Caso Clinico Martes 14, de marzo del 2006: Paciente Masculino de 55 años; con Tos seca, Hemoptisis Anorexia y Perdida de Peso.

Titulo/ Referencia

Paciente masculino de 55 años de edad que presenta tos de evolucion de 20 años,hemoptisis, edema en cuello y cara, anorexia, adinamia y perdida de peso.

Autores

González Jáuregui Corina Alejandra.
Romo Gamboa Juan Pablo.
Vélez Cárdenas Felipe de Jesús.
Villanueva Guzmán Saira Irazú

Ficha Clínica:

Nombre: JMGG

Edad: 55 años

Sexo: Masculino

Lugar de Nacimiento: Pegueros, Jalisco.

Lugar de Residencia: Guadalajara Jalisco.

Edo. Civil: Viudo.

Ocupación: Agricultor retirado.



Motivo de Consulta:

1. Dolor en región escapular izquierda y pecho

2. Dificultad respiratoria.

3. Tos muy frecuente y seca acompañada de esputo sanguinolento.

4. Anorexia

5. Perdida de peso

Principio y evolución del padecimiento Actual

El paciente refiere que desde la edad de 15 años, empezó a fumar cigarros sin filtro, manifiesta que en un principio el consumo de cigarros era mínimo de uno a dos por día, incluso había días que no consumía ninguno, dos años más tarde a los 17 años de edad su consumo aumentó a cinco a seis cigarros por día, ya que el estrés que le ocasionaba su situación económica era muy grande, ya que refiere que el tenía que aportar a su casa la mitad de lo que ganaba para los gastos familiares, para ello trabajaba más de ocho horas diarias en el campo y se le pagaba el sueldo mínimo. Durante tres años el consumo de cigarros fue aumentando hasta llegar al punto en que consumía una cajetilla diaria, del mismo tipo de cigarros que en un principio consumía (sin filtro), el paciente refiere que a la edad de los 30 años de edad tubo una crisis tusígena como irritante, además manifestó disnea, tos no productiva, astenia y palidez, duró con esta sintomatología cuatro días y nunca acudió con un médico para que fuera valorado, refiere que la crisis empezó después de haber fumado un cigarro, durante este periodo dejó el consumo de cigarros, obteniendo una mejoría; después de su recuperación el paciente regresa a su consumo de una cajetilla por día, ( al interrogatorio directo no refiere en este periodo haver sido Dx de bronquitis crónica o efisema).

A la edad de 35 años de edad viaja a Guadalajara en busca de un mejor trabajo el paciente manifiesta haber tenido un periodo de descanso, ya que refiere haber dejado de fumar por ocho años, esto debido a una promesa; durante este periodo solo fumaba uno o dos cigarrillos muy esporádicamente, (en fiestas o reuniones), el paciente refiere que cuando realizaba grandes esfuerzos, o cuando subía escaleras, al correr se cansaba rápidamente, sin embargo el nunca le dio importancia.
A la edad de los 43 años el paciente empieza a fumar, culpando a la crisis familiar que cursaba en ese momento, empezando nuevamente a fumar de cinco a seis cigarrillos sin filtro por día, continuando así por cuatros años ya que a sus 47 años realizo un nuevo intento por dejar de fumar, después de tres o cuatro meses sin consumo alguno empieza nuevamente a fumar pero esta vez refiere que su consumo era mayor alrededor de ocho a diez cigarros por día, sin embargo el paciente comenta que a esta altura, su dificultad para respirar (disnea) era mayor, acompañándose de tos no productiva y fatiga, de este momento hasta la actualidad la sintomatología no se modificó, el paciente refiera que había días en los cuales se hacías ausentes los síntomas ya comentados y otros en los que se presentaba con mayor intensidad, (no manifiesta haver tenido datos de Bronquitis Crónica o efisema).

A sus 55 años el paciente empieza con dolor en región escapular izquierda de 20 días de evolución sin mejoría con el tratamiento con analgésicos habituales por lo que decide acudir a urgencias del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde donde es trasladado a la sala Pablo Gutierres. El paciente a su ingreso refiere tos seca, los últimos 15 días se acompaña en alguna a ocasión de esputos hemoptoicos. Asimismo comenta intensa astenia, hiporexia y pérdida de unos 10 Kg. de peso en 2 meses.

Antecedentes Heredo/ Familiares

Madre: Finada a los 78 años ( hace 10 años) Padeció cáncer de Cerviz por lo cual se le extirpo la matriz.
Padre: Finado a los 90 años causa desconocida.
Hermano ( de 50 años ): DM II
Hermana ( de 52 años ) HTA.

Esposa: Finada ( CA de Cervix).

Antecedentes personales no patológicos.

Hacinamiento: Personas que habitan la casa: 4 (paciente, su hija, el esposo de su hija y su nieto), cada persona cuenta con una recamara.
La casa tiene todos los servicios, bien ventilada, con luz adecuada.

Flora: Negado. Fauna: Negado.

Alimentación: Comía de todos los grupos alimenticios hacia 3 comidas. Actualmente solo come 1 o dos veces al día y en poca cantidad.

Presenta esquema de vacunación completo, se conoce que actualmente se le han puesto BSG.

Antecedentes personales Patológicos

Padeció Varicela a los 10 años.
Paperas a los 11 años
Episodios Continuos de Faringoamigdalitis.
No hay datos de fracturas o traumatismos
No hospitalizaciones previas
No Cirugía
No transfusiones
Fumador Crónico desde los 15 años.

EXPLORACIÓN FÍSICA

(Signos Vitales)

Temperatura: 39 ºC
TA: 130/87mmHg
FR: 24 p/ min
Peso:50Kg
FC:80 p/min
Pulso: 85 p/min
Talla: 1.65 mts.

Aspecto General: Paciente masculino, edad aparente coincide con la cronológica, bien orientado, facies incaracterística, habitus ectomorfico, estatura media, estado de hidratación bueno, mal estado de nutrición. Paciente consciente, tranquilo, lenguaje coherente y muy cooperativo al interrogatorio y exploración.

Cabeza / Cráneo: Ipsocefalo, bóveda craneana sin endostosis ni exostosis, no presenta dolor a la palpación y percusión.

Cara: es asimétrica, con frente amplia, cejas pobladas y asimétricas.

Edema total en cara.

Ojos: parpados son asimétricos, movibles, capacidad de oclusión y apertura completa. Pestañas, buena implantación.
Conjuntivas, tienen pigmentación un poco ictéricas. Cornea, avascular transparente. Pupilas, isocòricas. Escleróticas, normales.

Reflejos: Fotomotor: normal; Monomotor: normal; Consensual: normal.

Fondoscopia:

Ojo derecho: normal. Papila óptica, color rojizo. Relación arteria/vena: 1:3
Ojo izquierdo: normal. Papila óptica, color rojizo. Relación arteria/vena: 1:3

Nariz: asimétrica a la inspección. Tamaño, grande. Tabique desviado hacia la derecha, mucosa demasiado hiperèmica. Senos paranasales, presenta dolor a la palpación.

Boca: Labios, delgados y asimétricos. Mucosa gingival con presencia de lesiones. Piezas dentarias, todas presentes, con caries en las dos últimas muelas inferiores derechas.
Lengua, presenta movilidad adecuada. Amígdalas, atrofiadas.

Oídos: Grandes asimétricos y buena zona de implantación. Pabellón auricular con coloración y aspecto de la piel normales.
Conducto auditivo externo y membrana timpánica: SDP.

Cuello: largo y Asimétrico con edema a ambos lados de la linea media. Buena movilidad en sentido anteroposterior y movimientos en sentido lateral.
Ganglios linfáticos palpables a nivel cervical. Tiroides, lóbulos simétricos, movilidad adecuada, sin puntos dolorosos.

Cardiorrespiratorio: Tórax enfisematoso (Conocido también como tórax en tonel, globoso, en barril o tórax en inspiración permanente). Respiración toracoabdominal. Ruidos pulmonares presentes disminuidos, con presencia de estertores bronquiales y silvilacias.
Disminucion de amplexiòn y amplexaciòn en ambos pulmones.

Ruidos cardiacos: presentes y disminuidos en intensidad, rítmicos sin soplos ni ruidos agregados, choque de punta es visible y se palpa sobre el 5 espacio intercostal en la línea media clavicular.

Abdomen: Globoso a expensas de tejido adiposo. Ruidos peristálticos presentes disminuidos en frecuencia e intensidad (escala de 6). Signo de rebote negativo. Presenta dolor en ambos hipocondrios, no se palpan masas.

Hígado, a la inspección, no se aprecian prominencias en hipocondrio derecho, flanco derecho o epigastrio; a la palpación se percibe un ligero aumento de tamaño (1.5 cm. por debajo del reborde costal) y a la percusión, sonido mate.

Vesícula biliar, no palpable.

Riñón, no palpables, no se provoca dolor.

Genitales, ano y recto: Genitales que corresponden a sexo y edad, con vello púbico disminuido y triangulado. Próstata con hiperplasia grado 4.

Extremidades: Las extremidades superiores e inferiores simétricas, y con movimientos normales.

Exámenes Indispensables

• Glucosa
• Anticuerpos contra VIH.
• PA de tórax

Sumario

1. 55 años.
2. Masculino.
3. Fumador desde los 15 años.
4. Disnea de inicio a los 30 años.
5. Crísis Tusigenas.
6. Astenia y Palidez de mucosa y tegumentos.
7. Dolor en región escapular izquierda.
8. Tos y Hemoptisis.
9. Hiporexia.
10. Disminucon de peso(10kg en 2 meses).
11. Fiebre de 39 º C.
12. Estertores Bronquiales.

Conglomerado:

1. Hemoptisis
2. Disnea.
3. Fiebre.
4. Estertores Bronquiales.
5. Disminucion de Peso ( 10 Kg en 2 meses).
   
   
   Causas de Hemoptisis

1.-TB pulmonar.

2.-Bronquitis.

3.-CA de pulmón.

4.-ICI.

5.-Neumonía.

6.-Embolismo Pulmonar.

Causas de Disminucion de Peso

1. DM ( En México)
2. VIH ( 25 a 40 años).
3. TB.
4. CA de Pulmon.

PA de Torax