Caso Clínico. Lunes 3 de Abril de 2006.Marcha atáxica, Cefalea intensa, Vértigo, Vómitos, Desviación de la comisura labial al lado derecho...

Paciente masculino de 64 años de edad que presenta Marcha atáxica, Cefalea intensa, Vértigo, Vómitos, Desviación de la comisura labial al lado derecho, Imposibilidad para cerrar el ojo izquierdo.

AUTORES:

Conchas Preciado Perla del Rosario.

Hernández Buenrostro Maria de la Rosa.

Salazar González Juan José.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: F. P. V
Edad: 64 años
Fecha de nacimiento: 25 de Junio de 1942
Sexo: masculino .
Lugar de origen: Portezuelo, La Barca, Jalisco, México
Escolaridad: 2do. Primaria
Ocupación actual: desempleado desde hace 1 año
Ocupación anterior: albañil por 45 años.
Religión: Testigo de Jehová
Familiar: esposa.

Ingreso: 28-03-06
Elaboración: 30-03-06
Cama: 243
Servicio: Medicina Interna
Sala: Pablo Gutiérrez


MOTIVO DE CONSULTA

Marcha atáxica
Cefalea intensa
Vértigo
Vómitos
Desviación de la comisura labial al lado derecho
Imposibilidad para cerrar el ojo izquierdo


PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL


Mediante interrogatorio mixto el paciente y su esposa; nos refieren que el lunes 28 de Marzo a las 8:30 p.m., iban caminando a su casa a un ritmo moderado, sin haberse sentido fatigado, cuando de repente el paciente sintió un mareo muy fuerte y cae súbitamente, sin haber referido alguna molestia anterior a este suceso. Refirió la esposa del paciente que su esposo no perdió el conocimiento, pero al quererse poner de pie sus piernas no le respondieron, refirió no tener fuerzas en las piernas para levantarse, por lo cual fue cargado hasta su casa; el paciente iba conciente, hablando coherentemente y tranquilo. 15 minutos después de la caída y estando ya en su casa; presentó desviación de la comisura labial hacia el lado derecho la cual lo imposibilitó para articular palabras (disartria) y también imposibilidad de cerrar su ojo izquierdo por lo cual se puso nervioso, además de iniciar con frecuentes vómitos de contenido gástrico con espacio entre uno y otro de 5 min, y con intenso dolor de cabeza en zona frontal y parietal tipo punzante, al lugar llegó una vecina que es enfermera a tomarle la presión arterial reportando 220/100 mmHg, para lo cual tomó disprina, pero no notó mejoria, al aumentar el dolor decidieron llamar a una ambulancia, la cual llego en 20 min, los paramédicos solo le tomaron la presión la cual se conservaba en las mismas cifras, y al ver su situación sugieren a la familia trasladarlo al servicio de urgencias del Antiguo Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, para recibir atención mas rápida a donde ingresa a las 10:00 p.m. del mismo día.

Refirió que la desviación de la comisura labial solo le duro alrededor de 30 minutos, al igual que la imposibilidad de cerrar el ojo izquierdo. Pero desde ese momento presenta frecuente diplopia. El dolor de la cabeza ha aumentado no solo en intensidad sino en extensión. Con los medicamentos administrados aquí en el hospital, disminuye ligeramente el dolor pero no se quita.
Actualmente refiere cansancio, debilidad, disminución del apetito, aumento de sed, dolor ocular, diplopía, fotofobia, tinitus.


ANTECEDENTES HEREDO - FAMILIARES
Padre: finado a la edad de 85 años a causa de una caída de su cama.
Madre: finada a la edad de 75 años, presentaba DM2 por la cual le amputaron ambas piernas.
Hermanos: 4 hombres, 1 mujer, ocupa el 4to. Lugar entre ellos. Refirió un hermano finado a la edad de 20 años a causa de Leucemia, el mayor presenta enfermedad cardiaca no especificada, el pacientey otro de sus hermanos presentan continuos dolores de cabeza sin tener aún revisión médica o tratamiento alguno del problema, otro de sus hermanos presenta DM II e HAS, el resto se encuentra aparentemente sanos.
Hijos: 4 mujeres, 7 hombres que abarcan entre 46 y 29 años, la primera de sus hijas presenta DM2, otra de ellas finada a la edad de 42 años a causa de cáncer cervico uterino ademas de que era diabética.
Esposa: presenta DM2 aparentemente controlada e HAS la cual trata con captopril, glibenclamida



ANTECEDENTES PERSONALES NO PÀTOLOGICOS
Fumó por 20 años 2 cajetillas de cualquier tipo de cigarrillo diarias, iniciando a la edad de 20 años y dejándolo a la edad de 40 años por cambio de creencia religiosa.
Bebió por 20 años cada fin de semana consumiendo cerveza y tequila (5 Y 1.5 litros respectivamente) ,hasta llegar a la embriaguez, iniciado a la edad de 20 años y dejándolo a la edad de 40 años por la causa antes mencionada (CAGE 2).
Habita en casa propia, en la que convive con 3 personas distribuidas en 3 habitaciones, cuenta con buena ventilación, piso, techo de bóveda, y muros enjarrados, cuenta con todos los servicios, cuentan con recolección de la basura cada tercer día.
Alimentación aparentemente buena en calidad y cantidad, basada en frijoles, carne de res, pollo, lácteos, tortillas y frutas; refirió no consumir verduras. Sendo la mayoría de sus alimentos fritos con manteca. Toma refresco casi todos los días 500 ml.
Se baña dos veces por semana, cambio de ropa limpia diario, lavado de dientes 3 veces al día.
Tiene 8 horas de sueño nocturno, aunque refirió que en ocasiones tiene problemas para conciliar el sueño. Toma una siesta de 1 hora después de comer.
Como pasatiempo esporádicamente realiza trabajos de albañilería y camina 1 hora diaria desde hace 20 años.
Usa lentes para ver de cerca. No presenta ninguna alergia.
Desconoce si cuenta con su esquema de vacunación completo.



ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Presento Sarampión a la edad de 10 años.
Menciono que a la edad de 12 años le brotaron en la cabeza de 6 a 7 tumoraciones, de aproximadamente 5 cm, de contenido purulento así como otra en mandíbula de tamaño más grande, las cuales le reventaban solas y con el paso del tiempo, duro con esta molestia un año, desapareciendo sin tratamiento alguno.
Refirió dos cirugias previas una por litiasis vesical (extracción de litos) en el año de 1984, y otra de ojos para lo cual le pusieron lentes intraoculares. Sin presentar en ellas alguna complicación.
Sufrió fractura de costillas hace 20 años.
A sufrido golpes en su cabeza a causa de ladrillos y tablones en su trabajo. Hace 1 año tuvo un accidente automovilístico (iba como copiloto) en el cual se golpeo la cabeza fuertemente contra el cristal del auto, quedando inconciente por mas de 30 min. Menciona que desde ese suceso presenta tinitus unilateral y frecuentes dolores de cabeza con predominio nocturnos, que desaparecian al tomar aspirina.
Presenta ulcera gástrica la cual trata con ranitidina y Melox.
Se desconoce hipertenso, diabético o con algún otro problema.

EXPLORACIÓN FISICA

Signos Vitales,

TA 173/98
FC 90 por min.
FR 20 por min.
PULSO 94 por min

Exploración Física General.

Actitud: Paciente masculino de 64 años de edad, en la cual su edad aparente coincide con su edad real; con rasgos faciales normales, integridad física completa, cooperó amablemente en el interrogatorio, conciente orientado en las tres esferas, somatotipo mesomórfico, con regular estado nutricional.

Aspecto psíquico: Orientado en espacio, tiempo y persona.
Estado emocional: Tranquilo, con facies de dolor. Esfera sociocultural: baja. Estado de higiene regular, léxico reducido y buenos modales.

Piel, pelo y uñas: Tez morena oscura por exposición al sol, reseca y onicomicosis en extremidades superiores e inferiores, asi como uñas en cuchara en manos.

Craneo: Normo céfalo, sin alteraciones en volumen, implantación de cabello normal, abundantes canas, seco de buen grosor.

Cara: se encontró facies de dolor, alargada aparentemente simétrica, No se encontraron movimientos involuntarios, No se encontraron abultamientos, hundimientos ni puntos dolorosos a la palpación y percusión. Puede mover sin problemas todos sus músculos faciales, párpados y no presenta desviación de su comisura labial, puede cerrar bien su ojo izquierdo, aunque la fuerza esta ligeramente disminuida, ya que hay menos resistencia al tratar de abrir el ojo.

Ojos: Cejas, pestañas y párpados de distribución uniforme, buena implantación, sin lagrimeo, conjuntiva pálida, pupilas reaccionan igual a la luz y a la acomodación, campos visuales por confrontación adecuados, movimientos extraoculares adecuados, presenta nistagmo horizontal y vertical , reflejo rojo presente, fondo de ojo con presencia de arteria arterioesclerosada, retina rosada sin exudados, movimientos palpebrales simétricos.

Oídos: orejas correctamente alineadas, sin lesiones, masas o sensibilidad dolorosa, oído izquierdo con presencia de cerumen, se pudo observar membrana timpánica de buenas características.

Nariz y senos: mucosa nasal hiperémica, cornetes hipertróficos, sin desviación septal, sin secreciones, identifica correctamente olores, senos paranasales sin dolor a la palpación y percusión, transiluminación no realizada.

Boca y Garganta: Mucosa bucal con buena coloraron e hidratación, sin lesiones, glándulas salivales no tumefactas, ausencia de piezas dentales, lengua en línea media, úvula en línea media con elevación de paladar blando, reflejo nauseoso ausente, pilares sin hiperemia, amígdalas sin hipertrofia no hiperemia, faringe no eritematosa sin ronquera ni secreciones.

Cuello: Cilíndrico vertebral, sin ganglios palpables, traquea en línea media, tiroides no palpable, pulsos carotideos presentes siendo rítmicos y visibles en ambos lados del cuello, gama de movimientos completas y fuerza normal.

Tórax: en tonel, diámetro AP igual al lateral, cociente 1:1, actividad respiratoria simétrica, frémito al tacto simétrico, murmullo vesicular disminuido en base pulmonar derecha, sin ruidos adventicios, respiración tranquila y uniforme.

Corazón: A la inspección fue posible localizar el choque de la punta, ruidos cardiacos audibles, normales sin agregados. Pulsos carotideos normales y simétricos.

Abdomen: Blando, redondeado, se escuchan ruidos intestinales 4 por minuto, no presenta viceromegalia.

Genital: No explorado.

Sistema Linfatico: No se palpan ganglios, submandibulares, mentoniano, preauriculares, en el cuello, supraclavicular.

Columna y Extremidades: Miembros superior izquierdo con ligera perdida del tono muscular, pero buena fuerza muscular. En ambas miembros Inferiores tono muscular disminuido. Alineación de columna vertebral anormal, Articulaciones normales sin dolor.

Neurológico:
Se encuentra en estado conciente, con Glasgow de 15.
Percibe todos los olores, campos visuales adecuados, pupilas isocoricas, puede realizar todos los movimientos oculares, además presenta nistagmo bilateral en sentido vertical y horizontal, la fuerza al apretar los dientes es adecuada, no presenta sensación de dolor en la cara a la palpación, tiene reflejo corneal, parpadeo simétrico, puede levantar ambas cejas, fruncir el ceño, cierre completo y simétrico de los ojos, aunque la fuerza muscular esta ligeramente disminuida del lado izquierdo (esto se comprobó al tratar de abrírselos), puede también mostrar los dientes, sonreír, inflar los carrillos, no presenta perdida de la audición, úvula central sin movimientos, no presenta reflejo nauseoso, presenta buena contracción y fuerza de movimiento del esternocleidomastoideo, su lengua no presenta fasciculaciones y se encuentra simétrica.
Presenta singo de Romberg positivo (dificultad para mantenerse de pie con los pies juntos, esto se imposibilita al cerrar los ojos); tiene marcha atáxica, con desviación hacia el lado izquierdo. En las extremidades no presenta fasciculaciones, movimientos involuntarios o anomalías en la posición, en la valoración del tono muscular de las extremidades presenta ligera disminución en la resistencia al estiramiento del lado izquierdo, presenta gran fuerza muscular en en ambas extremidades. Presenta una coordinación lenta y torpe, por lo que hay perdida del sentido de la posición, acentuándose mas en el lado izquierdo al girar la mano hacia arriba y hacia abajo, así como al tocar cada uno de sus dedos con el pulgar, y en maniobra mano-dedo, la coordinación en extremidades inferiores: no presenta temblor o torpeza, y refiere que de ninguna lado le cuesta mas trabajo, tiene buenos reflejos tendinosos ++ , ausencia de signos de irritación meníngea (Brudsinski y Kernig) además Babinski negativo.

EXAMENES INDISPENSABLES

TAQ.
RMN.
Electrocardiograma.
Ecocardiograma.
US Doppler.
Angiografía.

EXAMENES (Imágenes)

EXAMENES LABORATORIALES

QS

NA: 144 mg/dL
Cl: 110 mg/dL
Glu: 150 mg/dL
Urea: 34 mg/dL
Crea: 1.1 mg/dL
TP: 7.7 mg/dL
Alb: 4.1 mg/dL
TBIL: 0.7 mg/dL
DBIL: 0.2 mg/dL

URIANALISIS

Leucocitos: 8 a 10 por campo
Eritrocitos: 15 a 20 por campo
Escaso moco.

TIEMPOS

TP: 13.2
FIB: 502
TTPA: 25.25

Biometría Hemática
Leucos: 11,900
Hb: 15.4 g.
HCT: 46.1
MCV: 87
RDW: 15.2

PERFIL LIPIDICO
HDLC 47 mg/dL (22-89)
VLDL: 20.6 mg/dL (0 – 40)
LDL: 144.4 mg/dL (60-140)
COL 212 (0-200)


ECG: ritmo sinusal, FC 96 por min. sin datos de patología cardiaca.

Rx. Tórax: AP de tórax, con infiltrado reticular difuso

TAC: cerebral media ligeramente hiperdensa, resto normal.

RESONANCIA MAGNETICA- (30 de marzo de 2006)
Resonancia magnética de corte de cráneo de múltiples secuencias de pulsos con cortes axiales, coronales y sagitales.
Enfermedad cerebral multiinfarto, con múltiples infartos lacunares antiguos en ambos centros semiovales y, en estos momentos un gran infarto isquémico agudo que afecta al hemisferio cerebeloso izquierdo, con edema cerebeloso asociado, que condiciona efecto de masa sobre el cuarto ventrículo y descenso de las amígdalas cerebelosas por debajo del foramen magno condicionando obstrucción parcial del flujo del liquido cefalorraquídeo francamente positivo en la secuencia de difusión y que es compatible con infarto isquémico agudo en el tercio de la arteria cerebelosa postro inferior izquierda.

US DOPPLER CAROTIDEO (2 de abril de 2006)
Izquierdo:
1. Existe un aplaca de ateroma de aspecto inestable la cual se localiza en la pared posterior de la arteria carótida interna y condiciona una obstrucción del 30% de su luz.
2. Se observo una placa de ateroma de aspecto estable en el tercio medio de la arteria carótida común.
3. La arteria vertebral se observo sin alteraciones.

Derecho:
1. Los calibres, permeabilidad, patrón espectral y velocidades de las arterias evaluadas encontraron dentro de los parámetros normales.

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