1 botella de 600 ml por día, comida chatarra esporádico. Así mismo cita un consumo de agua de garrafón de un cuarto de litro al día. Negó alergias a los alimentos.
Grupo sanguíneo y Rh ignorados.
Trabaja 8 ó 12 horas diarias, duerme de 8 a 10 horas en promedio, descansa entre 2 y 3 horas al día, sin tener problemas para conciliar o mantener el sueño. Tiene una buena higiene; cepillándose los dientes tres veces por día, lavado de manos diariamente antes de comer y después de ir al baño; cambio de ropa interior y exterior todos los días, se baña por lo regular diario. Niega Viajes recientes.
Refirió contar con una integración familiar adecuada. Sus preocupaciones se enfocan principalmente a su salud y a su situación económica baja.
Sus planes a futuro son salir del hospital, tener su casa propia.
Antecedentes Heredo- Familiares.
Abuelos finados, edades, causas y enfermedades desconocidas por la paciente.
Madre; falleció a los 80 años por un traumatismo en el tórax, (desconocido por la paciente).
Padre; falleció a los 70 años por perforación de úlcera gástrica.
Pareja vive, de 70 años, con DM diagnosticada hace 11 años, tratamiento con insulina intradermica.
3 Hijos vivos( un hombre y dos mujeres), edades comprendidas entre 38 y 33 años, aparentemente sanos.
3 Hermanos vivos ( Hombres) edades comprendidas entre 40 y 62 años, aparentemente están sanos.
3 Hermanos Muertos
-Uno murió a los 45 años a causa de IAM y tenia DM desde los 20 años.
El otro murió a los 50 años por Cáncer de Próstata
La única Hermana murió por CACU a los 52 años.
Antecedentes Personales Patológicos.
Enfermedades que padeció en la infancia: Varicela a los 5 años.
Enfermedades que padece actualmente: Niega enfermedad actual.
Alergias: A ningún fármaco, sólo al polvo (refiere estornudar constantemente).
Antecedentes quirúrgicos: Histerectomía parcial (subtotal) hace 26 años, a causa de parto complicado en un hospital del estado de Veracruz. Fecha exacta, medicamentos administrados y nombre de la institución desconocidos por la paciente,
Niega transfusiones previas.
Hospitalizaciones previas, a causa de la histerectomía ya comentada.
Recibió inmunizaciones contra BCG, Sarampión, Viruela.
Niega traumatismos previos.
Antecedentes Gineco – obstétricos
Menarca a los 15 años, ritmo regular: 28 x 3 con 4 apósitos por día.
Fecha de última menstruación: desde hace 26 años (1980) por la histerectomía ya mencionada.
Inicio de vida sexual activa: 20 años, 1 pareja sexual.
Usó pastillas anticonceptivas, desde los 28 años hasta los 30 años, a dosis de 1 diaria (nombre desconocido por la paciente), pero las suspendió por presencia de úlceras en cuello uterino diagnosticada por facultativo hace 29 años, bajo tratamiento desconocido por la paciente.
Fecha de último parto: hace 33 años. Negó lactancia.
Gesta: 5, Para 5 Abortos: 2 Cesáreas: 1
Citología vaginal: en julio del año pasado.
No se ha practicado exámenes de Ca de mama (mamografía)
Principio y Evolución del padecimiento actual.
Paciente femenina de 59 años de edad originaria de Zacatecas, Zacatecas, residente actual de Tonalá, Jalisco. Refirió que inició a los 44 años con un cuadro de asma (El asma clinicamente se diagnóstica mediante la tríada de: disnea, tos no productiva y sibilancias) caracterizado por disnea y tos no productiva, motivo por el cual acudió a un centro de salud en la ciudad de Zacatecas, donde la manejaron con vaporizaciones con vaporud ; sintiendo una leve mejoría. Durante los siguientes 15 años usó el vaporud, el cual se lo colocaba al despertar y antes de dormir, notando una ligera mejoría.
Hace 10 años se trasladó a Tonalá, Jalisco, donde dejó de utilizar el medicamento recetado en el centro de salud de Zacatecas (lo dejo ya que veía poca mejoría y nulo progreso con el vaporud, y la disnea y la tos fueron disminuyendo de intensidad, mencionando que eran tolerables). La paciente refiere haber continuado con tos y disnea, la cual la describe como tolerable .Continuando así con esta sintomatología durante 10 años.
La paciente refirió que hace tres semanas presentó un cuadro gripal, acompañado de fiebre de 38.5° (comprobado por la paciente, tomandose la temperatura en axila), calosfríos, nauseas, vómitos (los cuales tenían una frecuencia de tres veces por día, de carácter viscoso y de color transparente, de contenido gástrico) y cefalea temporo – parietal de intensidad moderada, por lo que recibió atención por parte de una unidad móvil de la Universidad de Guadalajara ubicada en la zona de Tonalá, donde le recetan un medicamento del cual no recuerda su nombre, con el cual no tuvo mejoría. El 30 de Enero del presente año se complicó el cuadro, al presentar tos productiva (moco húmedo transparente) que incrementaba en la noche y al hacer esfuerzo, mareos, sudoraciones nocturnas, pérdida del apetito y disnea de esfuerzo (refiere que se cansaba al subir escaleras), aunque lo consideró normal y no recibió atención médica, también refiere que por esas fechas comenzaron a hincharse sus extremidades inferiores. Hace una semana la paciente refirió sentirse con debilidad general, durante la noche presentó rinorrea e insomnio. (Síndrome febril)
El 6 de Febrero del año actual, presento trastornos endócrinos importantes, los cuales eran la intolerancia al calor e incremento en la ingesta de líquidos. Un día después empezó con problema de “mal de orin” acompañado de molestias y dolor al orinar. La paciente ha observado pérdida de peso (aproximadamente 4 Kg en las últimas 2 semanas).
El 17 de Febrero del presenta año, estando acostada durante la mañana le apareció un dolor torácico unilateral derecho tipo quemante, además de una fiebre recurrente de 39° C (comprobado por la paciente, tomandose la temperatura en axila), así mismo continuó con tos productiva, disnea y edema de extremidades inferiores que describe como insoportable; motivo por el cual sufrió dos desmayos, por lo que es traída al área de urgencias medicas adultos del Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, donde permaneció 8 horas, es asistida con oxígeno en puntilla para estabilizarla, le fueron administrados medicamentos añadidos al suero (paciente desconoce el medicamento que le fue suministrado). Le practican una toracentesis derecha con punto de entrada en hemitórax posterior derechoen el 6 espacio intercostal, donde le extraen 1.5 litros de líquido color amarillento- rojizo. Actualmente permanece estable y en observación.
Signos Vitales (Practicados el día 23/feb/06)
F.C: 80 p/min FR: 16 p/min Temperatura: 37°C
TA: 118/80 mm Hg Pulso: 80 p/ min Peso: 53 kg
Talla: 1.55 m IMC: 22.06
Exploración Física General
Actitud: Se trata de paciente femenino de 59 años de edad, en la cual su edad aparente coincide con su edad real; con rasgos faciales normales, integridad física completa, cooperó amablemente en el interrogatorio, conciente, y despierto, constitución física normal, posición libremente escogida y marcha normal, somatotipo ectomórfico, con regular estado nutricional.
Aspecto psíquico: Orientada en espacio, tiempo y persona. Estado emocional: Tranquila, con facies de dolor. Esfera sociocultural: Buen estado de higiene, léxico reducido y buenos modales.
Piel: de tez morena clara, con regular estado de hidratación
Indumentaria característica del hospital (bata color blanca). No presenta ningún olor o sonidos anormales en su persona
Exploración por regiones
Cráneo: Normocefálico, sin alteraciones en volumen o movimientos, implantación de cabello frontal, temporal y occipital normal, color negro con presencia moderada de canas, abundante, seco, de buen grosor; piel cabelluda sin lesiones, masas o nevos. No se encontró presencia de dolor.
No se encontraron movimientos involuntarios, edema o masas, ni lesiones en piel de cara. No se encontraron abultamientos, hundimientos ni puntos dolorosos a la palpación y percusión. Puede arrugar la frente, abrir y cerrar los ojos y la boca, puede chiflar, inflar los cachetes y mostrar los dientes. No presenta alteraciones en el nervio facial ya que puede mover sin problemas todos sus músculos faciales, párpados y no tiene ninguna desviación de su comisura labial.
Cara General: Se encontró una facies ovalada aparentemente simétrica. Puede arrugar la frente, abrir y cerrar los ojos y la boca, puede chiflar, inflar los cachetes y mostrar los dientes. No hay palidez, piel con resequedad. No presenta alteraciones en el nervio facial ya que puede mover sin problemas todos sus músculos faciales, párpados y no tiene ninguna desviación de su comisura labial.
Ojos: Cejas moderadas, buena implantación, color negro; pestañas abundantes, coloración negra, bien implantadas y distribuidas en las crestas orbitarias, párpados normales sin verrugas, nevos o quistes. La apertura y cierre de los párpados es sincrónica; aparato lagrimal sin inflamación ni epifora.
Globos oculares de tamaño normal.
Conjuntivas con coloración rosa pálido; escleróticas ictéricas; corneas sin opacidad y sin inflamación, iris de color café claro sin alteraciones; pupilas isocoricas ( 4 mm aproximadamente), reflejo fotomotor presente en ambos ojos, pupilas con 2 cm de miosis, reflejo consesual presente, reflejo de acomodación normal en ambos ojos. Fondo de ojo normal (papila obscura, relación vena/ arteria normal, no exudados, no hemorragias, cruce arterio/venoso normal y pulso venoso no notable). Campimetría completa.
Oídos. Pabellones auriculares íntegros en ambos oídos, conducto auditivo externo con cerumen escaso, amarillo, reseco en ambos. Membranas íntegras, en posición normal; cono de luz, apófisis y mango del martillo, ombligo del tímpano, parte flácida y tensa normal. Sin alteración, ni cicatrices en ambos oídos. No hay ningún escurrimiento a través del conducto auditivo externo.
Rinnie: Normal Weber: Sin lateralización..
Naríz: De tamaño pequeño, puente nasal recto, simetría en narinas, pigmentación y vestíbulos normales.
Izquierdo: A la observación con el rinoscopio, presentó mucosas lisas, rosadas, agrietadas e hidratadas; secreciones mucoides húmedas y de coloración verdosa, septum nasal sin desviaciones o perforaciones, cornetes medio e inferior normales.
Derecho: Cornetes inflamados, con huellas de sangrado.
A la palpación de senos paranasales no se encontró dolor. Son observables a la transiluminación.
Cavidad bucal: Resequedad labial, no signos de cortadas o abrasiones, superficie de la lengua eritematosa y agrietada, orofaringe sin eritema, ni presencia de puntos dolorosos. Amigdalas sin inflamación, pilares normales, paladar blando sin huellas de sangrado, eritematoso. La úvula normal centrada, carrillos normales, base de la lengua normal, fuerza normal, reflejo nauseoso presente, dientes con buena higiene, ausencia de piezas dentales (incisivos centrales, y laterales; caninos superiores derechos, primer premolar superior derecho y primera molar superior derecho, encías normales.
Cuello: Cilíndrico vertical con movimiento activo y pasivo normal, sin dolor, ganglios no palpables, tiroides no palpable, pulsos carotídeos rítmicos +++, ingurgitación yugular externa de 4 cm e interna de 3 cm por encima del ángulo de Louis.
Indumentaria característica del hospital (bata color blanca). No presenta ningún olor o sonidos anormales en su persona
Exploración por regiones
Cráneo: Normocefálico, sin alteraciones en volumen o movimientos, implantación de cabello frontal, temporal y occipital normal, color negro con presencia moderada de canas, abundante, seco, de buen grosor; piel cabelluda sin lesiones, masas o nevos. No se encontró presencia de dolor.
No se encontraron movimientos involuntarios, edema o masas, ni lesiones en piel de cara. No se encontraron abultamientos, hundimientos ni puntos dolorosos a la palpación y percusión. Puede arrugar la frente, abrir y cerrar los ojos y la boca, puede chiflar, inflar los cachetes y mostrar los dientes. No presenta alteraciones en el nervio facial ya que puede mover sin problemas todos sus músculos faciales, párpados y no tiene ninguna desviación de su comisura labial.
Cara General: Se encontró una facies ovalada aparentemente simétrica. Puede arrugar la frente, abrir y cerrar los ojos y la boca, puede chiflar, inflar los cachetes y mostrar los dientes. No hay palidez, piel con resequedad. No presenta alteraciones en el nervio facial ya que puede mover sin problemas todos sus músculos faciales, párpados y no tiene ninguna desviación de su comisura labial.
Ojos: Cejas moderadas, buena implantación, color negro; pestañas abundantes, coloración negra, bien implantadas y distribuidas en las crestas orbitarias, párpados normales sin verrugas, nevos o quistes. La apertura y cierre de los párpados es sincrónica; aparato lagrimal sin inflamación ni epifora.
Globos oculares de tamaño normal.
Conjuntivas con coloración rosa pálido; escleróticas ictéricas; corneas sin opacidad y sin inflamación, iris de color café claro sin alteraciones; pupilas isocoricas ( 4 mm aproximadamente), reflejo fotomotor presente en ambos ojos, pupilas con 2 cm de miosis, reflejo consesual presente, reflejo de acomodación normal en ambos ojos. Fondo de ojo normal (papila obscura, relación vena/ arteria normal, no exudados, no hemorragias, cruce arterio/venoso normal y pulso venoso no notable). Campimetría completa.
Oídos. Pabellones auriculares íntegros en ambos oídos, conducto auditivo externo con cerumen escaso, amarillo, reseco en ambos. Membranas íntegras, en posición normal; cono de luz, apófisis y mango del martillo, ombligo del tímpano, parte flácida y tensa normal. Sin alteración, ni cicatrices en ambos oídos. No hay ningún escurrimiento a través del conducto auditivo externo.
Rinnie: Normal Weber: Sin lateralización..
Naríz: De tamaño pequeño, puente nasal recto, simetría en narinas, pigmentación y vestíbulos normales.
Izquierdo: A la observación con el rinoscopio, presentó mucosas lisas, rosadas, agrietadas e hidratadas; secreciones mucoides húmedas y de coloración verdosa, septum nasal sin desviaciones o perforaciones, cornetes medio e inferior normales.
Derecho: Cornetes inflamados, con huellas de sangrado.
A la palpación de senos paranasales no se encontró dolor. Son observables a la transiluminación.
Cavidad bucal: Resequedad labial, no signos de cortadas o abrasiones, superficie de la lengua eritematosa y agrietada, orofaringe sin eritema, ni presencia de puntos dolorosos. Amigdalas sin inflamación, pilares normales, paladar blando sin huellas de sangrado, eritematoso. La úvula normal centrada, carrillos normales, base de la lengua normal, fuerza normal, reflejo nauseoso presente, dientes con buena higiene, ausencia de piezas dentales (incisivos centrales, y laterales; caninos superiores derechos, primer premolar superior derecho y primera molar superior derecho, encías normales.
Cuello: Cilíndrico vertical con movimiento activo y pasivo normal, sin dolor, ganglios no palpables, tiroides no palpable, pulsos carotídeos rítmicos +++, ingurgitación yugular externa de 4 cm e interna de 3 cm por encima del ángulo de Louis.
Tórax Inspección: Tórax normal simétrico, con telangiectasias en la parte superior del tórax, no presencia de manchas, ni alguna alteración, con área edematizada en el hemitórax posterior derecho en el lóbulo medio e inferior.
Palpación: Amplexión y amplexación normal
Derecho: Frémito disminuido en el lóbulo medio e inferior. Ausencia de transmisiones vocal en el lóbulo medio e inferior
Izquierdo: Normal
Percusión:
Derecho: Izquierdo
Lóbulo superior resonante. Resonancia normal
Lóbulo medio e inferior Mate.
Auscultación Derecho
Hemitórax derecho con crepitancias. Y Egofonía. (Ruido de roce de árboles en el lóbulo medio e inferior hipoventilado)
Izquierdo
Hemitórax izquierdo normal hipoventilado.
Palpación: Amplexión y amplexación normal
Derecho: Frémito disminuido en el lóbulo medio e inferior. Ausencia de transmisiones vocal en el lóbulo medio e inferior
Izquierdo: Normal
Percusión:
Derecho: Izquierdo
Lóbulo superior resonante. Resonancia normal
Lóbulo medio e inferior Mate.
Auscultación Derecho
Hemitórax derecho con crepitancias. Y Egofonía. (Ruido de roce de árboles en el lóbulo medio e inferior hipoventilado)
Izquierdo
Hemitórax izquierdo normal hipoventilado.
Corazón: Área cardiaca rítmica. A la inspección fue posible localizar el choque de la punta, confirmando a la auscultación encontrándose en el 5° espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea media clavicular. Se encontró el corazón de tamaño normal, delimitado por percusión de la matidez cardiaca. Se auscultó cada uno de los focos cardiacos sin encontrar alteraciones. Se distinguieron los ruidos normales S1 y S2. No hay presencia de soplos ni ruidos agregados.
Abdomen: Forma Globoso, con estrías, no hay presencia de circulación colateral, presencia de cicatriz Quirúrgica infraumbilical de 10 cm de longitud, no hay manchas.
Auscultación: ruidos peristálticos ligeramente aumentados, frecuencia de 2 a 7 por minuto).
Palpación: Dolor a la palpación profunda, (pulso venoso acostada), no hay hepatomegalia, ingurgitación yugular ya mencionada, no esplenomegalia, ni ascitis.
Percusión: normal
Auscultación: ruidos peristálticos ligeramente aumentados, frecuencia de 2 a 7 por minuto).
Palpación: Dolor a la palpación profunda, (pulso venoso acostada), no hay hepatomegalia, ingurgitación yugular ya mencionada, no esplenomegalia, ni ascitis.
Percusión: normal
Genitales: normales, de acuerdo a edad y sexo, no ganglios inguinales
Columna y Extremidades: Miembros superiores normales, Miembros Inferiores con edema sin varices. Articulaciones normales sin dolor, fuerza muscular normal.
Neurológicos: Se encuentra en estado conciente con leve pérdida de memoria a corto plazo, pares craneales normales tanto motores como sensitivos, reflejos osteotendinosos normales. Lateralización: diestra.
Exámenes indispensables.
Radiografía de tórax - Se practicó y se observó un derrame pleurar derecho que abarcaba el lobulo medio e inferior del pulmón derecho.
Exámenes indispensables.
Radiografía de tórax - Se practicó y se observó un derrame pleurar derecho que abarcaba el lobulo medio e inferior del pulmón derecho.
Toracocentesis - (Fueron necesarias tres toracocentesis), se obtiene líquido de características turbias, con sangre macroscópica, un poco espeso a su salida por punsocat, se obtienen 1000 ml de líquido pleural (primera toracocentesis), se dice mandar a citológico y citoquímico, patología y determinación de pH
Radiografía de tórax después de la toracocentesis - Se practicaron y se observó como el líquido contenido en el pulmón derecho fue disminuyendo notablemente conforme fueron practicadas las toracocentesis
Análisis del líquido pleural
Hallazgos seleccionados.
Derrame pleural derecho en una paciente de 59 años con antecedentes de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
Causas de Derrame Pleural:
Exudados: Enfermedad neoplásica, Metastásica, Mesotelioma, Enfermedades infecciosas, Infecciones bacterianas, Tuberculosis, Infecciones por hongos, parásitos y virus. Embolismo pulmonar, Enfermedad gastrointestinal, Enfermedad pancreática, Esclerosis de varices, Perforación esofágica, Absceso hepático, esplénico, Enfermedades del colágeno, Artritis reumatoide, Lupus eritematoso sistémico, Fiebre familiar mediterránea, Síndrome de Churg-Strauss, Síndrome de Sjögren, Granulomatosis de Wegener, Derrame Pleural inducido por drogas, Nitrofurantoína, Dantrolene, Metisergida, Bromocriptina, Amiodarona, Procarbazina, Metotrexate, Drogas que inducen lupus eritematoso sistémico, Derrame Pleural tras cirugía, Absceso subfrénico, Cirugía abdominal, Síndrome de injuria postcardíaca, Trasplante hepático, Trasplante pulmonar.
Otras: Yatrógeno, Enfermedad pericárdica, Uremia, Exposición a asbesto, Sarcoidosis Amiloidosis, Síndrome de Meigs Radioterapia.
Hallazgos seleccionados.
Derrame pleural derecho en una paciente de 59 años con antecedentes de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
Causas de Derrame Pleural:
Exudados: Enfermedad neoplásica, Metastásica, Mesotelioma, Enfermedades infecciosas, Infecciones bacterianas, Tuberculosis, Infecciones por hongos, parásitos y virus. Embolismo pulmonar, Enfermedad gastrointestinal, Enfermedad pancreática, Esclerosis de varices, Perforación esofágica, Absceso hepático, esplénico, Enfermedades del colágeno, Artritis reumatoide, Lupus eritematoso sistémico, Fiebre familiar mediterránea, Síndrome de Churg-Strauss, Síndrome de Sjögren, Granulomatosis de Wegener, Derrame Pleural inducido por drogas, Nitrofurantoína, Dantrolene, Metisergida, Bromocriptina, Amiodarona, Procarbazina, Metotrexate, Drogas que inducen lupus eritematoso sistémico, Derrame Pleural tras cirugía, Absceso subfrénico, Cirugía abdominal, Síndrome de injuria postcardíaca, Trasplante hepático, Trasplante pulmonar.
Otras: Yatrógeno, Enfermedad pericárdica, Uremia, Exposición a asbesto, Sarcoidosis Amiloidosis, Síndrome de Meigs Radioterapia.
Trasudado: Insuficiencia Cardíaca Congestiva, Cirrosis, Síndrome Nefrótico, Diálisis peritoneal, Glomerulonefritis.
Poco frecuentes: Operación de Fontán, Obstrucción de la Vena Cava Superior, Urinotórax, Mixedema, Embolismo pulmonar, Sarcoidosis, Hipoalbuminemia.
Hipótesis
Poco frecuentes: Operación de Fontán, Obstrucción de la Vena Cava Superior, Urinotórax, Mixedema, Embolismo pulmonar, Sarcoidosis, Hipoalbuminemia.
Hipótesis
Tuberculosis pulmonar
Lista de problemas
Lista de problemas
1 - Derrame pleural
2 - Disuria
3 - Intolerancia al calor
4 - Polidipsia
Planes diagnósticos y terapéuticos globales
1- Examen ginecológico - No realizado (por cuestiones eticas de ser mujer y no existir compañia)
2 - Busquedad de hepatitis C (debido a que estuvo internada)
3 - Análisis urinario (tinción de Gram del sedimento urinario)
4 - Glucosa - 100 mg/dl
5 - Bilirrubina total y directa - Bilirrubina total - 2.5 mg/dl Bilirrubina directa - 1.3 mg/dl
6 - Datos de laboratorio
Valor de la paciente/Valor normal/Observación
K 2.90 mg/ dl 3.6 –5 mg /dl Disminuido
Ca 8.2 mg/dl 8.4 –10.2 mg/dl Disminuido
ALB 1.8 g/ dl 3.5-5 mg/dl Disminuido
TBIL 2.5 mg/dl 0.2- 1mg/dl Elevado
DBIL 0.8 mg/dl 0- 0.2 mg/dl Elevado
AST 55 U/L 10-42 IU/L Elevado
ALP 119 IU/L 32-92 IU/L Elevado
LD 241 IU/L 91-180 IU/L Elevado
7 - Terapeutica empleada
K 2.90 mg/ dl 3.6 –5 mg /dl Disminuido
Ca 8.2 mg/dl 8.4 –10.2 mg/dl Disminuido
ALB 1.8 g/ dl 3.5-5 mg/dl Disminuido
TBIL 2.5 mg/dl 0.2- 1mg/dl Elevado
DBIL 0.8 mg/dl 0- 0.2 mg/dl Elevado
AST 55 U/L 10-42 IU/L Elevado
ALP 119 IU/L 32-92 IU/L Elevado
LD 241 IU/L 91-180 IU/L Elevado
7 - Terapeutica empleada
Omeprazol 40 mg IV c/24 hrs o ranitidina 50 mg c/8 hr
Heparina 5000 UI SC c /12 hrs
Flurosemida 40 mg c/12 h
Captopril 25 mg c/12 h VO
Espiranolactona 254 mg c/24 hr VO
Oxigeno a 3 lts / min PPN
Ciprofloxacina 400 mg IV c/12 hrs
Ac folico 1 tab c/24 hrs
Buthiliocina 1 ampolleta IV c/12 hrs
Heparina 5000 UI SC c /12 hrs
Flurosemida 40 mg c/12 h
Captopril 25 mg c/12 h VO
Espiranolactona 254 mg c/24 hr VO
Oxigeno a 3 lts / min PPN
Ciprofloxacina 400 mg IV c/12 hrs
Ac folico 1 tab c/24 hrs
Buthiliocina 1 ampolleta IV c/12 hrs
Diagnostico definitivo (patología)
Conceptos Relevantes para la Practica Medica en México:
Conceptos Relevantes para la Practica Medica en México:
Derrame Pleural
Insuficiencia cardiaca
Tuberculosis
Hepatitis C
(Análisis de artículos sobre derrame pleural)
I. Título / Referencia
Derrame Pleura – Richard W. Light, M.D.
II. Contexto
Evaluar la causa que nos da el derrame pleural
III. ¿Qué se conoce sobre el tópico a tratar?
Que es el derrame pleural, los principales tipos de derrame pleural, las causas que favorecen a cada tipo de derrame pleural y la relación que tiene el derrame pleural con otras enfermedades.
IV. Contribuciones
Los criterios de Richard W. Light para distinguir entre los derrames exudados y trasudados, la apariencia que tiene el fluido pleural y la relación que tiene el fluidos pleural (sus datos) con respecto a patologías asociadas.
V. Limitaciones
Ninguna limitación sobre el articulo (esta en ingles)
VI. Conclusiones
Los criterios de Richard W. Light son fundamentales para poder diferenciar los principales tipos de derrame que son los exudados y trasudados:
Los exudados deben cumplir al menos uno de los siguientes criterios: (Estos criterios tienen una sensibilidad del 98% y una especificidad del 77%):
· Relación de proteína pleural/sérica > 0.5
· Relación de LDH pleural/sérica > 0.6
· LDH pleural > 200 Ul
VII. Número de referencias citadas
34
Derrame Pleura – Richard W. Light, M.D.
II. Contexto
Evaluar la causa que nos da el derrame pleural
III. ¿Qué se conoce sobre el tópico a tratar?
Que es el derrame pleural, los principales tipos de derrame pleural, las causas que favorecen a cada tipo de derrame pleural y la relación que tiene el derrame pleural con otras enfermedades.
IV. Contribuciones
Los criterios de Richard W. Light para distinguir entre los derrames exudados y trasudados, la apariencia que tiene el fluido pleural y la relación que tiene el fluidos pleural (sus datos) con respecto a patologías asociadas.
V. Limitaciones
Ninguna limitación sobre el articulo (esta en ingles)
VI. Conclusiones
Los criterios de Richard W. Light son fundamentales para poder diferenciar los principales tipos de derrame que son los exudados y trasudados:
Los exudados deben cumplir al menos uno de los siguientes criterios: (Estos criterios tienen una sensibilidad del 98% y una especificidad del 77%):
· Relación de proteína pleural/sérica > 0.5
· Relación de LDH pleural/sérica > 0.6
· LDH pleural > 200 Ul
VII. Número de referencias citadas
34
I. Título / Referencia
Es el Derrame Pleural Exudado o Trasudado? Revisa los Criterios Diagnósticos.
Joseph, P Bradinath, G S Basran, S A Sahn
II. Contexto
Analizar y diferenciar las causas de derrame pleural por exudados y trasudados.
III: ¿Qué se conoce sobre el tópico a tratar?
Solo que el derrame pleural es producto de un desequilibrio entre la formación y la eliminación de líquido en el espacio pleural. Que el derrame tiene muchas etiologías; sobre todo trasudado y exudado. El exudado es producido por una alteración local y se asocia a infección, cáncer. El trasudado es producido por alteración sistémica y básicamente se asocia a cirrosis, insuficiencia cardiaca o embolia pulmonar.
IV. Contribuciones
El estudio de 200 casos de derrame pleural y los criterios de clasificaciones de los mismos para dividirlos en trasudados y exudados
El texto nos aporta varias ideas centrales para identificar si es exudado o trasudado;
En primer lugar analizar la lactato deshidrogenasa del líquido pleural, las proteínas de liquido pleural en relación con las proteínas totales, y la relación de la LDH en el liquido pleural con el sérico.
V. Limitaciones
Que es un artículo solo de revisión.
VI. Conclusiones
Es un artículo donde nos muestra un estudio de varios pacientes con derrame pleural, y nos hace analizar que existe varias etiologías, lo primero que se debe estudiar es ver si es trasudado o exudado.
Relación de proteína pleural/sérica > 0.5
Relación de LDH pleural/sérica > 0.6
LDH pleural > 200 Ul
VII. Número de referencias
19
Sitios de internet:
Es el acúmulo anormal de un exceso de líquido en la cavidad torácica que resulta del desequilibrio entre la formación del líquido pleural y su remoción. Se presenta más frecuentemente por enfermedades de la pleura o los pulmones, pero puede ser causado por alteraciones extrapulmonares, como cardíacas (ICC), renales (síndrome nefrótico), hepáticas (cirrosis con ascitis), pancreáticas (pancreatitis); pueden también presentarse por enfermedades sistémicas (LES, artritis reumatoidea), o por reacción a drogas (nitrofurantoina); finalmente, puede ser de carácter neoplásico.
Los cinco principales tipos principales de derrame pleural son:
Trasudados,
Exudados,
Empiema,
Derrame pleural hemorrágico o hemotórax
Derrame quiloso o quiliforme.
FISIOPATOLOGIA
La pleura está constituida por una capa de células mesoteliales sobre una capa de tejido conectivo. Entre las células de la pleura parietal hay pequeños orificios llamados estomas, los cuales comunican con la laguna linfática que drena a los canales linfáticos que a su vez van al mediastino. El espacio pleural mide aproximadamente 0 a 20 micras de espesor. El volumen normal de líquido pleural contenido en esta cavidad es de 0.1 a 0.2 ml/kg de peso.
El movimiento de líquido entre las hojas parietal y visceral, está determinado por la ecuación de Starling del transporte de líquidos y por el drenaje linfático, lo que permite la entrada y salida de líquido y proteínas en forma balanceada para mantener un volumen y concentración constante de proteínas.
La presión hidrostática de la pleura parietal, es de alrededor de 30 cm de agua, que sumada a la presión hidrostática intrapleural de 5 cm de agua da un efecto neto de 35 cm de agua. Esto se contrapone a la presión coloidosmótica del plasma, de 34 cm de agua, menos la presión coloidosmótica del espacio pleural, de 8 cm agua, es decir una presión de filtración neta de 9 cm de agua (35-26 cm) lo que favorece la formación de líquido pleural. En la pleura visceral operan los mismos factores, pero con una presión hidrostática que proviene de la circulación pulmonar, la cual es menor. Así, la presión neta que favorece la absorción de líquido en la pleura visceral es de 10 cm de agua. El movimiento neto de líquido por el espacio pleural es importante, pudiendo ser de 5 a 10 litros/día.
El drenaje linfático contribuye a la movilización de líquido, principalmente del que contiene filtrado de proteínas. A partir de los vasos sistémicos de la pleura parietal ingresa un filtrado bajo en proteínas, el cual sale por los estomas pleurales. Este mecanismo linfático tiene una amplia reserva; para que se acumule líquido debe haber no sólo incremento en la formación sino también alteración del drenaje linfático.
Hay seis mecanismos responsables de la formación de un derrame pleural:
Incremento en la presión hidrostática capilar
Disminución de la presión oncótica capilar
Disminución de la presión del espacio pleural (clínicamente ocurre sólo ante colapso pulmonar total)
Incremento en la permeabilidad vascular
Compromiso del drenaje linfático,
Movimiento de líquido del espacio peritoneal a través de los linfáticos diafragmáticos o por defectos (orificios) del diafragma.
DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO
El movimiento de líquido entre las hojas parietal y visceral, está determinado por la ecuación de Starling del transporte de líquidos y por el drenaje linfático, lo que permite la entrada y salida de líquido y proteínas en forma balanceada para mantener un volumen y concentración constante de proteínas.
La presión hidrostática de la pleura parietal, es de alrededor de 30 cm de agua, que sumada a la presión hidrostática intrapleural de 5 cm de agua da un efecto neto de 35 cm de agua. Esto se contrapone a la presión coloidosmótica del plasma, de 34 cm de agua, menos la presión coloidosmótica del espacio pleural, de 8 cm agua, es decir una presión de filtración neta de 9 cm de agua (35-26 cm) lo que favorece la formación de líquido pleural. En la pleura visceral operan los mismos factores, pero con una presión hidrostática que proviene de la circulación pulmonar, la cual es menor. Así, la presión neta que favorece la absorción de líquido en la pleura visceral es de 10 cm de agua. El movimiento neto de líquido por el espacio pleural es importante, pudiendo ser de 5 a 10 litros/día.
El drenaje linfático contribuye a la movilización de líquido, principalmente del que contiene filtrado de proteínas. A partir de los vasos sistémicos de la pleura parietal ingresa un filtrado bajo en proteínas, el cual sale por los estomas pleurales. Este mecanismo linfático tiene una amplia reserva; para que se acumule líquido debe haber no sólo incremento en la formación sino también alteración del drenaje linfático.
Hay seis mecanismos responsables de la formación de un derrame pleural:
Incremento en la presión hidrostática capilar
Disminución de la presión oncótica capilar
Disminución de la presión del espacio pleural (clínicamente ocurre sólo ante colapso pulmonar total)
Incremento en la permeabilidad vascular
Compromiso del drenaje linfático,
Movimiento de líquido del espacio peritoneal a través de los linfáticos diafragmáticos o por defectos (orificios) del diafragma.
DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO
Historia clínica: los síntomas más frecuentes son el dolor pleurítico debido a la inflamación de la pleura parietal. La disnea aparece cuando hay derrames grandes que comprimen el parénquima pulmonar subyacente, creando alteraciones en la relación ventilación/perfusión. Pueden presentarse tos seca. En ocasiones los grandes derrames pueden ser asintomáticos. No hay datos físicos cuando cuando hay menos de 200 a 300 ml de líquido pleural.
Al examen físico pueden detectarse respiración superficial, taquipnea y los signos semiológicos de derrame pleural (disminución del murmullo vesicular y frémito vocal, de la expansibilidad torácica, matidez a la percusión). En los grandes derrames que comprimen el pulmón puede notarse acentuación de los ruidos respiratorios y egofonía por encima del derrame. Puede auscultarse frote pleural en las primeras fases de la inflamación.
Un derrame pleural masivo con alta presión intrapleural puede causar desviación contralateral de la tráquea y abultamiento de los espacios intercostales.
Diagnostico diferencial.
Atelectasia
Consolidación lobular
Engrosamiento pleural crónico
enfermedades subdiafragmáticas
Al examen físico pueden detectarse respiración superficial, taquipnea y los signos semiológicos de derrame pleural (disminución del murmullo vesicular y frémito vocal, de la expansibilidad torácica, matidez a la percusión). En los grandes derrames que comprimen el pulmón puede notarse acentuación de los ruidos respiratorios y egofonía por encima del derrame. Puede auscultarse frote pleural en las primeras fases de la inflamación.
Un derrame pleural masivo con alta presión intrapleural puede causar desviación contralateral de la tráquea y abultamiento de los espacios intercostales.
Diagnostico diferencial.
Atelectasia
Consolidación lobular
Engrosamiento pleural crónico
enfermedades subdiafragmáticas
METODOS DIAGNOSTICOS
Radiología. La radiografía del tórax es el examen más importante para detectar la presencia del derrame pleural y con frecuencia sugiere su etiología (cardiomegalia y redistribución de la circulación venosa pulmonar en la insuficiencia cardiaca; masa o masas, atelectasias, erosiones costales que significan un carcinoma o una elevación del hemidifragma que sugiere un absceso subfrénico).
En la radiografía postero anterior y lateral, el hallazgo típico del derrame pleural es la obliteración del ángulo costofrénico posterior que da una imagen de menisco, bien notorio cuando hay más de 175 ml de líquido.
En algunas ocasiones se observan hallazgos atípicos representados por el derrame subpulmonar, aplanamiento o desplazamiento en la cúpula diafragmática del tercio medio lateral, poca visualización de los vasos del lóbulo inferior por debajo del diafragma, aumento de la distancia del diafragma a la burbuja gástrica (2 cm) y líquido en las fisuras interlobares. Cuando el líquido pleural se enquiste en una cisura interlobular, en la placa PA aparece como una opacidad eliptoidea o "pseudotumor".
La proyección en decúbito lateral ayuda en casos de duda. Es importante cuando se va a puncionar el derrame puesto que si se mide el nivel del derrame desde la pared del tórax y éste tiene más de 1 cm se puede puncionar al paciente con seguridad. Un derrame másivo produce desviación contralateral del mediastino; la causa más frecuente es la malignidad.
Toracentesis y análisis del líquido pleural. La toracentesis diagnóstica requiere menos de 30 ml de líquido. En los derrames enquistados es útil la ecografía para localizar con precisión el líquido, y con ello hacer la toracentesis más fácil y sin riesgos (Ver guía para drenaje y succión pleural).
Los derrames pleurales se clasifican en trasudados y exudados. Un trasudado es un filtrado de plasma que resulta del aumento de la presión hidrostálica o de la alteración de la permeabilidad capilar. Los trasudados se asocian con insuficiencia cardiaca congestiva, sindrome nefrótico, cirrosis y condiciones de sobrecarga de volumen.
El exudado es un líquido rico en proteínas resultante de una inflamación local o por una falla en la eliminación de proteínas por los linfáticos o ambos mecanismos. Los exudados se producen en infecciones colagenopatías y neoplasias.
Existen criterios para la diferenciación entre trasudados y exudados (los exudados deben cumplir al menos uno de los siguientes criterios):
Relación de proteína pleural/sérica > 0.5
Relación de LDH pleural/sérica > 0.6
LDH pleural > 200 Ul
Estos criterios tiene significancia diagnóstica con una sensibilidad del 98% y especificidad de 77%.
En la radiografía postero anterior y lateral, el hallazgo típico del derrame pleural es la obliteración del ángulo costofrénico posterior que da una imagen de menisco, bien notorio cuando hay más de 175 ml de líquido.
En algunas ocasiones se observan hallazgos atípicos representados por el derrame subpulmonar, aplanamiento o desplazamiento en la cúpula diafragmática del tercio medio lateral, poca visualización de los vasos del lóbulo inferior por debajo del diafragma, aumento de la distancia del diafragma a la burbuja gástrica (2 cm) y líquido en las fisuras interlobares. Cuando el líquido pleural se enquiste en una cisura interlobular, en la placa PA aparece como una opacidad eliptoidea o "pseudotumor".
La proyección en decúbito lateral ayuda en casos de duda. Es importante cuando se va a puncionar el derrame puesto que si se mide el nivel del derrame desde la pared del tórax y éste tiene más de 1 cm se puede puncionar al paciente con seguridad. Un derrame másivo produce desviación contralateral del mediastino; la causa más frecuente es la malignidad.
Toracentesis y análisis del líquido pleural. La toracentesis diagnóstica requiere menos de 30 ml de líquido. En los derrames enquistados es útil la ecografía para localizar con precisión el líquido, y con ello hacer la toracentesis más fácil y sin riesgos (Ver guía para drenaje y succión pleural).
Los derrames pleurales se clasifican en trasudados y exudados. Un trasudado es un filtrado de plasma que resulta del aumento de la presión hidrostálica o de la alteración de la permeabilidad capilar. Los trasudados se asocian con insuficiencia cardiaca congestiva, sindrome nefrótico, cirrosis y condiciones de sobrecarga de volumen.
El exudado es un líquido rico en proteínas resultante de una inflamación local o por una falla en la eliminación de proteínas por los linfáticos o ambos mecanismos. Los exudados se producen en infecciones colagenopatías y neoplasias.
Existen criterios para la diferenciación entre trasudados y exudados (los exudados deben cumplir al menos uno de los siguientes criterios):
Relación de proteína pleural/sérica > 0.5
Relación de LDH pleural/sérica > 0.6
LDH pleural > 200 Ul
Estos criterios tiene significancia diagnóstica con una sensibilidad del 98% y especificidad de 77%.
Otros criterios útiles para el diagnóstico son:
Colesterol total en líquido pleural mayor de 60 mg/dl
Relación de colesterol pleural/sérico mayor 0.4
Colesterol total en líquido pleural mayor de 60 mg/dl
Relación de colesterol pleural/sérico mayor 0.4
Otro análisis del líquido pleural de importancia es la concentración de glucosa. Un resultado bajo (<> 110 mg/dl).
La medición de adenosina deaminasa permite la diferenciación de TBC pleural y neoplasia cuando es mayor de 45 UI.
El recuento y la diferenciación celular ayudan al diagnóstico etiológico del derrame. Los trasudados en general tienen menos de 1.000 leucocitos/ml; recuentos mayores a 10.000/ml se ven en derrames paraneumónicos, mayores de 50.000/ml en empiema. Los derrames crónicos (TBC, neoplasia) tienen menos de 5.000/ml. La linfocitosis es indicativa de TBC, neoplasia, linfoma, sarcoidosis, pleuresía reumática. Se encuentra predominio neutrofílico en neumonía, embolía y pancreatitis.
Ante la sospecha de neoplasia, se debe solicitar una citología del líquido pleural, la cual tiene una sensibilidad importante.
Biopsia pleural: la indicación de una biopsia pleural es la presencia de un exudado cuya etiología no es clara, principalmente si se trata de un exudado linfocitario. No es un método utilizado en el servicio de urgencias; en general se debe hacer concomitante después de otros procedimientos diagnósticos (toracentesis). Los instrumentos más comúnmente utilizados son la aguja de Cope y la de Abrams. Las contraindicaciones para el procedimiento incluyen: obliteración del espacio pleural, diátesis hemorrágica, anticoagulación o la no colaboración del paciente. En tuberculosis la biopsia pleural tiene una sensibilidad del 75% (histología y cultivo del tejido), la cual aumenta hasta el 90% en conjunto con el cultivo del líquido pleural. En neoplasias es menos satisfactorio el resultado (sensibilidad del 68%), siendo más sensible la citología del líquido. Si se practica simultáneamente la biopsia pleural y citología del líquido, la positividad del procedimiento es aún más elevada.
El recuento y la diferenciación celular ayudan al diagnóstico etiológico del derrame. Los trasudados en general tienen menos de 1.000 leucocitos/ml; recuentos mayores a 10.000/ml se ven en derrames paraneumónicos, mayores de 50.000/ml en empiema. Los derrames crónicos (TBC, neoplasia) tienen menos de 5.000/ml. La linfocitosis es indicativa de TBC, neoplasia, linfoma, sarcoidosis, pleuresía reumática. Se encuentra predominio neutrofílico en neumonía, embolía y pancreatitis.
Ante la sospecha de neoplasia, se debe solicitar una citología del líquido pleural, la cual tiene una sensibilidad importante.
Biopsia pleural: la indicación de una biopsia pleural es la presencia de un exudado cuya etiología no es clara, principalmente si se trata de un exudado linfocitario. No es un método utilizado en el servicio de urgencias; en general se debe hacer concomitante después de otros procedimientos diagnósticos (toracentesis). Los instrumentos más comúnmente utilizados son la aguja de Cope y la de Abrams. Las contraindicaciones para el procedimiento incluyen: obliteración del espacio pleural, diátesis hemorrágica, anticoagulación o la no colaboración del paciente. En tuberculosis la biopsia pleural tiene una sensibilidad del 75% (histología y cultivo del tejido), la cual aumenta hasta el 90% en conjunto con el cultivo del líquido pleural. En neoplasias es menos satisfactorio el resultado (sensibilidad del 68%), siendo más sensible la citología del líquido. Si se practica simultáneamente la biopsia pleural y citología del líquido, la positividad del procedimiento es aún más elevada.
TRATAMIENTO
La conducta terapéutica depende principalmente de la causa del derrame.
La conducta terapéutica depende principalmente de la causa del derrame.
Trasudados: Se debe manejar la enfermedad de base causante del incremento en la presión hidrostática o disminución de la presión oncótica. En la insuficiencia cardiaca congestiva disminuye la presión venosa y mejora el gasto cardíaco con diuréticos, vasodilatadores e inotrópicos; con el manejo adecuado, los derrames se resuelven en días o semanas. En la cirrosis se debe restringir la ingesta de sodio y promover la diuresis; en general el derrame persiste hasta cuando la ascitis ha cedido clínicamente. En casos de insuficiencia cardiaca congestiva o de ascitis refractaria al tratamiento se puede considerar la pleurodesis química. En casos de urinotórax (derrame por uropatía obstructiva), la resolución de la obstrucción lleva a resolución temprana del derrame. En el síndrome nefrótico el tratamiento se debe enfocar a la nefropatía perdedora de proteínas.
Las toracentesis terapéuticas para evacuación del derrame se realizan cuando éste es importante y responsable de los síntomas del paciente (severa disnea); no se deben extraer más de 1000 a 1500 ml en un solo procedimiento, ya que puede producirse edema pulmonar o hipotensión severa. Por cuanto la mayoría de los pacientes presentan descenso de la PaO2 es aconsejable hacerla bajo oxigenoterapia.
Las toracentesis terapéuticas para evacuación del derrame se realizan cuando éste es importante y responsable de los síntomas del paciente (severa disnea); no se deben extraer más de 1000 a 1500 ml en un solo procedimiento, ya que puede producirse edema pulmonar o hipotensión severa. Por cuanto la mayoría de los pacientes presentan descenso de la PaO2 es aconsejable hacerla bajo oxigenoterapia.
Causas de Trasudado Frecuentes: Insuficiencia Cardíaca Congestiva, Cirrosis, Síndrome Nefrótico, Diálisis peritoneal, Glomerulonefritis.
Poco frecuentes: Operación de Fontán, Obstrucción de la Vena Cava Superior, Urinotórax, Mixedema, Embolismo pulmonar, Sarcoidosis, Hipoalbuminemia.
Exudados: el tratamiento también va enfocado a la causa. En el caso de los derrames paraneumónicos, los no complicados (pH > 7.30, glucosa > 60 mg/dl, LDH <> 1000 Ul) se debe colocar un tubo de tórax para su drenaje. Para los que tienen características intermedias, se deben practicar toracentesis repetidas y vigilar su evolución. En el caso de empiemas, es imperativo la colocación de un tubo de tórax e iniciar un manejo antibiótico fundamentado en el resultado del cultivo. Si el empiema se encuentra loculado se puede intentar la colocación de otro tubo de tórax, aplicación de estreptokinasa o realizar un procedimiento de drenaje quirúrgico. Si no se puede controlar el proceso se hará una decorticación.
En el caso de TBC pleural, el tratamiento es el mismo que para otras formas de TBC (tetraconjugado); los corticoesteroides pueden considerarse en pacientes con síntomas muy severos incluyendo dolor pleurítico; los corticoides no tienen beneficio a largo plazo.
La actinomicosis y la nocardiosis pulmonar son tratados por períodos prolongados con el antibiótico específico y con drenaje con tubo de tórax. La aspergilosis pulmonar debe manejarse con resección de la pleura comprometida, más anfotericina B.
El derrame amebiano se debe manejar con agentes específicos antiamebianos; Metronidazol 750 mg c/8 horas por 10 días. Si a la 72 horas no hay mejoría clínica se agrega dehidroemetina 1 mg/kg cada 24 horas por 10 días; si hay empiema amebiano (por ruptura de un absceso hepático) se debe añadir toracostomía.
Las pleuresías secundarias a infección viral resuelven espontáneamente en un par de semanas.
La pleuritis reumatoidea se maneja con antiinflamatorios no esteroideos hasta que la inflamación ceda; se pueden dar corticoides orales en las primeras semanas, vigilando siempre la posibilidad de empiema. La pleuresía lúpica tiene una mejor respuesta al manejo con corticoides. El derrame en sarcoidosis puede resolverse espontáneamente o requerir manejo con corticoides. El derrame por embolía pulmonar no altera el manejo; aunque hemorrágico no contraindica la anticoagulación.
Los derrames secundarios a carcinomas solo aumentan un manejo paliativo. En pacientes con importante compromiso del estado general y pronóstico pobre se pueden hacer punciones repetidas para drenaje del líquido, procedimiento que es mejor realizar en forma ambulatoria. La alternativa es la pleurodesis química a través de un tubo de tórax; las sustancias más utilizadas actualmente son la tetraciclina y la neomicina.
Exudados: el tratamiento también va enfocado a la causa. En el caso de los derrames paraneumónicos, los no complicados (pH > 7.30, glucosa > 60 mg/dl, LDH <> 1000 Ul) se debe colocar un tubo de tórax para su drenaje. Para los que tienen características intermedias, se deben practicar toracentesis repetidas y vigilar su evolución. En el caso de empiemas, es imperativo la colocación de un tubo de tórax e iniciar un manejo antibiótico fundamentado en el resultado del cultivo. Si el empiema se encuentra loculado se puede intentar la colocación de otro tubo de tórax, aplicación de estreptokinasa o realizar un procedimiento de drenaje quirúrgico. Si no se puede controlar el proceso se hará una decorticación.
En el caso de TBC pleural, el tratamiento es el mismo que para otras formas de TBC (tetraconjugado); los corticoesteroides pueden considerarse en pacientes con síntomas muy severos incluyendo dolor pleurítico; los corticoides no tienen beneficio a largo plazo.
La actinomicosis y la nocardiosis pulmonar son tratados por períodos prolongados con el antibiótico específico y con drenaje con tubo de tórax. La aspergilosis pulmonar debe manejarse con resección de la pleura comprometida, más anfotericina B.
El derrame amebiano se debe manejar con agentes específicos antiamebianos; Metronidazol 750 mg c/8 horas por 10 días. Si a la 72 horas no hay mejoría clínica se agrega dehidroemetina 1 mg/kg cada 24 horas por 10 días; si hay empiema amebiano (por ruptura de un absceso hepático) se debe añadir toracostomía.
Las pleuresías secundarias a infección viral resuelven espontáneamente en un par de semanas.
La pleuritis reumatoidea se maneja con antiinflamatorios no esteroideos hasta que la inflamación ceda; se pueden dar corticoides orales en las primeras semanas, vigilando siempre la posibilidad de empiema. La pleuresía lúpica tiene una mejor respuesta al manejo con corticoides. El derrame en sarcoidosis puede resolverse espontáneamente o requerir manejo con corticoides. El derrame por embolía pulmonar no altera el manejo; aunque hemorrágico no contraindica la anticoagulación.
Los derrames secundarios a carcinomas solo aumentan un manejo paliativo. En pacientes con importante compromiso del estado general y pronóstico pobre se pueden hacer punciones repetidas para drenaje del líquido, procedimiento que es mejor realizar en forma ambulatoria. La alternativa es la pleurodesis química a través de un tubo de tórax; las sustancias más utilizadas actualmente son la tetraciclina y la neomicina.
Causas de Exudados: Enfermedad neoplásica, Metastásica, Mesotelioma, Enfermedades infecciosas, Infecciones bacterianas, Tuberculosis, Infecciones por hongos, parásitos y virus. Embolismo pulmonar, Enfermedad gastrointestinal, Enfermedad pancreática, Esclerosis de varices, Perforación esofágica, Absceso hepático, esplénico, Enfermedades del colágeno, Artritis reumatoide, Lupus eritematoso sistémico, Fiebre familiar mediterránea, Síndrome de Churg-Strauss, Síndrome de Sjögren, Granulomatosis de Wegener, Derrame Pleural inducido por drogas, Nitrofurantoína, Dantrolene, Metisergida, Bromocriptina, Amiodarona, Procarbazina, Metotrexate, Drogas que inducen lupus eritematoso sistémico, Derrame Pleural tras cirugía, Absceso subfrénico, Cirugía abdominal, Síndrome de injuria postcardíaca, Trasplante hepático, Trasplante pulmonar.
Otras: Yatrógeno, Enfermedad pericárdica, Uremia Exposición a asbesto, Sarcoidosis Amiloidosis, Síndrome de Meigs Radioterapia.
Derrame pleural paraneumónico: El derrame pleural sobre una neumonía (Derrame paraneumónico) suele responder favorablemente a la terapéutica antibiótica sistémica. Una decisión terapéutica común consiste en determinar si se drena o no un derrame paraneumónico a través de un tubo de toracostomía. La intención del drenaje consiste en evitar la evolución del derrame de las etapas exudativas a las subsecuentes (fibrinopurulentas y organizada).
El objetivo consiste en evitar una cubierta gruesa que pueda atrapar al pulmón y ocasionar la pérdida permanente de la función pulmonar.
En el derrame paraneumónico “no complicado” no existe infección pleural y la glucosa y pH del líquido pleural son normales.
El derrame derrame paraneumónico “complicado” el líquido pleurítico es ya purulento o tiene el potencial de organizarse en una cubierta fibrosa. Un pH bajo (<7.2)>1000 u/L).
Derrame pleural paraneumónico: El derrame pleural sobre una neumonía (Derrame paraneumónico) suele responder favorablemente a la terapéutica antibiótica sistémica. Una decisión terapéutica común consiste en determinar si se drena o no un derrame paraneumónico a través de un tubo de toracostomía. La intención del drenaje consiste en evitar la evolución del derrame de las etapas exudativas a las subsecuentes (fibrinopurulentas y organizada).
El objetivo consiste en evitar una cubierta gruesa que pueda atrapar al pulmón y ocasionar la pérdida permanente de la función pulmonar.
En el derrame paraneumónico “no complicado” no existe infección pleural y la glucosa y pH del líquido pleural son normales.
El derrame derrame paraneumónico “complicado” el líquido pleurítico es ya purulento o tiene el potencial de organizarse en una cubierta fibrosa. Un pH bajo (<7.2)>1000 u/L).
Hemotórax: Se trata generalmente por medio de ka inserción inmediata de uno o más tubos torácicos grandes con el propósito de controlar la hemorragia causada por la aposición de las superficies pleurales; los t ubos torácicos ayudan a que el médico determine la cantidad de hemorragia y disminuye el riesgo de complicaciones como enfisema y fibrotórax.
Se requiere toracotomía para controlar la hemorragia, retirar volúmenes grandes de coágulos sanguíneos y tratar complicaciones coexistentes de traumatismos como fístula broncopleural.
Se requiere toracotomía para controlar la hemorragia, retirar volúmenes grandes de coágulos sanguíneos y tratar complicaciones coexistentes de traumatismos como fístula broncopleural.
Bronquitis crónica
El paciente en el que predomina la bronquitis tiene una historia de tos y producción de esputo durante muchos años, y antecedentes de intenso tabaquismo. La obstrucción de las vías respiratorias, puede generar producción de moco traqueobronquial, produce tos con espectoración al menos tres meses al año , durante más de dos años consecutivos.Al principio la tos sólo aparece durante los meses de invierno, pero luego progresa y se hace constante, aumentando la frecuencia duración e intensidad de los episodios de mayor secreción.Tiene exceso de peso y está cianótico, no presenta molestias en reposo , su FR es normal o ligeramente elevada y aparentemente no utiliza los músculos respiratorios accesarios. La percusión de tórax muestra resonancia normal
En auscultación se pueden oir oír roncus gruesos y sibilancias que cambian de localización e intensidad tras una tos productiva.
¿Qué causa edema insoportable?
Obstrucción del drenaje venosos y capilar de una extremidad. La Presión hidróstatica por debajo del lecho capilar se eleva, de forma que transfiere más liquido de lo normal desde el espacio vascular al intersticial.
Insuficiencia cardiaca congestiva. El defectuosos vaciamiento de las cavidades cardíacas, el deterioro de la relajación ventricular o ambos favorecen la acumulación de sangre en el corazón y en la circulación venosa a expensas del volumen arterial. El aumento de la presión hidróstatica y linfática favorece el edema.
Sindromes Nefróticos y estados de hipoalbuminemia. Reduce la presión oncótica coloidal por las pérdidas urinarias masivas de proteínas, y se activa sistema RAA ,produciendo edema.
Cirrosis. Bloqueo del flujo venoso hepático, determina una expansión de volumen sanguíneo esplácnico y mayor formación de linfa en el hígado.La hipertensión intrahepática actúa como estímulo para retener Na y para la vasodilatación sistémica y disminución del volumen arterial eficaz, se activa sistema de RAA y conlleva edema.
Edema idiopático. Alteraciones diurnas del peso, con retención ortostática de Na y agua, de forma que puede que el paciente pese varios kilos más tras haber permanecido de pie unas horas.Aumentando la permeabilidad capilar, reduce volumen plásmatico, con activacion secundaria del sistema RAA y supresión anómala de liberación de AVP, generando el edema
Cirrosis. Bloqueo del flujo venoso hepático, determina una expansión de volumen sanguíneo esplácnico y mayor formación de linfa en el hígado.La hipertensión intrahepática actúa como estímulo para retener Na y para la vasodilatación sistémica y disminución del volumen arterial eficaz, se activa sistema de RAA y conlleva edema.
Edema idiopático. Alteraciones diurnas del peso, con retención ortostática de Na y agua, de forma que puede que el paciente pese varios kilos más tras haber permanecido de pie unas horas.Aumentando la permeabilidad capilar, reduce volumen plásmatico, con activacion secundaria del sistema RAA y supresión anómala de liberación de AVP, generando el edema
Bibliografia Relevante:
Diagnostico clínico y Tratamiento 2000. Tierney Lawrence M. Jr. Ed alt. Editorial manual moderno, 1999.
Sitios de Internet.
http://www.aibarra.org/Guias/3-19.htm
http://tratado.uninet.edu/c0206t02.html
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000086.htm
Diagnostico clínico y Tratamiento 2000. Tierney Lawrence M. Jr. Ed alt. Editorial manual moderno, 1999.
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http://tratado.uninet.edu/c0206t02.html
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000086.htm
Comentario Final
Concluimos que el Síndrome de derrame pleural clínicamente se identifica por la ausencia o disminución de las vibraciones , frémito disminuido o nulo en uno o ambos pulmones. También se acompaña de ausencia de murmullo vesical y por lo regular, en la percusión aparece anormalmente matidez en uno o ambos pulmones.
Entonces el derrame pleural es producto de un desequilibrio entre la formación y la eliminación de líquido en el espacio pleural, donde el exceso en la producción líquida o el deficit en su eliminación, nos llevan a un derrame.
Entonces el derrame pleural es producto de un desequilibrio entre la formación y la eliminación de líquido en el espacio pleural, donde el exceso en la producción líquida o el deficit en su eliminación, nos llevan a un derrame.
El derrame tiene muchas etiologías; trasudado o exudado. El trasudado, es producto de una alteración sistémica , básicamente asociada a cirrosis, insuficiencia cardiaca o embolia pulmonar. En cambio en el exudado, la alteración es local y se suele asociar a infección, tuberculosis o a un proceso maligno (Cáncer)
En nuestro caso el derrame pleural fue producto probablemente de una tuberculosis. Donde el derrame fue solo en el pulmón derecho y se manifestó con disnea, fiebre, tos/productiva y dolor torácico unilateral derecho tipo quemante. Los derrames pleurales tuberculosos se deben fundamentalmente a una reacción de hipersensibilidad a la proteína tuberculosa en el espacio pleural
Recalcar que los exudados deberán cumplir con uno de los siguientes criterios (Relación de proteína pleural/sérica > 0.5 Relación de LDH pleural/sérica > 0.6 LDH pleural > 200 Ul)
En nuestro caso el derrame pleural fue producto probablemente de una tuberculosis. Donde el derrame fue solo en el pulmón derecho y se manifestó con disnea, fiebre, tos/productiva y dolor torácico unilateral derecho tipo quemante. Los derrames pleurales tuberculosos se deben fundamentalmente a una reacción de hipersensibilidad a la proteína tuberculosa en el espacio pleural
Recalcar que los exudados deberán cumplir con uno de los siguientes criterios (Relación de proteína pleural/sérica > 0.5 Relación de LDH pleural/sérica > 0.6 LDH pleural > 200 Ul)
posted by micucsudg at 3:35 p.m.
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