“Paciente masculino de 47 años de edad, originario de Guadalajara, Jalisco, que acude al servicio de urgencias por presenta malestar general....

Caso Clínico


04 de abril de 2006

Título / Sumario
“Paciente masculino de 47 años de edad, que acude al servicio de urgencias por presenta malestar general, síndrome Ictérico generalizado, abdomen globoso, con dolor abdominal a la palpación y cefalea frecuente”.


Autores:


Hernández Villalobos Valentín
Oregel Soto José Alfredo
Rubio Jiménez Alberto Emmanuel

Historia Clínica


Ficha de Identidad:

Nombre: P M H
Edad: 47 años.
Sexo: Masculino.
Fecha de nacimiento: 2 de octubre de 1958
Lugar de Origen: Guadalajara Jalisco
Residencia: Guadalajara Jalisco
Ocupación: Lavador y encerador de autos. Trabajo informal.
Estado civil: Soltero.
Escolaridad: Tercero de Primaria
Religión: Católica
Interrogatorio: Indirecto, Hermana, confiable. Ya que el paciente tiene problemas de lenguaje e hipoacusia.

Motivo de consulta:

Ictericia Generalizada
Dolor Abdominal Difuso
Abdomen globoso
Malestar general




Principio y Evolución del Padecimiento Actual:

Inicia el 16 de Marzo con dolor en garganta, tos y amigdalitis, el paciente acude a las farmacias Similares para consulta, en la cual le dan un tratamiento para la tos, la hermana del paciente desconoce el nombre del medicamento; mismo que empieza a tomarse sin ninguna mejoría. A los 3 días siguientes inicia con pigmentación amarilla en las escleras y al día siguiente observa ictericia generalizada en todo el cuerpo de forma gradual hasta llegar a ser muy intenso.Ya en esta fecha los familiares del paciente, llevan a una doctora particular a su casa y le realiza una prueba para anticuerpos de Hepatitis A para lo cual dice que están “Positivos”. Recetándole Neurobion, Natiureti y Bonadoxina, no presentando los resultados esperados, el día 20 de Marzo el paciente presentaba además de la ictericia, Mareo, Cefalea, Nauseas, Vómito inicialmente de origen alimenticio y posteriormente de contenido gástrico. Así continuo por tres días más y se distiende el abdomen el cual presentaba dolor intenso a la palpación. El día siguiente 23 de marzo lo traen al servicio de Urgencias Adultos del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde y le aplican una inyección para el dolor, se desconoce el nombre de ésta por la hermana del paciente, donde le diagnostican Sx. Icterico, ascitis y le realizan estudios de PFH, US, radiografía de abdomen y tórax, posteriormente lo dan de alta a las 4:00 AM con hoja de interconsulta al servicio de Gastroenterología, en ese mismo día lo revisan y el Dr. del servicio de gastroenterología lo deriva otra vez a urgencias para atención adecuada y posteriormente internarlo en el piso 6 de la torre de especialidades.Ya hospitalizado se realizarlo una TAC el día 27 de marzo, en el cual se observa hepatomegalia y esplenomegalia, como causa directa del abdomen globoso, se le realizó en estas fechas un enema a razón de un posible estreñimiento del paciente, a partir del día 29 de marzo presenta picos febriles de hasta 39°C a diferentes horas del día siendo la hora en que mas coincidían las 3am, al igual que presenta edema en las extremidades inferiores en el área de los tobillos. El día 31 de marzo el paciente presenta poliuria a razón de 6 micciones por la mañana de cantidad entre 50 a 100ml.






Antecedentes Heredo-Familiares:

Papa vivo de 83 años de edad con Artritis Reumatoide desde hace 30 años.
Madre viva de 73 años con DM2 + Hipertensión; controladas ambas enfermedades.
Hija de 16 años aparentemente sana.
6 hermanos, 4 mujeres y 2 Hombres, también supuestamente sanos.
Negó el conocimiento de otro tipo de enfermedades, como neoplasias,
Nefropatía, cardiopatías, tuberculosis, etc.

Antecedentes Personales No Patológicos:

Refiere la hermana del paciente que habita en una vivienda urbana con todos los servicios intradomiciliarios (agua potable, luz eléctrica, drenaje, con recolección de basura de 3 a 4 veces por semana). El paciente cohabita con 6 personas más; papa, mama, cuñada y tres sobrinos. La casa cuenta con tres recamaras, distribuidas de la siguiente forma: Una para sus papas, otra para su cuñada y sobrinos y otra para el paciente. Cuentan con dos perros que viven en la azotea de la casa. El paciente come tres o más veces al día; el desayuno siempre lo realiza en su casa; la comida y la cena por lo regular lo hace en la calle ya que por su trabajo todo el día se encuentra fuera de casa. Hasta hace aproximadamente un año el paciente realizaba mucho deporte jugaba frontón, fútbol y básquetbol ya que dejo de realizarlo por su fractura de la rodilla. (2004). El paciente fumó por unos diez años, a razón de 6 cigarros al día; dejándolo hace 3 años. Actualmente el paciente consume bebidas alcohólicas de forma social una o dos cervezas cada fin de semana, y durante 15 años el paciente tomaba de forma irracional de los 15 a los 30 años hasta llegar a la embriaguez y dejar de laborar. Niegan el consumo de drogas de todo tipo. Trabaja de lavacoches de manera informal. Hace 3 meses trabajo con un hermano cuidando y rasurando borregos en Tateposco durante 2 meses. El paciente se baña y se cambia diario de ropa. “Tiene una vida muy relajada” sic. Hermana, El paciente es alegre, sociable y querido por todos sus amigos y familiares.

Antecedentes Personales Patológicos:

Hipoacusia y dislalia de nacimiento refiere la hermana del paciente y que de niño no fue muy enfermizo, solo tuvo sarampión y anginas. Asistió a una escuela de educación especial en el habla.
En 1998 le practicaron apendicectomía, lo cual deja una cicatriz de aproximadamente 7cm, en fosa iliaca derecha
En 2004 fractura de rótula; que se realizó jugando fútbol.
Nunca ha sido transfundido, refirió contar con el esquema completo de vacunación, negó el uso de alguna prótesis.







Exploración Física

Signos vitales

Temperatura: 37 oC
FR: 25 /m
FC: 70 /m
Pulso: 90 por minuto
T/A: 120/80 mmHg
Peso: 90kg.
Altura: 1.75m.



Habitus Exterior:

Paciente masculino, de edad aparente igual a la referida como cronológica, íntegro, de constitución endomórfica. Consciente, orientado en persona, espacio y tiempo. Con dificulta del habla (problema para articular palabras) e hipoacusia severa. El paciente coopera adecuadamente para el interrogatorio. Posición supina sin facies característica.


Cráneo: Normocéfalo, no se palpan exostosis ni endostosis.

Oídos.- Pabellones auriculares simétricos y bien implantados, se observa membrana timpánica íntegra en ambos lados no se realizaron la pruebas de Rinné y Weber por falta de diapason.

Ojos y anexos.- esclerótica icterica, cejas normales, simétricas y bien implantadas, párpados, ojos simétricos, reflejos fotomotor, y consensual presentes y normales.

Nariz.- Normal con fosas nasales permeables y mucosa nasal.
Cavidad bucal con mucosas ictericias regularmente hidratadas, falta de piezas dentarias, caries de diversos grados, lengua geográfica y bífida
Cuello: Cilíndrico, con movimientos normales, sin rigidez. . Sin adenomegalias.

Tórax: Normolíneo y de volumen normal. Sin presencia de soplos y área cardiaca rítmica Movimientos de amplexión y amplexación normales. Campos pulmonares libres bien ventilados sin ruidos agregados.


Abdomen: globoso doloroso al rebote de la palpación profunda con mayor intensidad en el cuadrante superior derecho, a la percusión se limitan los bordes del hígado en 22, 17 y 11cm. Peristalsis acelerada de 10 por minuto, cicatriz en fosa iliaca derecha a causa de un apendicetomía. Signo de la oleada negativo.

Extremidades: Las extremidades superiores simétricas con movimientos normales, las extremidades inferiores simétricas con dificulta para el movimiento con edema en el área de los tobillos así como ulceras en la pierna derecha en la misma área.


Laboratoriales:
22de marzo

EGO
TGO 68 U/ L +
TGP 82 U/ L +
Fosfatasa Alcalina 118.3 U/L +
Bilirrubina total 13.1 mg /dl +
Bilirrubina directa 9.1 mg/dl +
Bilirrubina indirecta 4.0 mg/dl +


Serologia

Anticuerpos Anti Ag central IgM Hepatitis B (Core M) = Negativo
Anticuerpos Anti Hepatitis A = Positivo

23-03-06
PFH

AST 68
ALT 82
BT 13.1mg/dl
BD 9.1mg/dl

24-03-06
BH

Hemoglobina 14.9g/dl
Hematocrtio 38.4
VCM 88
HCM 3
Plaquetas 19/ml
Leucocitos 14.7
Neutrofilos 82%
Linfo 10%
Mono 6.9%


Química Sanguínea
Glucosa 137
Urea 46
Creatinina 0.9
Na 131
Ca 90

25 de marzo de 2006
Lipasa 231.0 U/L

27 de marzo de 2006

Tiempos de protombina 16.500 +
Iempo parcial de protombina 55.200 +
Fibrinogenos 667.150 +

BH
Eritrocitos 3.62 -
Hb 11.30 -
Hematocrito 31.6 -
Conc. Hb. C.M. 35.6 +
RDW 15.3 +
Leucocitos 23.6 miles /Ul +
Glucosa 99 mg/dl
Uea 121.75 mg/dl +
BUN 57 mg/dl +
Creatinina sérica 2.2 mg/dl +
BT 17.65
BD 14.92
BI 2.73
Deshidrogenasa láctica 224U/L +
Fosfatasa Alcaina 236 IU/L +
Antigeno de superficie V HB 1.18 Negativo



28 de marzo de 2006
Anticuerpos anti hepatitis A IgM= negativos
30 de marzo de 2006
Anticuerpos antimitocondriales = Positivo index 3.09 Negativo index >1.10



31 de marzo de 2006
Anticuerpos antileptospira
IgG Negativo
IgM Positivo





3de abril



Leucocitocis 25.5
Tiempos de protombina 16.800
TPT 35.200
Fibrinogeno 773.520
Urea 87.74
BUN 41
Creatinina Serica 1.6
Gama Butil transferasa 139
Fosfatasa Alcalina 200
Deshidrogenada lactica 7.16



4 de abril de 2006


Eritrocitos 3.36
Hb 10
Hematrocrito 29.8
Vol. Glob. Medio 88.9
Hemoglobina c media 29.8
Conc Hb. C.M.33.5
RDW 15.9
Plaquetas 199
Plaquetocrito 0.210
Leucocitos: 22.2
Linfocitos4.9 %
Monocitos 3.8%
Eosinofilos0.3 %
Basofilos 0.2
Neutrofilos 90.9


Tiempo de protombina 15.900
TPT 33.200
Fibrinogeno 679.78
Glucosa 147
Urea 94.97
BUN 44
Creatinina serica 1.6
BT 10.12
BD 7.6
BI 2.52
Proteinas totales 5.50
Albumina 3.30
Globulina 2.20
Fosfatasa alcalina 218
Deshidrogenada lactica 358






Plan terapeutico; para el cual pide confirmacion al piso 7 con el Dr.
Vitamina K 10 mg IV c/24 horas
Omeprazol 40 mg IV c/12 horas
Tramadol 50mg iv c/8hrs
Ceftriaxona 1 gr iv c/24hrs
Furosemida 40 mg iv c/24 hrs
Transfundir plasma fresco congelado c/8Hrs
Amikasina 1000 mg iv c/24hrs



ECO de higado con hepatomegalia
TAC con hepatomegalia y esplenomegalia