Caso Clinico 26 de abril.Masculino de 31 años con ascitis, dificultad respiratoria y peritonitis.

FICHA CLÌNICA

Nombre: G. O. O

Edad: 31 años

Sexo: M

Lugar de residencia: Tlaquepaque, Jal.

Lugar de Origen: Tonala, Jal.

Ocupación: chofer de autobuses

Edo. Civil: casado

Escolaridad: primaria

Fecha de ingreso: 11 de abril del 2006.

Fecha de elaboracion; 26 de abril del 2006.



Autores:

González Jáuregui Corina Alejandra.

Romo Gamboa Juan Pablo

Vélez Cárdenas Felipe de Jesús

Villanueva Guzmán Saira Irazú

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor en epigastrio, resistente, refractario durante 2 meses que desciende a fosa iliaca derecha.

PRINCIPIO Y EVOLUCIÒN DEL PADECIMIENTO ACTUAL

El paciente refiere que hace dos meses, cuando se encontraba realizando su labor de chofer en el estado de Monterrey, se detuvo a comprar dos lonches de carne de cerdo, menciona que después de una hora de haberse comido los dos lonches empieza a sentir un dolor punzante tipo cólico (“como si me picaran con un alfiler”), en el epigastrio, refiere que así duro aproximadamente dos horas, cuando llega a Coahuila empieza a sentir muchas nauseas las cuales le ocasionaron el vomito, despuès de esto decide reportarse enfermo y en este estado acude a un servicio de urgencia para ser valorado, sin embargo al llegar a urgencias refiere haber presentado sudoración en extremidades, y sentirse caliente, los médicos en turno deciden administrar soluciones para reposición de volumen, analgésicos y antipiréticos, el paciente comenta que solo duró una noche en el servicio de urgencia, cuando sale, aparentemente mejorado, toma un camión de regreso a Guadalajara, y al llegar a Guadalajara, refiere haber empezado con el mismo dolor en epigastrio pero esta vez de mayor intensidad, presentando nauseas, fiebre e ictericia, el paciente no presta atención a sus síntomas y continúa con su vida cotidiana así duro 10 días, hasta que un día el dolor se vuelve insoportable, dicho dolor ya no se localizaba en epigastrio, sino que se irradiaba a flanco derecho donde se acentuaba, la fiebre cada día era más intensa, persistiendo las nauseas y la ictericia, por lo cual el paciente decide acudir al Hospital Civil Juan I. Menchaca donde por segunda vez se le suministran terapia electrolítica, analgésicos, antipiréticos y se le toman diversos estudios para su valoración, (Rx. simple de tórax, simple de abdomen y una TAC de abdomen) el paciente sale del hospital despues de tres días de estar internado con un Dx., los médicos del hospital le sugieren someterse a cirugía, pero el paciente se niega y decide abandonar el Hospital, tres días después, el 11 de Abril del 2006, llega al servicio de urgencias del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde con la misma sintomatología, agregándose a esta una inflamación de la región abdominal, y dificultad respiratoria; ese mismo día es internado por el mismo Dx. Previamente elaborado. Actualmente se encuentra en espera para su intervención, está siendo manejado con morfina para el dolor, continúan con la dificultad respiratoria, la ictericia y el edema, el cual ya no solo es en la región abdominal sino que está presente en extremidades inferiores.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Madre: Vive, aparentemente sana.

Padre: finado por cáncer de pie

Hermanos: 5, (1 M, aparentemente sana; 4 H de los cuales 3 son finados debido a un asesinato, otro ahogado y el otro por cirrosis hepática. El que vive se encuentra aparentemente sano.)

ANTECEDENTES NO PATOLÒGICOS

Tabaquismo: positivo. Fumó por 13 años cajetillas de cualquier tipo de cigarrillo diarias, iniciando a la edad de 18 años y dejándolo a la edad de 31 años por el padecimiento que presenta.

Alcoholismo: positivo. Bebió por 11 años todos los días consumiendo de 4-5 caguamas hasta llegar a la embriaguez, iniciado a la edad de 20 años y dejándolo a la edad de 31 años por la causa antes mencionada (CAGE 4).

Drogadicción: positiva. Comenzó a drogarse a la edad de 25 años con cocaína y solamente han sido 3 ocasiones; él refiere que lo hizo porque su trabajo es muy pesado y tiene que desvelarse cada 3 días.

Vivienda: Habita en casa propia, en la que convive con 3 personas distribuidas en 3 habitaciones, cuenta con buena ventilación, piso, techo de bóveda, y muros enjarrados, cuenta con todos los servicios, cuentan con recolección de la basura cada tercer día.

Alimentación: No es buena en calidad y cantidad, basada en frijoles, carne de res y puerco principalmente, lácteos, tortillas; refirió no consumir verduras. Siendo la mayoría de sus alimentos fritos con manteca. Toma refresco negro casi todos los días 500 ml.

Higiene: Se baña 4 veces por semana, cambio de ropa limpia diario, lavado de dientes 3 veces al día.

No presenta ninguna alergia.

Desconoce si cuenta con su esquema de vacunación completo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÒGICOS

Enfermedades de la infancia: no recuerda
Hospitalizaciones previas: amigdalitis
Antecedentes quirúrgicos: intervenciòn quirurgica por extraccion de amigdalas
Transfusiones previas: negadas
Traumatismos: negados
Alergias: negadas
Otra enfermedad: negada.


Exploración Física

TA:120/68mmHg FC:110 p/m FR.42 p/m

Pulso:100 p/m Temperatura: 39ºC Peso: 90kg.

INSPECCION GENERAL

Paciente de sexo masculino de 31 años cuya edad aparente concuerda con la real, fascies Ictérica y de dolor, íntegro físicamente, despierto, consciente, cooperador, intranquilo y ansioso, orientado en persona, tiempo y espacio, posición forzada debida a liquido libre en cavidad y dolor en región epigástrica que se irradia a flanco derecho, marcha no valorada, venoclisis en antebrazo derecho.

Piel, tegumentos y anexos:

En piel manifiesta en la totalidad del cuerpo tinte ictérico y con datos de deshidratacion, con huella de estrías en región anterior de ambos brazos y abdomen.
Con múltiples huellas de tatuajes en brazo izquierdo que simula solo puntos en cantidad de 20.
Aparición de edema en abdomen y extremidades inferiores y escasez de vello en dichas zonas de edematización.

CRANEO

Simetrico, normocefalo e ipsocefalo
Presenta dolor en región parietal izquierda.
Exostosis en región temporal derecha a causa de fractura que aun presenta dolor.

CARA:

Asimétrica, fascies icterica, con manifestaciones de dolor.

Ojos:
Ambos con escleróricas ictéricas, con hidratación normal relación arteria vena de 2:1.
Nariz se encuentra sin dato patológico.

Oídos:
Presenta membrana timpánica integra, tinte normal que en el oído del lado derecho presenta triangulo luminoso a las 4 y en oído izquierdo a las 6.

Boca:
Mucosas con leve deshidratación, lengua hiperemica, paladar duro con notable tinte ictérico y dentadura sin manifestación de caries.

Cuello: No presenta alteración.


TORAX

Tórax normal asimétrico, si presencia telangiectasias o presencia de manchas, ni alguna alteración, con área edematizada en el hemitórax posterior derecho en el lóbulo medio e inferior.

Corazón:
Localización cardiaca en el 5° espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea media clavicular. Se encontró el corazón de tamaño normal, delimitado por percusión de la matidez cardiaca. Se auscultó cada uno de los focos cardiacos sin encontrar alteraciones. No hay presencia de soplos ni ruidos agregados.
Choque de punta no visible por edema en región abdominal.

Aparato respiratorio:

A la inspección se detenta respiración forzada de tipo toráxico.

Disminución de murmullo vesicular en ambas bases pulmonares acentuándose en pulmón derecho.

Disminución de Fremito vocal en ambos pulmones de igual manera es mayor en pulmón derecho.

Amplexion y amplexacion disminuidos y falta total de los movimiento en bases pulmonares.


EXTEMIDADES SUPERIORES

Delgadas en comparación a las otras zonas corporales , con múltiples cicatrices, presencia de tinte ictérico en ambos brazos, con huellas de tatuaje en brazo derecho en numero de 20.

ABDOMEN

Tinte icterico en toda la extensión, con presencia de estrías en flancos

Ascitis importante, Globoso a expensas de liquido ascitico.

Signo de la oleada positivo.

Aparece dolor ante cualquier moviendo del paciente.

Distensión abdominal, no hay rigidez muscular.

A la Auscultación se presentan ruidos peristálticos en numero de 9 por minuto.

A la palpación superficial presenta dolor en región epigástrica que se lateraliza a hacia flanco derecho, al hacer la palpacion profunda el dolor es mucho mayor en las mismas zonas descritas anteriormente. A la percusión hay datos de matidez cambiante.

Higado
Hepatomegalia con presentando datos de crecimiento de 3 cm por debajo del reborde costal.

Bazo: no es palpable.

Riñon: SDP.

Genitales-, no valorados.


EXTREMIDADES INFERIORES

Edematosas, vello muy escaso, piel reseca con datos severos de estriación.

Tinte ictérico en su totalidad

Lechos unguiales con datos de micosis.

Pulso pedio muy poco perceptible por el edema.

Godette positivo mayor a 6 segundos..

Neurológico:

Pares craneales normales tanto motores como sensitivos, reflejos osteotendinosos normales.

Las causas de Ictericia en adultos pueden ser:
Obstrucción de los conductos biliares provocada por infección, tumores o cálculos
Hepatitis viral (hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D y hepatitis E)
Colestasis inducida por medicamentos (acumulación de la bilis en la vesícula biliar a causa de los efectos de los medicamentos)
Hepatitis inducida por medicamentos (hepatitis provocada por medicamentos como sulfato de eritromicina, antidepresivos, anticancerígenos, Aldomet, rifampicina, esteroides, clorpropamida, tolbutamida, anticonceptivos orales, testosterona y propiltiouracilo)
Estenosis biliar
Enfermedad hepática alcohólica (cirrosis alcohólica)
Cáncer del páncreas
Cirrosis biliar primaria
Ictericia hepatocelular isquémica (ictericia ocasionada por el flujo inadecuado de oxígeno o de sangre al hígado)
Colestasis intrahepática del embarazo (acumulación de la bilis en la vesícula biliar, debido a la presión abdominal que se presenta con el embarazo)
Anemia hemolítica
Trastornos congénitos que causan problemas para el procesamiento de la bilirrubina (síndrome de Gilbert, síndrome de Dubin-Johnson, síndrome de Rotor o síndromes de Crigler Najjar)
Hepatitis activa crónica
Hepatitis autoinmune
Malaria

Preguntas :

1. ¿Que cauda dolor en epigastrio de inicio subito depues ed ingerir alimento?

a) Enfermedad del tracto Biliar.
b)Pancreatitis

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/gallbladderdiseases.html
http://tratado.uninet.edu/c0304i.html
http://www.abcmedicus.com/articulo/pacientes/id/26/pagina/1/apendicitis_aguda.html

2. ¿ Qué Causa ictericia despues de dolor epigástrico de tipo súbito?

a) Colecistitis.

b) Pancreatitis.

3. ¿Qué Causas de Fiebre mas intensa cada día ?

a) Colangitis.

b) Pancreatitis.

c) Abceso pancreático.

Colangitis http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000290.htm
Pancreatitis
Abscesos http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001353.htm

4. ¿ Qué diagnóstico dieron en el hospital Juan Menchaca?

Tumor Hepático http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000280.htm

5. ¿ Cómo llegaron al diagnostico de tumor hepático?

TAC abdominal

6. ¿ Cuál es el mejor estudio para detectar tumor hepático?

TAC abdominal

7. Qué causa dificultad respiratoria?

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003075.htm

Ascitis importante
Hepatomegalia
Neumonía
Edema Pulmonar Agudo
Embolismo Pulmonar
Pulmón de choque www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres

8. ¿Que causa ascitis en un paciente de 31 años, dolor epigástrico, fiebre persistente y hematoma?

a) Hipertensión Portal.
b) Cirrosis.
c) Infección por hepatitis C, solo o asociada a alcohol, VIH
d) Diagnosticar VIH o VHC.

Posibles Diagnósticos:

a) Cáncer de Hígado----- cirrosis ---- Enfermedad por Hepatitis C.
b) Opresión de conductos Biliares simulando colelitiasis.
c) Colecistitis o colangitis simulada con datos de vómito, nauseas e Ictericia.

9. ¿ Qué daño causa ictericia de 30 días de evolución?

10. ¿ Cuales son los examenes indispensables en el contexto de la sintomatología del paciente?

a) Aspirado de liquido ascitico ( abdominocentesis).
( Buscar peritonitis asociad a ascitis).

b) TAC.

11. ¿ Que preguntas podría hacer un experto al escuchar la presentación?

Hallazgos Seleccionados

Conglomerado:

a) Tumor hepático con ictericia obstructiva, ascitis y probable peritonitis.

b ) Hematoma secundario a infección crónica por virus de la hepatitis B o C.

c ) Ascitis secundaria a hipertensión portal, cirrosis, hematoma o a metástasis intraabdominal.

d) Peritoneo con metástasis con aumento de liquido ascético.

Planes Diagnósticos Globales:

a) Citología Hemática (Búsqueda de Anemia).

b) Creatinina ( Búsqueda de Síndrome Hepatorenal).

c) Urianálisis.

d) Buscar Sangre Oculta en Heces (Búsqueda de Várices de por posible hipertensión portal).

Obtener el puntaje de CHILD-PUGH

Albúmina.
Bilirrubina.
Alanino–Aminotransferasa.

http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v132n2/art02.pdf

http://www.hepatitis.cl/child-pugh.htm

Búsqueda de posible Etiología:

Marcadores para:

VHB
VHC.
VIH.


Lista de problemas:

1. Ascitis.

2. Irritación peritoneal (Dolor Abdominal).

3. Dificultad Respiratoria.

4. Fiebre.

Nota de Evolución:

Modelo subjetivo, el paciente sigue sintiendo fiebre acompañado de escalofríos severos.

Objetivos:

Liquido ascético con 2500 células por cien por ciento polimorfonucleares.
A la tinción de Gram. se observaron: Bacilos Gram. (negativos).

Análisis:

Peritonitis asociada a ascitis que explica dolor abdominal y fiebre.