Caso Clínico 24 de abril de 2006; paciente femenina de 34 años que ingresa por presentar dificultad respiratoria,tos productiva,dolor torácico irradiado a la espalda,cefaléa occipital,maréos y náuseas.

TÍTULO/SUMARIO
Paciente femenina de 34 años de edad originaria de Tepic, Nayarit y residente de la ciudad de Guadalajara, Jalisco desde hace 18 años; padece asma desde el año y medio de edad controlada con salbutamol; ingresa por presentar dificultad respiratoria, tos productiva, dolor torácico que se irradia a la espalda, cefaléa occipital, maréos y náuseas.

AUTORES

-Carrillo Cuenca Sara Paula

-Cortés Bañuelos Rogelio

-Medina Corona Celeste Guadalupe

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: A. M. M.
Edad: 34 años.
Sexo: Femenino.
Lugar de origen: Tepic, Nayarit.
Lugar de residencia: Ciudad de Guadalajara, Jalisco desde hace 18 años.
Estado civil: Casada.
Escolaridad: Primaria.
Ocupación: Se dedica al hogar.
Religión: Católica.
Servicio: Medicina Interna.
Sala: Juan Valdéz.Cama:112.Fecha de ingreso:20 de Abril de 2006.Fecha de elaboración:21 de Abril de 2006.

MOTIVO DE CONSULTA

Dificultad respiratoria

Tos productiva

Dolor torácico irradiado a la espalda

Cefaléa occipital

Maréos y náuseas

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL

La paciente refirió que es asmática desde el año y medio de edad (sin recordar con exactitud en que institución y de que manera fue diagnosticado dicho padecimiento a esa edad) siendo tratada con salbutamol a razón de 1 disparo cada 8 horas hasta el momento de inicio de su padecimiento actual (desde hace 15 días) en que su régimen cambió a 1 disparo cada hora y cada que le faltaba el aire.

Refirió además haber estado hospitalizada previamente en 6 ocasiones (en el transcurso de los 2 últimos años y sin recordar las fechas exactas de las mismas) debido a crisis asmáticas (no recuerda exactamente más datos acerca de dichas hospitalizaciones asi como tampoco el manejo que se le dio en las mismas) mencionando que dichas hospitalizaciones fueron siempre en el Hospital Civil Fray Antonio Alcalde. Negó además alguna otra complicación de su enfermedad salvo las crisis asmáticas antes mencionadas (las cuales fueron controladas en la institución antes mencionada) hasta el momento de su padecimiento actual.

La paciente negó recordar con exactitud la evolución de su padecimiento asmático durante su infancia; asi como también ignora a que instituciones y/o especialistas fue llevada y algún otro tratamiento para su enfermedad aparte del medicamento (salbutamol) que desde el año y medio de edad ha llevado.

La paciente refirió que hace aproximadamente un mes comenzó a despertarse por las noches debido a una intensa sensación de ahógo la cual mejoraba al momento de sentarse. Posteriormente mencionó que apenas podía caminar 2 cuadras debido a que se cansaba rápidamente y sentía que le faltaba el aire. Debido a que la paciente se conoce asmática desde el año y medio de edad solamente inhalaba su salbutamol (el cual siempre había sido su tratamiento y lo tomaba a razón de 1 disparo cada 8 horas) para calmar los sintomas antes mencionados.

Asi continuó sin acudir al médico ni recibir ningún otro tratamiento hasta que hace 15 días (aproximadamente el dia 5 de abril del 2006) la paciente inició con fiebre de 38°C y tos productiva con espectoración de coloración amarillenta, la cual además era espesa y dificil de expulsar; la paciente mencionó que dicha sintomatología se presentaba predominantemente por las noches.

Refirió que a lo anterior se le agregó el empeoramiento de la disnéa de medianos esfuerzos, la disnéa paroxística nocturna y la ortopnéa que presentaba, ya que dichos síntomas eran cada vez más frecuentes y más intensos.

La paciente solamente inhalaba su salbutamol para calmar los síntomas, pero al no presentar mejoría alguna; hace 9 días (aproximadamente el día 11 de abril del 2006) acúde a un Centro de Salud (perteneciente al Seguro Popular y sin especificar cual fué) dónde su médico le dice que solo presentaba leves espasmos respiratorios, por lo cual le recetó prednisona y teofilina (200 mg diarios).

La paciente fue empeorando progresivamente durante esos días ya que la disnéa de medianos esfuerzos, la disnéa paroxística nocturna, la ortopnéa y la tos productiva continuaban a pesar del tratamiento.
Hace 2 días (el martes 18 de abril del 2006) la paciente refirió que al inhalar un aromatizante que utilizó una de sus hijas; se le acentuó la disnéa, la cual progresa a disnéa de pequeños esfuerzos ya que esta vez de tan solo estar sentada presentaba sensación de ahogo.

La paciente continuó asi, siguiendo su tratamiento de prednisona, teofilina y salbutamol sin obtener mejoría; al llegar el dia jueves 20 de Abril del año en curso, a su sintomatología se agregó dolor torácico de tipo opresivo el cual predominaba en hemitórax derecho y se irradiaba a la espalda; según mencionó la paciente dicho dolor se acentuaba a la inspiración y espiración, además presentó cefaléa occipital de tipo punzante, maréos y náuseas; por lo que el mismo día jueves 20 de abril, acúde al Hospital Civil Juan I. Menchaca en donde solamente la nebulizan y la mandan a su casa sin ninguna otra revisión e indicación para su padecimiento.

La sensación de ahogo no remite, y aún presentaba los síntomas antes mencionados por lo que ese mismo día por la tarde acúde al Hospital Civil Fray Antonio Alcalde donde fue atendida en urgencias y trasladada al servicio de Medicina Interna en la sala Juan Valdéz.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Alcoholismo y tabaquismo ocasional sin llegar a la embriaguez.
Negó toxicomanías, deporte y ejercicio.
Se baña cada 3er día y se cambia de ropa tanto interior como exterior diariamente.
Habita en casa rentada la cual esta hecha de material y el techo es de bóveda, su hogar cuenta con todos los servicios y recolección de basura 3 veces por semana.
Cuenta con 3 recamaras y habitan 5 personas en su casa; distribuidas de la siguiente manera: en una la paciente y su esposo, en otra su hija mayor y en otra sus otras 2 hijas.
No convive con flora y/o fauna nociva.
Se alimenta 3 veces al día, una alimentación completa; buena en cantidad y en calidad.
Refirió contar con todas sus vacunaciones; sin recordar la fecha excta de su última vacunación.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Negó enfermedades congénitas y propias de la infancia.
La paciente es asmática desde el año y medio de edad; tratada con salbutamol a razón de 1 disparo cada 8 horas hasta el momento de inicio de su padecimiento actual (desde hace 15 días) en que su régimen cambió a 1 disparo cada hora y cada que le faltaba el aire.
Hospitalizaciones previas en 6 ocasiones (en el transcurso de los 2 últimos años) debido a crisis asmáticas.
Negó transfusiones y es alérgica a aromas y detergentes.
La paciente se desconoce hipertensa, diabética o con alguna otra enfermedad además de su asma.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

Menarca a los 14 años presentando ciclos regulares.
FUM:El 1 de marzo del 2006.
IVSA:A los 15 años.
FUP:Hace 1 año.
Gestas: 3 / Partos: 3
Niega utilización de métodos anticonceptivos.
Citologias vaginales 1 cada año sin resultados patologicos hasta la fecha.
Esposo no circunciso.
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Ambos abuelos paternos finados; la paciente desconoce la edad y causa de las muertes, asi como el padecimiento de alguna enfermedad.
Ambos abuelos maternos con DM.
Padre finado por cirrosis alcohólica.
Madre aún vive y se encuentra en aparente buen estado de salud.
2 tíos maternos que también padecen DM.
Cónyuge en aparente buen estado de salud.
La paciente cuenta con 3 hijas las cuales también se encuentran en aparente buen estado de salud.
EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos Vitales:

T/A: 110/70 mmHg.
FC: 132
FR: 24
Temperatura: 36.7°C
Talla: 1.57 mts.
Peso: 105 Kg.

Aspecto general:
Paciente femenina de edad aparente que coincide con la real, facies de cansancio y dolor, en posición libremente escogida, integra en todos los aspectos, habitus endomórfico, de constitución robusta, en aparente buen estado nutricional y sin movimientos ni marcha anormales.
La paciente se encuentra orientada en las 3 esferas, Glasgow de 15, conciente, tranquila y cooperadora durante el interrogatorio y la exploración.

A la exploración física se encuentra:

Cabeza/Cráneo: Normocéfalo, sin endo ni exostosis, sin dolor a la palpación y pulso temporal presente.

Cara: Facies de dolor y cansancio, cara simétrica, con coloración normal en la piel, movimientos faciales normales y sin dolor a la palpación.

Ojos: Cejas y pestañas escasas, párpados y aparato lacrimal normales. Pupilas isocóricas y normorefléxicas, movimientos oculares normales. Reflejo rojo presente en ambos ojos, fondo de ojo sin datos patológicos y con una relación arteria/vena de 2:1.

Naríz: Fosas nasales permeables con presencia de secreción amarillenta, mucosa nasal rosada e hidratada, transiluminación de senos paranasales sin alteraciones y ausencia de dolor a la palpación de dicha zona.

Oído: Ambas orejas con buena implantación, CAE limpios y sin lesiones, ausencia de tapón de cerúmen, membranas timpánicas integras de color girs perlado y sin abombamientos. Pruebas de Rinné y Weber normales.

Boca: Mucosas orales húmedas y rosadas, con presencia de amígdalas hiperémicas, labios y encías sin alteraciones, presencia de caries en molares tanto superiores como inferiores y protesis dentarias en ambos incisivos superiores. Lengua ligeramente reseca, bien alineada y con movimientos normales, úvula de tamaño normal y sin ninguna desviación; reflejo nauseoso presente.

Cuello: Cuello cilindrico sin presencia de adenomegalias, sin soplos ni ingurgitación yugular.

Tórax: Campos pulmonares con presencia de sibilancias inspiratorias en ambos hemitórax y con mayor intensidad en hemitórax derecho, con disminución del murmullo vesicular y presencia de estertores alveolares en base pulmonar derecha. Amplexión y amplexación de 1 cm cada una aproximadamente. A la percusión se encuentra un sonido resonante en toda la región pulmonar.
Ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos y sin presencia de soplos ni ruidos agregados. A la percusión se delimitó el área cardiaca debido a la presencia de matidez en dicha zona; sin encontrar ninguna alteración; chóque de la punta presente en el 5to espacio intercostal línea media clavicular izquierda.

Mamas: Sin dolor a la palpación ni presencia de quistes, nódulos y secreciones.

Abdómen: Abdómen globoso a expensas de paniculo adiposo, blando y depresible, ruidos peristálticos presentes a razón de 3 por minuto y sin dolor a la palpación superficial ni profunda. A la percusión se percibe un sonido timpánico.

Genitales, ano y recto: Vello púbico con buena implantación, en cantidad abundante y de forma triangular. Al tacto vaginal no se encontraron datos patológicos. Al tacto rectal se encontró un esfínter de tonicidad normal, con héces formadas y sin datos patológicos.

Extremidades: Presencia de hematoma en extremidad superior derecha debido a los piquetes que ha recibido la paciente; extremidades tanto superiores como inferiores con fuerza muscular respetada, sin presencia de edema y reflejos osteotendinosos ausentes.

Piel, pelo y uñas: Cabello abundante con buena implantación, de color negro, cejas y pestañas escasas y bien implantadas, piel con coloración normal, bien hidratada y uñas cortas y rosadas sin ninguna alteración.

Exploración neurológica: Paciente conciente, orientada en las 3 esferas, con Glasgow de 15, neurológicamente integra y con pares craneales respetados y sin ninguna alteración.

*HISTORIA NATURAL DEL ASMA

ASMA

El asma se define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que se caracteriza por un aumento de la respuesta del árbol traqueobronquial a múltiples estímulos. El asma se manifiesta por estrechamiento generalizado de las vías respiratorias que puede sanar de forma espontánea o con tratamiento y clinicamente por paroxismos de disnea, tos y sibilancias. Es una enfermedad episódica en la que las exacerbaciones agudas se intercalan con periodos asintomáticos. La mayor parte de las crisis son de corta duración, desde unos minutos a horas y después de ellas el paciente se recupera completamente desde el punto de vista clinico. Sin embargo puede haberuna fase en la que el paciente sufra todos los dias cierto grado de obstrucción de las vías respiratorias. Esta fase puede ser leve con episodios agudos superpuestos o sin ellos o mucho más grave con intensa obstrucción que persiste durante días o semanas, una situación conocidacomo estado asmático. En circunstancias infrecuentes los episodios agudos pueden tener un desenlace fatal.
Patogénesis:
El asma es resultado de un estado persistente de inflamación subaguda de las vías respiratorias. Incluso en pacientes asintomáticos, las vías respiratorias pueden encontrarse edematosas e infiltradas por leucocitos eosinófilos y neutrófilos y linfocitos, con incremento o no del contenido de colágena de la membrana basal epitelial. De manera global existe in incremento generalizado de la celularidad acompañado de aumento de la densidad capilar. Puede haber tambien hipertrofia glandular y denudación del epitelio. Estos cambios pueden persistir a pesar del tratamiento y a menudo no se relacionan con la gravedad de la enfermedad.
Los aspectos clinicos y fisiologicos del asma son consecuencias de una interacción entre las celulas inflamatorias residentes e infiltrativas y de mediadores inflamatorios y citocinas en el epitelio de superficie de las vías respiratorias.
Estímulos que indúcen asma:
Los estímulos que incrementan la reactividad de las vías respiratorias e inducen los episodios agudos de asma se pueden agrupar en 7 categorias principales:
-Alergenos
-Estímulos farmacológicos
-Contaminantes ambientales y del aire
-Factores laborales
-Infecciones
-Ejercicio
-Tensión emocional
Fisiopatología:
El dato fisiopatológico caracteristico del asma es la reducción del diámetro de las vias respiratorias por la contraccion del musculo liso, la congestión vascular, el edema de la pared bronquial y la presencia de secreciones firmes y espesas. El resultado final es un incremento en la resistencia de las vias respiratorias, una disminucion de los volumenes espiratorios forzados y de la velocidad del flujo, una hiperinsuflación pulmonar y del tórax, un aumento del trabajo de la respiración, alteración de la función de los músculos respiratorios, cambios de la retracción elástica, distribución anormal de la ventilación y del flujo sanguíneo pulmonar con desequilibrios de sus relaciones y alteración de los gases arteriales.
Por tanto aunque el asma se considera una enfermedad de las vías respiratorias, durante las crisis agudas, se alteran casi todos los aspectos de la función pulmonar. Además en los pacientes muy sintomáticos a menudo existen signos electrocardiográficos de hipertrofia del ventriculo derecho y puede haber hipertensión pulmonar.
Manifestaciones clinicas:
Los sintomas del asma consisten en la triada de la disnea, tos y sibilancias, siendo esta ultima considerada como la condicion sine qua non. En su forma más tipica el asma es una enfermedad episódica y coexisten los 3 sintomas. Al inicio del ataque los pacientes experimentan sensacion de constriccion en el torax a menudo con tos no productiva. La respiracion se hace ruda y audible y aparecen sibilancias en ambas fases de la respiración. Los pulmones se hiperdistienden y aumenta el diametro anteroposterior del tórax.
La finalizacion de un episodio suele estar determinada por tos productiva de esputo espeso y filamentoso, que con frecuencia tiene la forma cilindrica de las vias respiratorias distales.
Es menos caracteristico que un paciente con asma sufra episodios intermitentes de tos no productiva o disnea de esfuerzo.
Diagnóstico diferencial:
La distinción entre el asma y otras enfermedades que cursan con disnea y sibilancias no suele ser dificil, sobre todo cuando se observa al paciente en un episodio agudo. Son muy caracteristicos los signos fisicos y los sintomas referidos previamente asi como los antecedentes de crisis periodicas. Un dato complementario de importancia es la existencia de antecedentes familiares o personales de enfermedades alergicas como eccema, rinitis o urticaria. Una caracteristica extremadamente comun del asma es el hecho de despertarse por la noche con disnea y/o sibilancias. De hecho este fenómeno es tan frecuente que su ausencia hace dudar del diagnostico.
La obstrucción de las vías respiratorias superiores por un tumor o edema laringeo pueden confundirse en ocasiones con el asma. Normalmente estos pacientes presentan estridor y los ruidos respiratorios estridentes se localizan sobre la tráquea.
Los signos y sintomas de insuficiencia ventricular izquierda aguda en ocasiones pueden simular asma pero el hallazgo de estertores humedos basales, ritmo de galope, esputo teñido de sangre y otros signos de insuficiencia cardiaca permite establecer el diagnóstico correcto.
Los episodios repetidos de broncoespasmos pueden producirse en los tumores carcinoides, las embolias pulmonares recurrentes y la bronquitis crónica. En las bronquitis crónicas no hay periodos realmente asintomáticos y se suelen obtener unos antecedentes de tosy espectoración crónicos sobre los que se superponen los episodios agudos de sibilancias. Las embolias recurrentes pueden ser muy dificiles de distinguir del asma. A menudo estos pacientes presentan episodios de disnea, sobre todo durante el ejercicio y a veces tienen sibilancias.
Las neumonías eosinófilas suelen acompañarse de sintomas asmáticos, al igual que diversos tipos de neumonias quimicas y las exposiciones a insecticidas fármacos colinérgicos. A veces el broncoespasmo puede ser una manifestación de una vasculitis sistémica con afección pulmonar.
Diagnóstico:
Se establece demostrando una obstrucción reversible de las vías respiratorias. La reversibilidad se define como un incremento del 15% o más del FEV1 tras 2 inhalaciones de un agonista beta-adrenérgico. Cuando la espirometría inicial es normal el diagnóstico puede hacerse mostrando una hiperrreactividad de la vía respiratoria a la estimulación con histamina, metacolina o hiperventilación iscápnicade aire frío. Una vez confirmado el diagnóstico el curso de la enfermedad y la eficacia del tratamiento pueden seguirse midiendo las tasas de flujo máximo respiratorio en casa o el FEV1 en el laboratorio. Mediante pruebas cutáneas pueden demostrarse reacciones positivas de roncha y eritema a diversos alergenos, pero estos hallazgos no guardan relación necesariamente con los acontecimientos pulmonares. La eosinofilia en el esputo y en la sangre asi como las determinaciones de IgE sericas son tambien utiles pero no especificas para el asma. Las radiografias de torax que muestran hiperinsuflación tampoco resultan diagnósticas.
* "HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA"/16° EDICIÓN/ED. MC GRAW HILL/VOL.II/AÑO 2006/pp.1666-1676.

Factores "Disparadores" de Crisis Asmáticas

Alergenos :
Con mucho, son la causa más frecuente de crisis asmáticas agudas, además de que los alergenos son causales persistentes de asma moderada ó severa.
Estos son algunos ejemplos de alergenos intra y extramuros:
-Pólen Hongos
-Caspas de animales
-Polvo casero y ácaros del polvo.
-Cucarachas.
-Algunos alimentos

Infecciones Virales:
Las infecciones virales de las vías respiratorias actúan frecuentemente como un desencadenante importante.
Esto es especialmente frecuente en niños pequeños con asma predominantemente en los períodos fríos del año, ó en niños que acuden a guarderías o centros maternales. Las infecciones virales producen una irritación agregada en las vías respiratorias, nariz, garganta, pulmones y senos paranasales. Esta irritación precede y desencadena frecuentemente a los ataques de asma. Se ignora el mecanismo biológico exacto de este proceso.
Sinusitis:
La sinusitis que es una inflamación de los senos paranasales, frecuentemente inicia como una infección de vías aéreas superiores simple, que al no ser atendida adecuadamente (reposo, líquidos abundantes, descongestivos y/ó antibióticos), penetra y se establece en las cavidades paranasales, dando síntomas agudos ó crónicos. Los síntomas en la niñez incluyen sibilancias, descarga retronasal, tos nocturna y ganglios inflamados. Los adolescentes y adultos pueden presentar dolor de cabeza, sensación de presión en los senos paranasales o dolor. El asma puede precipitarse ó agravarse en los pacientes con sinusitis por la descarga de moco hacia atrás, hacia garganta, de la nariz, activando al parecer reflejos de espasmo e hiper-respuesta de los bronquios.
Irritantes:
Existe una gran variedad de factores irritativos naturales (y no naturales), que activan ciertos reflejos del sistema de inervación de las vías respiratorias produciendo reacciones no inflamatorias. Estos factores irritantes pueden ser desencadenantes importantes de asma.
Algunos ejemplos son:

Olores fuertes y aerosoles tales como: perfumes, limpiadores para la casa, humos de la cocina (especialmente frituras), pinturas y barnices

Otros químicos como carbón, polvo de gis o talco

Contaminantes ambientales (ozono, SO2, radón, CO2 )

Humo de tabaco

Cambios de clima (incluyendo cambios de temperatura, presión barométrica, humedad y vientos fuertes) todos probablemente afectan e irritan las vías respiratorias.
Humo de Tabaco y Madera:
El humo de tabaco merece mención aparte, ya que produce irritación intensa de las vías respiratorias, ya sea por inhalación directa o indirecta (pasiva), tiene efectos dañinos adicionales en las vías respiratorias y es especialmente irritante para pacientes asmáticos. Diversos estudios han reportado un aumento en la incidencia de asma en niños de madres que fuman. Nadie debería fumar en casa de un paciente asmático.
El humo de calentadores que queman madera y de chimeneas puede ser extremadamente irritante para asmáticos a causa de la liberación de químicos tales como el dióxido de sulfuro. Se debe mantener buena ventilación si se usan calentadores y chimeneas, pero si es posible es mejor evitarlos.
Ejercicio:
El ejercicio también puede desencadenar un ataque asmático. Se estima que el 85% de asmáticos alérgicos tienen síntomas de bronco-espasmo (sibilancias) después del ejercicio. La inhalación de aire frío y seco durante el ejercicio parece ser un fuerte desencadenante de asma.
Reflujo Gastroesofagico:
El reflujo gastroesofágico es una condición caracterizada por reflujo (paso de estómago a esófago) persistente de ácidos estomacales, es hasta cierto punto frecuente en personas con asma. Los síntomas más frecuentes son agruras (dolor ardoroso), eruptos, regurgitaciones (especialmente en lactantes). Debe de pensarse en Reflujo siempre que los síntomas de Asma se presenten ó empeoren por las noches.
Exposición Industrial u Ocupacional a Irritantes Químicos Durante el Trabajo:
Diversos estudios indican que el asma en personas adultas puede ser empeorada o causada por exposición en los lugares de trabajo a vapores, polvo, gases o humos industriales. Es necesario que si ha notado que su Asma empeora ó inicia en su lugar de trabajo, se lo haga saber a su médico. Típicamente el asma ocupacional me jora cuando la persona se encuentra lejos de su trabajo por varios días ej., fines de semana y vacaciones.
Medicamentos:
Del 5 al 20% de pacientes asmáticos adultos pueden presentar un ataque de asma como resultado de sensibilidad o alergias a medicamentos. Los medicamentos que se sabe pueden inducir un ataque de asma incluyen:AspirinaOtros antiinflamatorios no esteroideos (AINE): como ibuprofeno, indometacina, naproxeno, etc. (similares a Aspirina)Los sulfitos. usados como conservadores de alimentos y bebidasMedicamentos beta-bloqueadores (medicamentos frecuentemente usados para tratamientos de enfermedades cardiacas, hipertension y migraña).Antes de tomar cualquier medicamento, incluyendo medicamentos que se venden sin receta en la farmacia, los asmáticos deben consultar a su médico.

Factores psicológicos:

La ansiedad y el estrés nervioso causan fatiga y pueden aumentar los síntomas de asma y agravar un ataque.

Estos factores psicológicos por sí solos no provocan asma, generalmente requieren de unas vías respiratorias previamente inflamadas para activar broncoespasmo, pero es claro que disturbios emocionales intensos agravan el Asma. En pacientes con Asma severa ó crónica, los trastornos emocionales son muy frecuentes, más como efecto que como causa de la misma, y puede requerir de atención especializada.

Factores involucrados en el riesgo de muerte por asma:

*Factores relacionados con los servicios sanitarios

-Resistencia para establecer el diagnostico de asma.
-Infravaloracion de la gravedad de la crisis.

-Manejo terapeutico de la agudizacion inapropiado o insuficiente.

-Ausencia del tratamiento a largo plazo del asma (insuficiencia del tratamiento antiinflamatorio).

-Ausencia de control medico periodico del asma.

-Inexistencia de controles periodicos de la funcion pulmonar.

-Ausencia de planes de autocontrol.

*Factores relacionados con el paciente y su entorno:

-Negacion de la enfermedad.

-Trastorno psiquiatrico asociado, depresion y ansiedad.

-Discapacidad psiquica asociada.

-Incumplimiento o abandono de la prescripcion terapeutica o del plan de autocontrol.

-Dificultad para reconocer la gravedad de las crisis.

-Retraso en la demanda de ayuda medica.

-Factores psicosociales y culturales.

-Edad adolescente o juvenil.

*Factores relacionados con la enfermedad asmática:

-Amplia variabilidad diaria del FEM (Flujo Espiratorio Máximo).

-Uso excesivo de 2 para el control de los sintomas (mas de dos dispositivos medicacion agonista de inhalacion por mes).

-Necesidad de tratamiento intensivo en situacion de intercrisis.Incremento de los sintomas en los ultimos 12 meses.

-Episodio previo de asma casi mortal.

-Multiples ingresos hospitalarios previos.
-Ingreso previo en la UCIP con necesidad de ventilacion mecanica.
-Asma asfictica subita en relacion con hipersensibilidad a Alternaria.

RADIOGRAFÍA:

PA de tórax en la cual se encuentra:

Tráquea central, campos pulmonares con presencia de infiltrado intersticial y presencia de cefalización de flujo; con presencia de filtrado parahiliar derecho que tiende a la consolidación, con presencia de broncogramas aéreos en ambas bases pulmonares y sin presencia de cardiomegalia.

*CAUSAS DE DERRÁME PLEURAL

*DERRÁME PLEURAL

*CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DERRÁME PLEURAL

ARTÍCULOS INDISPENSABLES:

-Advances in immunology: Asthma

-Pleural Effusion