27 de Marzo 2006. Paciente femenino de 22 años de edad con Insuficiencia Renal Cronica y anasarca.

Paciente femenina de 22 años de edad originaria de Guadalajara, Jalisco, con IRC desde hace 1 año y dialisis peritoneal ambulatoria desde hace 18 meses, que acude a consulta por presentar edema generalizado, disnea ,tos con expectoración y disfunción de catéter de Tenkhoff.

Autores
Arellano Vázquez Jaime
Naranjo Fonseca Jorge Exay
Rubio Ibarra Patricia

Ficha clínica

Nombre: M.R.A.O
Edad: 22 años
Sexo: Femenina
Estado civil: Unión libre
Lugar de origen: Guadalajara, Jalisco
Lugar de residencia: Guadalajara, Jalisco
Ocupación : Ama de casa
Religión: Católica
Escolaridad: Segundo de Secundaria.
Fecha de ingreso: 15 de Febrero de 2006
Sala: Torre de especialidades del Antiguo Hospital Civil
Piso: 5
Cama:508
Registro:5024475

Motivo de consulta:
Disnea
Edema generalizado
Tos Productiva
Disfunción de catéter Tenkhoff.

Antecedentes Personales No Patológicos.

La paciente refiere vivir en casa de su madre, construida de cemento y ladrillo, con techo de bóveda, paredes pintadas y piso de cemento. Con buena ventilación , ya que cuenta con 6 ventanas. Cuenta con los servicios de electricidad , agua, gas y drenaje. Se ubica en Zona urbana, cuenta con los servicios de alcantarillado y recolección de basura, cada dos días, con calles empedradas y libre de lotes baldíos. Habita en su casa con sus dos hijas, 6 sobrinos, 5 hermanos y con su madre (la paciente manifiesta por cuestiones económicas). Cuenta con 3 habitaciones donde duermen de 5 personas por habitación. No cuenta con flora. Sin embargo, si hay fauna doméstica conformada por 1 perro (vacunado), 4 gallinas y 3 Palomas los cuales habitan en el patio. Convive con plagas nocivas de cucarachas y algunas ratas.

Refiere no haber consumido tabaco, alcohol , ni drogas.
Refirió no realizar actividad física desde hace 1 año(por presentar fatiga). Anteriormente practicaba el Voley- ball desde los 12 años, jugando 2 horas cada tercer día.
Su dieta se basa en el consumo de huevo y verduras. Las verduras las consume a diario, de 2-4raciones, y el huevo lo consume 3 veces por semana, en raciones de 2. Además frecuenta el consumo de frutas, las cuales las consume de 2 – 3 veces por semana, siendo las de mayor frecuencia la mandarina, los plátanos y las naranjas. Las carnes de pollo, pescado y res suele consumirla 1 vez por semana. Leche y sus derivados los consume a diario. Consume de 3-4 tortillas al día, y una pieza de pan a la semana. Su dieta es rica en carbohidratos y proteínas y baja en sales y grasas, y lleva acabo sus tres comidas al día. Destaca el consumo intenso de refresco y el déficit en la ingesta de agua; consume 1 Lt de refresco negro al día, desde hace 8 años, y en contraparte solo toma 200ml de agua/día(Debido a que el agua que consumen no es purificada, le da asco y por ello toma refresco).
Los alimentos son preparados por la paciente, donde emplea aceite en su elaboración y no come entre comidas. No come productos chatarras y no niega tener alergias a los alimentos.
Su grupo sanguíneo es O+, trabaja en labores domésticas de 6-8 hrs/día. Duerme de 8-9 hrs/día, se levanta a las 8:30AM y se duerme por lo regular a las 11:00PM. Tiene una buena higiene, se baña todos los días, se cambia a diario la ropa interior y la exterior, y se cepilla los dientes de 2-3 veces por día, se lava las manos antes de cada alimentación y después de visitar el baño. Niega viajes recientes.
Tiene una buena integración familiar. Sus preocupaciones actuales es por su salud y por el cuidado de sus hijos. Sus metas a corto plazo es salir del hospital y recuperar su salud y a largo plazo trabajar y poder comprar una casa para ella y sus hijas.

Antecedentes Personales Patológicos.

Enfermedades que padeció en la infancia, varicela a los 4 años, y gripa por lo regular 3-4 eventos por año.
Enfermedades actuales. Ninguna
Niega alergias a fármacos. No presenta inmunizaciones.
Traumatismos previos; Trauma en pie derecho tras haber sido atropellada hace 10 años, por un carro particular. Donde fue atendida en la cruz verde de las Aguilas, por un interno, donde le practicaron asepsia de las excoriaciones producto del accidente, la vendaron solamente y no le dieron tratamiento

Antecedentes Heredo – Familiares.

Abuelos finados, de etiología y edades desconocidas por la paciente.
Padre finado, a los 62 años por un Cáncer de próstata.
Madre, vive, de 58 años, aparentemente sana.
7 Hermanos
-5 Hermanos vivos, siendo tres mujeres y dos hombres, de edades comprendidas entre los 22–40años. Solo el hermano mayor padece de Hiperplasia de Próstata y la Hermana Menor padece de Hipertensión desde hace 5 años, la cual se ha tratado con captopril.
-De los 2 Hermanos (hombres) finados. Uno murió por IAM y el otro a causa de un accidente automovilístico.

Antecedentes Gineco – Obstétricos

Menarca a los 14 años, menstruación regular 28 x 3.
FUM: 8/Marzo/06
Inicio de vida sexual activa: Hace 5 años (17 años) 1 pareja sexual
Fecha de último parto: Hace 1 ½ año.
Gesta: 2 Para: 2 Abortos:0 Cesáreas: 0
Citología vaginal: en noviembre del año pasado.
Nunca se ha practicado la mamografía.

Principio y Evolución del Padecimiento actual.

Paciente femenina de 22 años originaria y residente actual de Guadalajara, Jalisco. Refiere que hace año y medio tras su segundo parto vaginal de su última hija en el Hospital Civil Nuevo, un residente le informó que tenía enfermedad renal. Relacionada con hipoplasia renal; y que ese trastorno databa desde hace 8 años (la paciente no recuerda el proceso como le diagnosticaron la alteración renal, solo menciona que le fueron efectuados un examen de orina y una toma sanguínea; ya que ella se reporta asintomático), manifestándole que tenia que quedar internada para su seguimiento, pero por déficit de recursos económicos decidió irse a los 3 días de EIH. Permaneciendo asintomática durante los próximos 6 meses.

Seis meses después de su ultimo parto, inició con dolor lumbar (localizado en toda la espalda) aunado a esto presentó adinamia, astenia, edema en cara, abdomen globoso y piernas hinchadas. A la semana siguiente se complicó el cuadro al presentar fiebre de 38°C
(tomada en la axila por la paciente), orina obscura, mal oliente, con dificultad para comenzar la micción ya que necesitaba pujar, además de sentir comezón en la espalda e insomnio, motivos por los cuales es traída a servicios de urgencias del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde donde permaneció 3 horas, tiempo en el cual le fue colocado suero; le hicieron estudios de química sanguínea, biometría hemática; colocándole sangre (debido a que presentaba estado leve de anemia; según le manifestó el doctor que la trato), y la mandaron a quirófanos para la colocación de una catéter de Tenkhoff (diálisis peritoneal) para disminuir el edema, tras su colocación sintió asco y mareos, en los primeros dos días, desapareciendo después.
Fue enviada al piso 5 de nefrología del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde donde le diagnostican IRC (no recuerda el estudio especifico que le hicieron para establecer tal Dx).; permaneciendo 3 semanas internada, tiempo en el cual le fue administrado furosemida IV (la paciente manifiesta que por déficit económico decidió irse) la paciente fue dada de alta continuando con los síntomas ya descritos pero con dialisis peritoneal ambulatoria realizada en su casa. Menciona la paciente que ella se cambiaba las bolsas de diálisis cada 4 hr. continuando con la diálisis durante todo este tiempo, donde no ha llevado un control aceptable, manifiesta que el edema se ha mantendido; aumentando en región palpebral impidiéndole por las mañanas abrir los ojos.

El 15 de febrero del presente año volvió a acudir al servicio de urgencias del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde por presentar tos con expectoración blanquecina con período de evolución de 15 días. No presentaba fiebre. Se intensificó el edema en extremidades inferiores +++ el cual se volvió ascendente de tres días a las fecha, incapacitándola para caminar; se le añade disnea motivo por el cual se le coloca oxígeno en punta desde su ingreso (15 febrero hasta ahora). Le fue realizada una radiografía de tórax.
La paciente refiere que por la mañana de ese día (15 de febrero) al estarse dializando observó que solo ingresaba la mitad de la sustancia que emplea para dializarse. Motivo por el cual el residente que la trato indicó una Rx de abdomen en la cual se observó el catéter doblado y migrado hacia la derecha de la región peritoneal.
Así mismo la paciente refirió que el día de su ingreso se le practicó hemodiálisis tras la colocación de un catéter central (a causa de que el catéter para diálisis estaba obstruido). Dos días después le diagnosticaron derrame pleural bilateral mediante la realización de 3 radiografía hechas por el residente que la trato.
La paciente refiere que el pasado 18 de febrero los doctores trataron de acomodar el catéter de Tenkhoff a través de una guía introducida en la incisión previa del catéter; con el objetivo de desdoblarlo, fracasando en su intento, decidiendo removerlo el 28 de febrero. Permaneciendo la colocación del catéter central colocado desde su ingreso el pasado 15 de febrero.
Cinco días después de la extracción del catéter, apareció un absceso de pared abdominal en el sitio de inserción del catéter, de aproximadamente 4cm de longitud, el cual le provocaba comezón, con salida de líquido sanguinolento (diagnosticado mediante radiografías); el cual es tratado con medicamentos colocados a través del suero (la paciente desconoce el nombre del medicamento administrado).

Actualmente la paciente continua con oxigeno en punta y catéter central, orina de 1 a 2 veces al día, la orina es amarilla clara, sin olor, ni espuma, no manifiesta adinamia, la paciente se encuentra conciente; esta recibiendo solución Dx –al 5%. Se encuentra en espera, de que le drenen el absceso, para lo cual le fue programado un estudio de cultivos, para analizar el contenido del absceso.


Signos Vitales (practicados 21 de Marzo del 2006)

TA: 110/70 mmHg FC: 100 p/min FR: 19p/min
Pulso: 100p/min Temperatura: 37.5°C Peso: 50 KG
Talla: 1.55 m. IMC: 22.9

Exploración Física GeneralActitud: Se trata de paciente femenino de 22 años de edad, con edad aparente mayor a la cronológica; con rasgos faciales normales, integridad física completa, cooperó amablemente en el interrogatorio, conciente, y despierta, constitución física normal, posición libremente escogida, somatotipo mesomorfico, con regular o estado de nutrición.
Aspecto psíquico: Orientada en espacio, tiempo y persona. Estado emocional: Tranquila, con facies de dolor e incomoda. Esfera sociocultural: Buen estado de higiene, léxico reducido y buenos modales.
Piel: de tez morena clara, con mal estado de hidratación. Con vestimenta a corde al hospital (bata blanca)

Exploración por regiones cráneo: Normocefálico, sin alteraciones en volumen o movimientos, implantación de cabello frontal, temporal y occipital normal, color negro, abundante, seco, de buen grosor; piel cabelluda sin lesiones, masas o nevos. No se encontró presencia de dolor. Cara General: Edematizada con palidez generalizada, mucosas mal hidratadas. Se encontró una facies ovalada aparentemente simétrica. Puede arrugar la frente, abrir y cerrar los ojos y la boca, puede chiflar, inflar los cachetes y mostrar los dientes. hay palidez general , piel con resequedad. No presenta alteraciones en el nervio facial ya que puede mover sin problemas todos sus músculos faciales, párpados y no tiene ninguna desviación de su comisura labial. Ojos: Cejas moderadas, buena implantación, color negro; pestañas abundantes, coloración negra, bien implantadas y distribuidas en las crestas orbitarias, párpados con edema (el edema se intensifica por la mañana al levantarse), sin verrugas, no quistes. La apertura y cierre de los párpados es sincrónica; aparato lagrimal sin inflamación ni epifora.Globos oculares de tamaño normal.Conjuntivas con coloración rosa pálido; escleróticas normales; corneas sin opacidad y sin inflamación, iris de color café claro sin alteraciones; pupilas isocoricas ( 4.5 mm aproximadamente), reflejo fotomotor presente en ambos ojos, pupilas con 2-1.5 mm de miosis, reflejo consesual presente, reflejo de acomodación normal en ambos ojos. Fondo de ojo normal (papila obscura, relación vena/ arteria normal, no exudados, no hemorragias, cruce arterio/venoso normal y pulso venoso no notable). Campimetría completa normal. Oídos: Pabellones auriculares íntegros en ambos oídos, conducto auditivo externo con cerumen abundante, amarillo. Membranas íntegras, en posición normal; cono de luz, apófisis y mango del martillo, ombligo del tímpano, parte flácida y tensa normal. Sin alteración, ni cicatrices en ambos oídos. No secreciones ..Rinnie: Normal Weber: Sin lateralización. Naríz: De tamaño mediano, puente nasal recto, simetría en narinas, pigmentación y vestíbulos normales.I zquierdo: presentó mucosas lisas, rosadas, mal hidratadas; secreciones mucoides húmedas y de coloración verdosa, septum nasal sin desviaciones normal,sin perforaciones, cornetes medio e inferior normales. Derecho: Cornetes inflamados, con huellas de sangrado. Mucosa mal hidratada. A la palpación de senos paranasales no se encontró dolor. Son observables a la transiluminación. Cavidad bucal: Resequedad labial, no signos de cortadas o abrasiones, superficie de la lengua eritematosa y agrietada, orofaringe con eritema, sin presencia de puntos dolorosos. Amígdalas sin inflamación, pilares normales, paladar blando sin huellas de sangrado, eritematoso. La úvula normal centrada, carrillos normales, base de la lengua normal, fuerza normal, reflejo nauseoso presente, dientes con pigmentación amarilla; mayor en ambos incisivos, con completa dentadura. Cuello: Cilíndrico, edematizado, vertical con movimiento activo y pasivo normal, sin dolor, ganglios no palpables, tiroides no palpable, pulsos carotídeos rítmicos +++, sin ingurgitación yugular

Tórax Inspección: Tórax simétrico, no presencia de manchas, ni alguna alteración. Auscultación Derecho: Fremito y trasmision vocal disminuidos en lobulo medio e inferior.
Izquierdo: Fremito y trasmision vocal disminuidos en todo el hemitórax izquierdo. Percusión:Derecho Matidez Izquierdo: Matidez
Corazón: Presencia de taquicardia, soplo sistólico. A la inspección fue posible localizar el choque de la punta, confirmando a la auscultación encontrándose en el 5° espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea media clavicular. Se encontró el corazón de tamaño normal, delimitado por percusión de la matidez cardiaca.

Abdomen: Globoso a causa del líquido libre acumulado en cavidad peritoneal. Signo de Godette, signo de la oleada y abdomen de Batracio positivos no hay presencia de circulación colateral, Presenta cicatriz de 4 cm de diámetro; masa de 6 cm de diámetro aproximadamente en porción de la incisión del catéter; localizada 3 cm a la izquierda de la región umbilical debida al catéter Tenckhoff colocado. Ombligo protuido. Presenta equimosis en flanco izquierdo y región umbilical. Auscultación: ruidos peristálticos normales,
Palpación: No hay dolor a la palpación profunda ni superficial, no hay hepatomegalia, no ingurgitación hepato-yugular, no esplenomegalia, presencia de ascitis. Percusión: mate por acumulo de líquido libre en cavidad peritoneal.
Genitales: no realizado por falta de acompañante.
Columna y Extremidades: Miembros superiores e inferiores con edema+++, sin varices. Articulaciones normales sin dolor, fuerza muscular normal.
Neurológicos: Se encuentra en estado conciente, pares craneales normales tanto motores como sensitivos, reflejos osteotendinosos normales. Lateralización: diestra

Preguntas que fueron discutidas en clase:

1 - ¿Cómo se diagnostica enfermedad renal?

Urianalsis - se busca proteinuria, hematuria, cilindros, densidad, Na y K.

Urea, creatinina y depuración de creatinina.

La insuficiencia renal crónica se diagnóstica en primer lugar determinando el grado de cronicidad, es decir descartar que no exista componente agudo.Para estudiar la cronicidad es con la ecografía renal, que se emplea para medir el tamaño renal. En general los riñones disminuidos de tamaño (menor de 10-11.5cm dependiendo del tamaño del cuerpo). Aunque es relativamente específica, su sensibilidad como marcador de IRC es moderada, ya que hay varios procesos en que exista enfermedad renal crónica sin disminución de los riñones, como en nefropatía diabética, nefropatía asociada a VIH y enfermedades infiltrativas como el mieloma múltiple pueden acompañarse de riñones grandes.

La biopsia renal es un método más fiable de demostrar la cronicidad. Si hay glomerulonefritis o fibrosis intersticial es argumento de trastorno crónico.La FG en la IRN moderada es 20-60ml/min y grave menos de 20ml/min

2 - ¿Qué enfermedad renal y porqué puede evolucionar sin sintomas durante 6 meses?

Síndrome nefrotico

Glomerulonefritis

Infección de vias urinarias

De acuerdo a los síntomas y a la tardanza en manifestarse, el Sx urémico. Ya que se manifiesta cuando el riñón empieza a disminuir su actividad funcional y se acumula urea y productos del metabolismo final y el proceso de evolución es lento y los síntomas son perdida de peso, alteración del sueño, disnea, cansancio, anorexia, roces pleurales, HAS y equimosis.

3 - ¿Cuáles son las causas de anasarca?

Insuficiencia Cardiaca Congestiva Por defecto en el vaciamiento de las cavidades cardíacas, el deterioro de la relajación ventricular favorecen la acumulación de sangre en el corazón y en la circulación venosa a expensas del volumen arterial. El aumento de la presión hidróstatica y linfática favorece el edema.
Síndrome Nefrótico disminuye la presión oncótica coloidal por las pérdidas urinarias masivas de proteínas, y se activa sistema RAA , produciendo edema.

Glomerulonefritis
Cirrosis Bloqueo del flujo venoso hepático, determina una expansión de volumen sanguíneo esplácnico y mayor formación de linfa en el hígado. La hipertensión intrahepática actúa como estímulo para retener Na y para la vasodilatación sistémica y disminución del volumen arterial eficaz, se activa sistema de RAA y conlleva edema
Edema idiopático retención ortostática de Na y agua, de forma que puede que el paciente pese varios kilos más tras haber permanecido de pie unas horas. Aumentando la permeabilidad capilar, reduce volumen plásmatico, con activacion secundaria del sistema RAA y supresión anómala de liberación de AVP, generando el edema
Deficit proteíco o hipoalbuminemia
Hipotiroidismo
Insuficiencia Renal crónica

4- Conglomerado:

Causas de anasarca y fiebre

1) Peritonitis

2) Neumonia

3) Infección tejidos blandos extremidades inferiores

4) Infección tracto urinario

5 - ¿Cuáles son las indicaciones para transfución?

Hb entre 7 y 9 g/dl pacientes:

Mayores de 65 años

Con enfermedad cardiaca

Con infarto del miocardio

Hb menor a 7 g/dl pacientes:

Con síndrome de gasto cardiaco aumentado

Con sangrado activo

Trasnfusión de sangre completa
Indicada cuando la pérdida de sangre es suficiente como para producir hipovolemia, la sangre completa proporciona la capacidad de transportar oxígeno como expandir también el volumen.
Transfusión de hematíes
Indicada en caso de anemia sintomatica refractaria a tratamiento específico o que requiere una correción urgente. Las trasnsfusiones de concentrados de hematies pueden estar indicadas en pacientes sintómaticos con enfermedad cardiovascular o pulmonar cuando la Hb está entre (7 y 9 g/dl). La transfusión es casi necesaria cuando la Hb es menor a 7 mg/dl.
Una unidad de concentrado de hematíes eleva la Hb de 1g/dl
Otras indicaciones
Tratamiento hipertransfusional para bloquear producción de células defectuosas (talasemia, drepanocitosis)
*Exanguinotrasnfusión; enfermedad hemolítica del recién nacido
*Receptores de transplante , reduce el rechazo de transplantes de riñon de cadáveres.

6 - ¿Qué es un cateter Tenckhoff?

Descripción: • Catéter para dialisis peritoneal - Tipo Tenckhoff

Características: • 100 % SILICONA. • Linea ORX • Extremo distal abierto y redondeado. • Por sus propiedades no se adhieren y no son absorbentes. • Multiperforado. • Cuff de fibra de poliester de extrema pureza.

7 - ¿Cuál es el control de dialisis peritoneal ambulatoria domiciliaria?

La diálisis peritoneal se realiza al utilizar la membrana peritoneal del cuerpo que se encuentra dentro del abdomen como membrana semipermeable. Se infunden soluciones especiales que ayudan a eliminar las toxinas, permanecen en el abdomen por un lapso de tiempo y luego se drenan. Esta forma de diálisis se puede llevar a cabo en casa, pero debe realizarse todos los días.

Si el paciente posee un acceso externo, se deben tomar las precauciones adicionales como:
Evitar actividad física que pudiera dañar el acceso, lo cual podría generar sangrado excesivo y la entrada de aire al sistema circulatorio.
Si el color de los tubos cambia y se torna rojo oscuro, se debe llamar al médico inmediatamente (la sangre puede estar coagulándose)
Se debe llamar al médico inmediatamente si el paciente presenta fiebre u otro signo de infección

8 - ¿Qué es una hemodialisis?

Es un procedimiento que se realiza para retirar los elementos tóxicos (impurezas o desechos) de la sangre cuando los riñones no pueden hacerlo. La diálisis es mucho más frecuente en pacientes con insuficiencia renal aunque también se puede usar para remover con rapidez drogas o sustancias tóxicas en situaciones agudas. Esta técnica puede salvar la vida de personas con insuficiencia renal crónica o aguda.

La hemodiálisis se realiza al hacer circular la sangre a través de filtros especiales por fuera del cuerpo. La sangre fluye a través de una membrana semipermeable (dializador o filtro), junto con soluciones que ayudan a eliminar las toxinas.
La hemodiálisis requiere un flujo de sangre de 400 a 500 mililitros por minuto. Una sonda intravenosa en un brazo o pierna no soportará ese volumen de flujo sanguíneo, por lo que la diálisis utiliza formas especiales para llevar la sangre a los vasos sanguíneos.

Consideraciones especiales
Se deben tomar las siguientes precauciones si el paciente está utilizando una fístula o un injerto AV:
Se debe evitar ejercer presión en la extremidad donde está el acceso cuando se duerme.
No se debe permitir que cualquier persona tome una lectura de la presión sanguínea en la extremidad con el acceso.
Se debe observar el sitio del acceso después de la diálisis para ver si hay inflamación, infección o sangrado.
No se debe usar ropa ajustada alrededor del sitio del acceso
Se debe revisar el sitio del acceso con regularidad ya que el "frémito" indica que la conexión AV aún está funcionando (si el frémito desaparece, se debe llamar al médico inmediatamente).
No se deben usar cremas ni lociones en el sitio del acceso.

9 - ¿Cuáles son las causas de derrame pleural bilateral?

Insuficiencia Renal Cronica

Insuficiencia cardiaca congestiva
Mesotelioma
Derrame pleural masivo (cáncer de pulmon, mama, gastrico, ovario, linfoma)
Embolia pulmonar lobular
Quilotorax
Derrame pleural tuberculoso

10 - Absceso peritoneal

Absceso Intraperitoneal
Constituyen a la vez un proceso patológico y una reacción de huésped . Los microorganismos anaerobios, sobre todo Bacteroides fragilis, son esenciales para que se formen estos abscesos, siendo el factor más virulento de este germen el polisacárido capsular. Diversos factores del huesped, los macrófagos, Polimorfonucleares, neutrófilo y linfocitos T estimulan la formación de absceso.
Manifestaciones Clínicas
Pueden ser intraperitoneales o retroperitoneales y no se relacionan con ningún órgano. Las infecciones de aparato genital femenino y pancreatitis son procesos causantes. La fiebre es la manifestación inicial. En abscesos de psoas , hay dolor localizado en laq espalda o abdomen y osteomelitis asociada.

Absceso de la pared abdominal
Son diagsticados con facilidad, por la fluctuación, sigs visibles de inflamación y el antecedente de herida laparotómica ya que suele ser una prolongación de un absceso intraperitoneal

Examenes Insipensables

1) Pa de toráx, para ver extensión de derrame pleural y ver si requirer evalúación

2) Gram de esputo, seguido de cultivo dirigido

3) Gram células y cultivo de liquido peritoneal

4) Dreanaje para cultivo Gram del absceso de pared

Radiografías

Hallazgos seleccionados

Insuficiencia Renal Crónica de etiologia desconocida de 18 meses de evolución con mal tratamiento o menjo ambulatorio con:

Anasarca

Absceso de pared abdominal en trayecto de cateter de Tenkhoff

Planes diagnosticos globlales

Consultar un nefrólogo

Articulos

I- Título / Referencia

“Eficacia de dos tipos de eritropoyetina recombinante humana (rHu-EPO) para la corrección de anemia en insuficiencia renal crónica”

Treviño Becerra Alejandro, Muñoz Ramos Andrés, Paez de la Luz Hugo E, Reyes de los Santos Delfina.
Nefrol Mex 2005; 26(1) : 3-8

II. Contexto
Es un articulo que mediante un estudio detallado, analiza y compara los dos tipos de eritropoyetina recombinate en el tratamiento de la anemia en los pacientes con IRC, y según el estudio menciona que la eritropoyetina recombinante de manufactura mexicana es efectiva, ya que a menor dosis q las otras eleva el hematocrito y hemoglobina, reduciendo la anemia.

III. ¿Qué se conoce sobre el tópico a tratar?

Que en la IRC está deprimida la eritropeyesis, debido tanto tanto a los efectos de las tóxinas retenidas sobre la médula ósea con la disminución de la biosíntesis de eritropoyetina por el riñon enfermo, o por presencia de inhibidores de la eritropoyetina. La administración de eritropoyetina recombinante produce un aumento espectacular del hematócrito y de la hemoglobina, lo que sugiere que la reducción de la eritropoyetina ene l suero es quizá el más importante de estos factores. Las pérdidas hemáticas gastrointestinales por lesiones de tubo digestivo y anomalías de la función plaquetaria contribuyen a la anemia. Las pérdidas hemáticas se incrementaban en los enfermos hemodializados por necesidad de heparina para diálisis y retención de sangre en el dializador y la conducción.

IV. Contribuciones

Cuando la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) llega a su etapa terminal, la anemia es severa y dificulta la rehabilitación del paciente a pesar del tratamiento adecuado con diálisis. Durante un periodo de 24 semanas, aplicamos rHu-EPO de manufactura nacional (Bioyetin®) a un grupo de 16 pacientes en diálisis peritoneal intermitente (DPI) y 8 pacientes en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA). Así mismo, se comparó el grupo de pacientes en DPCA con 8 pacientes de características similares tratados con rHu-EPO beta y que fueron analizados de manera retrospectiva, para comparar la cantidad de dosis empleada. El estudio, se realizó entre los años1998 y 1999 en dos etapas: la primera de corrección de la anemia, con dosis de 100 UI/kg peso/dosis en dos días consecutivos cada semana para el grupo de rHu-EPO Mexicana y de 150 UI/kg peso/dosis aplicados dos días alternos a la semana en el grupo de rHu-EPO beta. En ambos grupos, el objetivo de corrección de la anemia fue de 12 g/dL de Hb y/o 36% Ht. Durante la etapa de mantenimiento la dosis fue ajustada en el grupo que recibió rHu-EPO nacional a 50 UI/kg peso/dosis una vez por semana, mientras que en el grupo que recibió rHu-EPO beta, la dosis no sufrió modificaciones para continuar con el protocolo instituido. Se evaluaron hemoglobina (Hb) y hematocrito (Ht) cada semana, además se evaluaron los niveles séricos de eritropoyetina cada 3 meses. Se obtuvo un aumento en la Hb promedio de 6.9 gr/dL a 12.4 gr/dL en Ht promedio de 21.2% a 37.1%. Al comparar ambas rHu-EPO, se encontró la misma eficacia en corregir la anemia, sin embargo esto se logró, con dosis menores de rHu-EPO de manufactura mexicana.

V. Limitaciones

Que solo es un articulo de Revisión. Que el estudio evalua a muy poca cantidad de pacientes.

VI. Conclusiones

Se puede concluir que la rHU-EPO de manufactura mexicana es eficaz, ya que no hubo efectos adversos o complicaciones.Demostró la correción de la anemia en el mismo tiempo que la rHU-Epo Beta, logrando llevar la hemoglebina y el hematocrito a la meta. Encontramos incremento en los niveles séricos de eritropoyetina, que por primera vez fueron determinados en nuestro país.La dosis requerida para la correción de la anemia fue mucho menor en el 51 % en el grupo que utilizó rHU-EPO de manufactura mexicana que cuando se usó rHU-EPO Beta, la cual jamas se redujo la dosis de mantenimiento

VII. Número de referencias citadas

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I. Titulo

“Experiencia con moxifloxacina en el manejo de infecciones en sitio de salida del catéter de Tenckhoff y/o peritonitis, causadas por gérmenes gram positivos, en pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis peritoneal en el H. Juárez de México”

Vital Flores MS, Espinoza Hernández Ramón, Calva Mendoza , Pérez Terrazas Heriberto.
Nefrol Mex 2005; 26(1) : 13-16

II. Contexto

Este Artículo recalca que en peritonitis o en infección del catéter de Tenkhoff existen varios antibióticos para tratar de comabatir la infección, desde la vancomicina, hasta fármacos de espectro amplio como las cefalosporinas de tercera generación o las quinolonas, sin embargo el estudio muestra los efectos adversos que producen estos tratamientos, como la resistencia al fármaco. En el estudio nos recomienda un fármaco que ha tenido éxito para tratar estas infecciones, el cual se ve su acción en menos de 72 horas dicho fármaco es moxifloxacina , una quinolona sintética, que en estudio realizado en el 86 % de los pacientes se remitió la infección, cuyo la etiología era gram positivas, cuando el fármaco fracaso fue porque la flora bacteriana era mixta.

III. Qué se conoce del tópico a tratar?

Que las principales medidas de control de la infección de la herida quirúrgica comprenden la utilización de profilaxis antimicrobiana al inicio de las intervenciones de alto riesgo, el cuidado de detalles de técnica quirúrgica y de asepsia de quirofano. Esta asociación junto con la revisión cada vez más amplia de las tasas de infección por parte de los organismos sanitarios y de entidades que financian el saneamiento y tratamiento de las heridas, han disminuido la tasa de infección. Las bacterias que más infectan las heridas son gram positivas, en caso de infección se recomienda en primer lugar un cultivo de bacteria para saber cual bacteria es la causante del daño y poder administrar y elegir el antibiótico óptimo contra dicha bacteria..

IV. Contribuciones

La infección en el sitio de salida del catéter de tenckhoff (ISSCT) y la peritonitis (p) se presenta hasta en 80% de los pacientes en programa sustitutivo de diálisis peritoneal (DP). En su mayoría, la infección es causada por bacterias gram positivas manejándose con antibióticos como la dicloxacilina, vancomicina y otros de espectro amplio. La posibilidad de pérdida de cavidad peritoneal útil o sepsis abdominal, induce al uso indiscriminado de antibióticos, favoreciendo multi-resistencia bacteriana. Es por esto que es importante buscar más alternativas terapéuticas efectivas y con diferentes medicamentos. Presentan una quinolona sintética (moxifloxacina avelox®) como una alternativa confiable, en el manejo de estos procesos infecciosos. Con la moxifloxacina, encontramos una remisión de la ISSCT y peritonitis causadas por gérmenes gram positivos del 86% de los casos a 72 horas de haber iniciado el tratamiento.

V. Limitaciones

Es un texto de Revisión y un poco comercial, ya que quieren dar publicidad a ese nuevo fármaco en el tratamiento de infecciones en el sitio de colocación del catéter.

VI. Conclusiones

Dentro de las complicaciones que se presentan dentro del catéter de Tenkhoff en pacientes programados con diálisis peritoneal, alcanza una morbilidad de 80%La mayroría de los germenes que la causan son gram positivos y suele ser tratada con antibióticos como la Vancomicina y la dicloxacilina y detectados por tinción de exudados locales.Aunque otrs veces se recurre a antibióticos de amplio espectro como las quinolonas o cefalosporina de tercera generación, sin embargo pueden generar resistencia. Por ello se debe buscar mejores alternativas. Por lo que se debe buscar medicamentos de gran especificidad , alta sensibilidad y efectos adversos mínimos, por lo que en el trabajo muestra que la moxifloxacina en el estudio con este fármaco se removió la infección en la salida del catéter hasta en un 86 % de los estudiados, en las primeras 72 horas, donde los efectos adversos fueron nulos, sobre todo al administrarlo vía oral o peritoneal. Solo hubo dos casos en la que la moxifloxacina no dio efecto alguno, fue debido a que las infecciones eran flora mixta, por lo que se administró un medicamento antibiótico de refuerzo. Por eso nos recomienda el uso de moxifloxacina.

VII. Número de referencias

27

Marco teórico.

IRC

Epidemiología

La prevalencia de IRC, que se define como deterioro prolongado e irreversible de la función renal, se supone muy superior al número de pacientes con insuficiencia Renal terminal <300,000 en EUA en la actualidad. Existe un espectro de la enfermedad en la función de la disminución de la función renal:; los problemas clínicos y terapéuticos son muy diferentes si la reducción de la FG es moderada (20-60mL/min) o grave <20mL/min. Habitualmente suele ser necesaria la diálisis para controlar los síntomas cuando la FG < 5 –10mL/min.

Causas

*Nefropatía diabética
*Nefroesclerosis Hipertensiva
*Glomerulonefritis
*Enfermedad Vasculorrenal
*Riñones Poliquísticos
*Nefropatía por reflujo
*Nefritis intersticial
*Nefropatía asociada a VIH
*Fracaso de alotransplante( rechazo crónico)

Diagnóstico diferencial

El primer paso del diagnóstico diferencial de la IRC es determinar el grado de cronicidad, es decir demostrar que no existe componente agudo importante. La forma más habitual de estudiar la cronicidad es la ecografía renal, que se emplea para medir el tamaño renal. Los riñones disminuidos (<10-11.5cm dependiendo del tamaño del cuerpo) tienen una probabilidad mayor de estar afectados por una enfermedad crónica. Aunque es relativamente específica, su sensibilidad como marcador de IRC es moderado, ya que existen varios procesos relativamente frecuentes en los que puede haber enfermedad crónica sin que disminuya el tamaño renal.

La nefropatía diabética, la nefropatía asociada a VIH y las enfermedades infiltrativas como el mieloma múltiple pueden acompañarse de riñones relativamente grandes a pesar de la cronicidad. La biopsia renal es un método más fiable de demostrar la cronicidad; si existe un predominio de la glomeruloesclerosis o fibrosis intersticial constituye un argumento de que se trata de daño crónico.

Una vez confirmado el carácter crónico del proceso, se pueden emplear indicios procedentes de la exploración, los análisis, y el sedimento urinario para determinar la etiología. Una anamnesis detallada identificará la cormobilidad importante, como por ejemplo la diabetes, la seropositividad frente al VIH, o la enfermedad vascular periférica. La historia familiar tiene una importancia en el estudio de la poliquistosis renal o nefritis hereditaria (Síndrome Alport. LA historia laboral puede descubrir la exploración a toxinas ambientales, y se investigará también el empleo de fármacos, comprendidos los que se dispensan sin receta, como los analgésicos.

La exploración física puede demostrar presencia de masa abdominales ( como riñones poliquísticos), pulsos débiles (Enfermedad vascular periférica ateroesclerótica) o de un soplo abdominal (enfermedad vasculorrenal). Las anamnesis y la exploración pueden ofrecer datos de la gravedad del proceso. En la insuficiencia renal avanzada con hiperparatiroidismo secundario pueden observarse acortamineto de lo s dedos (por reabsorción de las falanges dístales) y nódulos subcutáneos.

La presencia de excoriaciones ( prurito urémico), palidez ( anemia) amiotrofia y fetor urémico son indicios de insuficiencia renal crónica avanzada al a igual que la pericarditis, pleuritis y asterixis, complicaciones severas que se inducen con la diálisis.

Datos de laboratorio

Los análisis de suero y orina suministran información adicional para determinar la etiología y gravedad de la IRC. La proteinuria intensa >3.5 g/día, hipoalbuminemia, hipercolesterolemia y edema sugieren la existencia de Síndrome Nefrótico lo que apunta como principales causas , nefropatía diabética, nefropatía membranosa, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, glomerulonefritis de cambios mínimos, amiloidosis y nefropatía asociada a VIH. LA proteinuria puede disminuir con el descenso de la FG, pero nunca se normaliza. La hiperpotasemia y acidosis metabólica pueden complicar todas las formas de IRC:

Tratamiento

En la mayoría de las formas de IRC aparece Hipertensión como complicación y está justificado de forma enérgica para disminuir el riesgo de accidente vascular cerebral en lo posible reducir la progresión de la nefropatía. En muchos casos la sobrecarga de volumen contribuye a la hipertensión y a menudo son necesarios los diuréticos potentes. La anemia puede corregirse con el empleo de eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO), en la mayoría de los pacientes se normalizan las concentraciones de Hb con 2000-4000 U vía subcutánea una o dos veces por semana.

La hiperfosfatemía se puede controlar con restricción juiciosa del fosfato dietético empleando quelantes de fosfato postpandriales (carbonato o acetato cálcico). La hiperpotasemia debe controlarse con la restricción de potasio en la dieta. En casos refractarios puede emplear sulfonato de poliestireno sódico( Kayexalate), aunque se debe valorar la diálisis si se producen determinaciones repetidas de potasio >6 mmol/L. Si estas situaciones no se controlan con tratamiento conservador, se debe instaurar diálisis.

Lentificación de la progresión de la enfermedad renal.
Se ha estudiado, mediante estudios prospectivos, el papel del control de la TA y restricción de proteínas de la dieta en el freno a la progresión de la insuficiencia Renal crónica. El control de la Hipertensión aporta ciertos beneficios, aunque los inhibidores de la ECA parecen tener ventajas singulares en eses sentido, probablemente por sus defectos sobre la hemodámica intrarrenal. Estos efectos son más acusados en pacientes con nefropatía diabética y en no diabéticos con proteinuria importante (>1 g/día. La restricción proteíca en la dieta puede ofrecer un beneficio adicional, en especial en estos mismos grupos.

Conclusiones:

¿Qué quedó del caso para la practica medica general en México?

Que pacientes que parecen muy complicados el Internet nos ayuda.

El medico general debe de reconocer cuales son sus limitaciones en pacientes con IRC y con sus limitaciones en dialisis peritoneal ambulatoria.