Disnea de medianos esfuerzos, edema en extremidades inferiores, sensación de ahogo al dormir , ortopnea, tos productiva y parestesias en Miembros sup.

Título/Referencia
Paciente del sexo masculino de 77 años de edad, originario y residente del Ejido los Potreros de los Coyotes del municipio de Zapopan, Jalisco, que acude a consulta por presentar disnea de medianos esfuerzos, edema en extremidades inferiores, tos productiva (blanquecina) y disnea paroxística nocturna.

Ficha Clínica
Nombre: V.R.A
Edad: 77 años
Sexo: Masculino
Lugar de residencia: Ejido los Potreros de los Coyotes, Zapopan, Jalisco.
Lugar de nacimiento:. : Ejido los Potreros de los Coyotes, Zapopan, Jalisco
Escolaridad: Analfabeta
Ocupación: Campesino
Religión: Católica
Fecha de Ingreso: 22-Marzo-06
Fecha de Elaboración: 24-Marzo-06

Autores:
Jiménez Gómez José Alfredo
Juárez López Jesús Salvador
Medina Medina Víctor
Zavalza Camberos Paloma Arleth

Motivo de Consulta:
- Disnea de medianos esfuerzos
- Edema de extremidades inferiores
- Tos productiva (blanquecina)
- Sensación de ahogo a la hora de dormir
- Ortopnea
- Parestesia en miembros superiores.

PEPA
Menciona que desde hace 2 meses cursa con disnea paroxística nocturna, por lo que tenía que dormir sentado usando 4 almohadas para ello, refiere además incapacidad para permanecer en decúbito, ya que presentaba sensación de ahogo (ortopnea); sin embargo no acude con médico para recibir la atención correspondiente. Continúa con los mismos malestares y hace 8 días comienza con tos productiva de característica blanquecina y predominio nocturno, sin referir fiebre o escalofríos; continúa así hasta que el día de ayer se agrega disnea de medianos esfuerzos, que el paciente refiere al notar que las actividades que regularmente hacía con anterioridad no las podía realizar completamente por agotarse y sentir sensación de ahogo; además continúa con dolor en parrilla costal izquierda a nivel del 7º espacio intercostal de tipo punzante de intensidad leve con irradiación a región precordial, además de náuseas sin llegar al vómito y parestesias en miembros superiores. Al no ceder sus malestares decide acudir con médico particular, el cual lo envía a la Cruz Verde de Zapopan donde los médicos responsables lo derivan al Hospital Civil Fray Antonio Alcalde.


APP
Hace 2 años cirugía por hernia inguinal derecha, que el paciente atribuye a su aparición el hecho de cargar cosas pesadas sin las medidas de protección adecuada, fue realizada en la Cruz Verde de Zapopan, sin presentar complicaciones en el proceso operatorio y postoperatorio. Actualmente no refiere molestias al respecto. Niega traumatismo y transfunciones. No recuerda enfermedades de su niñez, se desconoce como diabético, hipertenso o con alguna otra enfermedad, desconoce su esquema de vacunación.
Menciona el paciente que desde hace 6 meses al fijar mucho la vista, siente que se le nubla, sin embargo no ha acudido con especialista para ser valorado. También comenta presentar acúfenos, sin tener un desencadenante ni tiempo de presentación identificado. Refiere además presentar de forma esporádica, sin que le cause preocupación o molestias mayores, dolor ardoroso, episódico y moderado en epigastrio desde hace 1 año. Asimismo, refiere presentar polaquiuria y nicturia desde hace 2 semanas.

APNP
Casa propia de tipo rural que cuenta con 2 cuartos, piso de cemento en un cuarto y tierra en otro, no cuenta con agua potable ni drenaje, refiere tener el servicio de luz por parte de otro vecino (robada), muros y techos de ladrillo y sin enjarrar, no cuenta con baño, sino con letrina. Vive con su esposa; niega zoonosis pero convive con plaga nociva (cucarachas).
Tiene 9 hijos, 5 hombres y 4 mujeres entre los 37-50 años, de los cuales ninguno convive con él en la actualidad.
Refiere exposición al carbón de forma laboral durante 1 año en hornos de carbón. Niega tabaquismo, alcoholismo o drogas.

AHF:
Tío paterno y sobrino vivos con DM2, hijo con HTA, demás familiares aparentemente sanos.

Exploración:
Signos Vitales:
T/A: 100/60mmHg Temperatura: 36ºC FC: 68/min FR: 12/min Peso: 100 kg Talla: 1.70 m IMC: 34.6

Exploración Física General:
Paciente del sexo masculino, cooperador, cuya edad aparente concuerda con la real, con fascies de angustia, despierto, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, constitución física pícnica, posición forzada, ya que no puede permanecer en decúbito o en una sola posición por mucho tiempo, por referir sensación de ahogo, sin agregados.


A la exploración física encontramos:
CABEZA: Braquicéfalo, buena implantación de cabello, no presenta hundimientos, crepitaciones ni cicatrices. En cara presenta cejas pobladas, pestañas escasas, presencia de edema palpebral +, palidez de conjuntiva palpebral, arco senil presente, pupilas isocóricas y normorrefléxicas. Oído: pabellones auriculares simétricos, flexibles, sin deformación, lesiones o alteraciones externas, no presenta puntos dolorosos; presenta costra y perforación de membrana timpánica en el oído izquierdo. Nariz sin alteraciones.En boca: ausencia de varias piezas dentarias y lengua roja, lisa y brillante.
CUELLO: sin adenomegalias presentes a la palpación. Ingurgitación yugular no visible porque el paciente presenta cuello corto y ancho. Tensión muscular ++.
TÓRAX: Pulmonar: frémito disminuido en ambas bases, a la percusión hay matidez de ambas bases pulmonares, a la auscultación hay presencia de estertores crepitantes en ambas bases y murmullo bronco alveolar disminuido en ambos pulmones. Cardiaco: ruidos cardíacos disminuidos en intensidad, casi inaudibles, sin soplos cardíacos o ruidos agregados, choque de punta no detectable.
ABDOMEN: Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, depresible, sin dolor a la palpación profunda o superficial. Ruidos peristálticos normales y presentes. No se palpan viceromegalias.
EXTREMIDADES: Simétricas con llenado capilar adecuado 2’. Edema +++ en ambas extremidades inferiores, además de presencia de venas varicosas en ambas piernas, fuerza 4/5. En extremidades superiores fuerza muscular 1/5 en extremidad derecha y 4/5 en izquierda así como disminución de la sensibilidad en ambas extremidades superiores.
GENITOURINARIO: SDP.
COLUMNA: SDP.
NEUROLÓGICO: paciente despierto, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, fuerza: 4/5 en extremidades superiores, 1/5 en extremidad superior derecha y 4/5 en extremidad superior izquierda, disminución de la sensibilidad en ambas extremidades superiores; marcha no valorada, demás datos neurológicos sin alteraciones.


Hallazgos seleccionados:
-Disnea de medianos esfuerzos
-Disnea Paroxística Nocturna
-Tos productiva (blanquecina)
-Edema en extremidades inferiores
-Ortopnea
-Parestesias en miembros superiores

Estudios Indispensables:
1.- BH, QS y electrolitos.
2.- Pruebas de Función Renal.
3.- EKG.- Para ver arritmia, algún trastorno secundario a IAM, lesión isquemica o crecimiento de cavidades.
4.- PA de tórax.- Para analizar la presencia de derrames o de una pericarditis.
5.- TAC de cráneo simple y contrastada.- para descartar EVC, tumoración, metástasis.

Datos Radiograficos:
Ligero crecimiento de cavidades derechas, silueta izquierda respetada

Infiltrado difuso con predominio en bases con datos de hipertensión pulmonar

Electrocardiograma:

Sin datos de Cardiopatia isquemica

Conceptos Relevantes para la Práctica Médica en México:
-Síndrome de Pickwick