Caso clinico del 8 de mayo 2006. Paciente femenina de 65 años de edad, con dermatosis generalizada repentina

Caso clínico del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde

Caso clínico 8 de Mayo Paciente femenina de 65 años de edad que ingresa al hospital por presentar edema generalizado, dificultad para respirar y multiples lesiones dermatologícas


Arellano vázquez Jaime, Naranjo Fonseca Jorge Exay, Rubio Ibarra Patricia

Presentación de caso

Por interrogatorio mixto (paciente e hija) refiere que inicia hace 6 meses con astenia, disfagia a sólidos, con aumento del volumen de la cara , brazos, piernas y la presencia de una pápula en región externa del párpado superior del ojo derecho la cual posteriormente (al día siguiente) se convirtió en macula la cual a su vez en el trascurso de una semana se diseminó en todo el párpado derecho y posteriormente a toda la cara involucrando oídos, sin respetar surco nasogénico y luego a tórax anterior, por lo que su familia decidió llevarla con un médico particular de Autlán quien le refirió que probablemente se trataba de un virus, hongo o daño solar (realizándole prueba sanguínea y Rx de tórax) por lo que le indicaron Dicloridrato de levocetrizina 5 mg al día durante 20 días, un bloqueador solar y una loción dermatológica preparada y no especificada 3 veces al día durante un mes, notando leve mejoría.Pero 2 meses después refiere la presencia de múltiples úlceras de aproximadamente 2-3cm de diámetro las cuales iniciaron en la espalda y posteriormente en oídos, nariz, boca y tórax superior y anterior por lo que volvió a acudir con otro médico particular quien le recetó Deflazacort 6 mg cada 8 hrs., Aztemizol una cada 12 hrs. y un bloqueador solar y refiere que las úlceras desaparecieron en un lapso de 1 mes (la paciente refiere que no le fue practicado ningún estudio).Hace 1 mes refiere su familiar (hija) que la observó con aumento del volumen abdominal y úlceras en región axilar, en glúteos y genitales (con un diámetro aproximado de 1 centímetro) por lo que decide llevarla al hospital de Autlán en donde la internaron por 11 días e iniciaron el mismo tratamiento indicado por el anterior médico particular, le realizaron una TAC con ventana para el mediastino y pulmón donde se reporta una lesión tumoral en mediastino superior a la derecha de la línea media de bordes bien definidos, discretamente heterogénea con diámetro de 68 x 79 x 75mm a descartar linfoma, timoma, teratoma, también le practicaron una biopsia de piel donde se reportó una degeneración basofila de la colágena (según datos emitidos y plasmados por el hospital regional de Autlan en la hoja de egreso); le comentan que su familiar padece de IRC y problema en el hígado (mismas que fueron diagnosticadas con la TAC realizada); también le informaron que probablemente tuviera un problema de Cáncer de piel.Refiere la familiar que la paciente presentó mejoría por lo que deciden darla de alta. Refiere la paciente que al día siguiente de su egreso del hospital de Autlan presentaba debilidad en extremidades inferiores por lo cual permanecía la mayor parte del tiempo recostada.4 días anteriores a su ingreso (25 de abril) comienza con edema de piernas, brazos, cara, y con disnea paroxística nocturna, por lo que deciden acudir con otro facultativo de Autlan quien les comenta que es necesario una mejor valoración por lo que deciden traerla al Hospital Civil Fray Antonio Alcalde.

En lo que respecta a antecedentes no patológicos la paciente cuenta lo siguiente:

Habitación rentada, con piso de tierra, paredes engarradas, sin pintar, la cual tiene dos cuartos(Sin contar baños y cocina); en la que habitan la paciente y una hija. Tiene ventilación suficiente (4 ventanas). Cuenta con los servicios de luz, agua potable y drenaje. Fosa séptica.Recolección de basura cada tercer día, calles empedradas, libre de lotes baldíos, cuenta con alumbrado público .Cuenta con fauna doméstica comprendida por 5 pericos.No realiza actividad física.Tabaquismo positivo, de 40 cigarros al día por 15 años, dejando de fumar hace 6 meses. Índice tabaquico 30.Alcoholismo positivo,14 cervezas a la semana por 15 años, dejo de tomar hace 5 años. CAGE: 4. Toxicomanías Negado.Higiene inadecuada, ya que se baña cada domingo y se cambia de ropa interior y exterior cada cuatro días, solo se lava los dientes una vez al día (cuando se acuerda).Mala alimentación en cantidad y calidad, realiza 2 comidas al día. Alimentos preparados por la paciente y su hija en su hogar; emplea aceite y en ocasiones manteca. Predomina en su dieta el consumo de frijoles y huevos por lo regular a diario, verduras, frutas y carne de res y pollo una vez por semana, consume 4 tortillas al día, lácteos y leche infrecuentes (de 1 a 2 veces por semana), su dieta es alta en proteínas y carbohidratos, baja en sales. Toma agua no purificada (la cual hierve) en cantidad de 500 ml al día.Trabaja de 4-5 horas en labores domésticas, descansa 2 horas, que las dedica a platicar con sus amigas (vecinas) y duerme en promedio 9 horas.Grupo sanguíneo O Rh (+)Se desconoce esquema de vacunación.Refirió contar con una integración familiar adecuada. Sus preocupaciones se enfocan principalmente a su salud.

Signos Vitales
Tomados el 8 de Mayo

Temperatura - 36.5°C
FC - 86/min
FR - 22/min
TA - 140/90mmhg
Peso - 70Kg
Talla - 1.68
IMC - 24.8

En lo que se refiere a antecedentes patológicos:

Hospitalizaciones: Hace 2 meses por mismo problema en Hospital regional de Autlán (mencionado anteriormente en la PEPA)Hace 3 años en ocasión por hernia umbilical en Hospital de Autlán (donde permaneció 3 días en EIH)Hace 2 años por reincidencias de la hernia umbilical, en un Hospital en Manzanillo (donde permaneció 4 días de EIH).Hace 4 años en el hospital de Autlan por Histerectomía total donde permaneció 6 días internada).Cirugías Previas: En 3 ocasiones (2 por hernia umbilical y reincidencias mencionadas anteriormente; una tercera por histerectomía) Niega transfusiones, fracturas y traumatismos previos.Enfermedades actuales: IRC, lesiones dérmicas mal tratadas.Niega alergias a fármacos.

En lo que respecta a antecedentes heredo- familiares, se destaca:

Padre y Madre finados causa y edad desconocidos por la paciente.Una Hermana con DM2, Otra hermana con Cáncer de mama.Esposo finado a los 60 años por complicaciones de DM2.Tiene siete hijos (2 hombres y 5 mujeres) Cuyas edades oscilan entre 29-45 años, aparentemente sanos.Resto negados

Menciona sobre sus antecedentes gineco –obstétricos

Menarquia: 12 años, ciclos regular 30 x 3 con 3 a 4 apósitos por día.IVSA: 19 años Pareja sexuales: 1, FUP: Hace 36 añosFUM: Hace 15 años. Niega el uso de anticonceptivos u otra medida de protección sexual.G:7, P:7, C:0, A:0,Nunca sea practicado examen de Papanicolaou ni mamografía

Actitud: Se trata de paciente femenino de 65 años de edad, en la cual su edad aparente coincide con su edad real; con facie de desesperación, integridad física completa, cooperación nula durante el interrogatorio, no presenta movimientos anormales, posición libremente escogida, somatotipo endomorfico, con regular estado nutricional, marcha no valorada.

Aspecto psíquico: Orientada en espacio, tiempo y persona.

Estado emocional: desesperación.

Esfera sociocultural: Mal estado de higiene, léxico reducido y modales inadecuados.

Dermatológico: Lesiones múltiples, polimorfas, caracterizadas por maculas rojizas con escamas, formando placas que involucran (con dimensiones que van desde 1 hasta 6 centímetros de diámetro) predominantemente en cara, tórax anterior y tercio proximal y medio de ambos brazos y ambos hombros. Así como lesiones tipo ulcerativas en ambas axilas (axila derecha con lesión única de aproximadamente 0.5-1.5cm con formación de fibrina; en axila izquierda se apreció 2 lesiones de las mismas características con bordes limpios y nítidos y 2 lesiones ulcerosas en región sacra, limpias de aproximadamente de 1-2cm de bordes bien definidos.
Múltiples lesiones hipocrómicas al parecer cicatrizales en ambos gemelos.

En manos se aprecian algunas pápulas rojizas en región dorsal de articulaciones interfalangicas con predominio en interfalangicas dístales.Lesión hiperqueratosica, descamativa en región plantar de manera bilateral, así como uñas con datos de onicodistrofia en ambos pies.Cráneo: Normocefálico, sin alteraciones en volumen o movimientos, implantación de cabello frontal, temporal y occipital normal, corto, color negro, escaso, con presencia de alopecia areata difusa, seco, delgado; piel cabelluda con presencia de maculas rojizas con escamas, sin presencia de masas o nevos. Con presencia de dolor a la palpación superficial.

Química sanguínea

Datos de la paciente
Na 145.7mmol/L
K 3.67mmol/dl
Cl 110.1mmol/l
Glucosa 110.1mg/dl
Urea 26mg/dl
Creatinina 0.5 mg/dl
TP 4.8
Alb 22
ALT 22
AST 51
DHL 372
BLT 0.7
BDT 0.1
CK 498

Exploración por regiones

Ojos: Cejas escasas, mala implantación, color negro; pestañas moderadas, coloración negra, bien implantadas y distribuidas en las crestas orbitarias, párpados con presencia de maculas con escamas.
La apertura y cierre de los párpados es sincrónico; aparato lagrimal sin inflamación ni epifora.Globos oculares de tamaño normal.Conjuntivas con coloración rosa pálido; escleróticas con leve tinte ictérico; Corneas sin opacidad y sin inflamación, iris de color café claro sin alteraciones; pupilas isocoricas de 4 Mm. aproximadamente), reflejo fotomotor, de acomodación y consensual presente en ambos ojos.Fondo de ojo normal (papila obscura, relación vena/ arteria normal, no exudados, no hemorragias, cruce arterio/venoso normal y pulso venoso no notable). Campimetría completa normal

Oídos: CAE no permeable por abundante cantidad de cerumen coloración amarillo que ocluye parcialmente y no permite observar la membrana timpánica en ambos oídos.

Nariz: Con narinas permeables y mucosas pálidas, con presencia de mucosidades secas de coloración verdosa.

Boca: Resequedad labial, no signos de cortadas o abrasiones, superficie de la lengua con presencia de placa blanquecina; mucosas orales mal hidratadas, con ausencia de piezas dentales, con enfermedad peridontal, faringe hiperémica, con presencia de descarga retronasal blanquecina.

Cuello: Cilíndrico, móvil, no se aprecia ingurgitación yugular, no se palpa tiroides ni ganglios linfáticos, no hay rigidez de la nuca, ni se ausculta soplo carotídeo.

Tórax: Simétrico. Presencia de murmullo vesicular disminuido en ambos pulmones, pero más en ambas bases, no se aprecian crepitaciones.

Cardiovascular: Ruidos cardiacos disminuido en intensidad. A la inspección fue posible localizar el choque de la punta, confirmando a la auscultación encontrándose en el 5° espacio intercostal izquierdo en el ámbito de la línea media clavícular.

Abdomen: Blando, depresible, globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos peristálticos aumentados en frecuencia e intensidad en número de 7 a 8 por minuto, con presencia de cicatriz (7-8cm) pos-insicional media supraumbilical con datos de fibrosis importante en la porción inferior de la cicatriz. A la palpación profunda no se palpa hígado, ni bazo, ni adenopatías, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.

Genitales: no valorados

Extremidades superiores: Ligeramente hipotónica en bíceps y tríceps y normotónica en antebrazo, reflejos osteotendinosos (coracobronquiales, deltoides, tricipital, bicipital, radial y cubital) normales de intensidad. Fuerza muscular de 4/5 en ambas extremidades.Mano derecha con deformación radial de interfalange distal del 4to dedo.

Extremidades inferiores: Hipotónicas, fuerza de 2/5 en ambas extremidades. Reflejos osteotendinosos ligeramente disminuidos en intensidad. Edema +++ en ambas extremidades, con presencia de varices en ambas extremidades.

Neurológicos: Se encuentra en estado consiente, pares craneales normales tanto motores como sensitivos, reflejos osteotendinosos normales.

Lateralización: diestra. Glasgow 15

Estudios de laboratorio
BH
Hb 11.1
HCT 32.9
MCV 91.2
Leucositos 10,170
Neutrofilos 8690
Lin 520
Monocitos 810
Eosinofilos 50
PLT 234,200

Tiempos
TP 11.9
TPT 21´s
Fib 366mg/dl


Marco teórico Dermatomiositis

La dermatomiositis es una enfermedad del tejido conectivo que se caracteriza por la inflamación de los músculos y la piel.

Causas, incidencia y factores de riesgo

La causa de este trastorno es desconocida. En teoría, la enfermedad puede ser causada por una reacción autoinmune o o una infección viral del músculo esquelético y puede afectar a personas de cualquier edad, aunque es más común en personas entre 40 y 60 años o en niños entre 5 y 15 años.
Esta condición afecta con mucha más frecuencia a las mujeres que a los hombres. La debilidad muscular puede aparecer de forma repentina o puede ser lenta durante semanas o meses. Puede presentarse dificultad para levantar los brazos por encima de la cabeza, para levantarse cuando se está sentado o para subir escaleras.
Es posible que se presente una erupción cutánea morada rojiza y oscura en la cara, cuello, hombros, parte superior del pecho y la espalda. Puede haber dolor articular, inflamación del corazón y enfermedad pulmonar.
En algunas ocasiones, se presenta una malignidad asociada con este trastorno. Existe una condición similar llamada polimiositis cuando aparecen los síntomas sin ninguna de las manifestaciones cutáneas.

Síntomas

Debilidad, dolor y rigidez muscular
Eritema vespertilio
Párpados superiores de color morado/violeta
Debilidad muscular
Erupción cutánea roja y oscura
Dificultad para deglutir
Dificultad respiratoria
Inflamación o enrojecimiento de la piel
Signos y exámenes
Durante un examen físico, el médico identificará la debilidad muscular y la erupción cutánea caracterísitica.

Los exámenes pueden ser:

Electromiografía que muestra inflamación muscular
Imagen por resonancia magnética (IRM)
Biopsia del músculo
Creatinfosfocinasa sérica elevada
Aldolasa sérica elevada
ECG
Tratamiento
La enfermedad se trata con medicamentos corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores. Cuando se logra una mejoría de la fuerza muscular, se empieza a disminuir el medicamento lentamente, aunque la terapia con prednisona suele mantenerse de forma indefinida.
Si la condición está asociada con un tumor, ésta puede mejorar con la extirpación del mismo

Diagnóstico diferencial

El teratoma maligno es un tipo de cáncer que consiste en quistes que contienen uno o más de los tres tipos de células presentes en los embriones: células del ectodermo, mesodermo y endodermo.

Causas, incidencia y factores de riesgo

El teratoma maligno se desarrolla más frecuentemente en hombres jóvenes entre los 20 y los 30 años de edad y se localiza generalmente en el mediastino anterior (en el tórax). La mayoría de los teratomas malignos ya están diseminados (han hecho metástasis) al momento del diagnóstico y esta diseminación puede abarcar todo el cuerpo.Entre los muchos tipos de cáncer que frecuentemente se han asociado con estos tumores tenemos:
leucemia mielógena aguda (AML)
mielodisplasia (MDS)
histiocitosis maligna
rabdomiosarcoma embrional
carcinoma de células pequeñas no diferenciadas

Síntomas

Los síntomas son ocasionados por la diseminación del tumor a los tejidos circundantes y entre ellos se incluyen:
Tos
Dificultad respiratoria
Dolor torácico
Baja tolerancia al ejercicio
Fatiga

Teratoma Maduro

Se cree que estos tumores de células germinales surgen de células germinales totipotenciales del ovario. A menudo las neoplasias contienen masas calcificadas; a veces la radiografías abdominales muestarn dientes o trozo de dientes.Si se encuentra un teratoma dermoide en una mujer joven, es preferible extirparlo del estroma de ovario para conservar tejido funcional en el ovario. Estos quistes contienen tejidos ectodérmicos, mesodérmicos y endodérmicos, además de un material grueso, grasoso y adiposo, Si se derrama durante la operación pueden ocasionar peritonitis química, el 12 % son bilaterales.

Tumor de Brenner

Son tumores epiteliales que casi nunca secretan hormonas. Los elementos epiteliales son similares a los restos de Walthard y se creen que provienen de estos.
Síndrome de Meig. Se observa con ascitis con hidrotórax que acompaña a tumores ováricos benignos con elmentos fibrosos. Se cura con excisión del fibroma.

Cistoadenomas

Parecen quistes con paredes translúcidas que contienen líquido claro y esta recubierto con epitelio ciliado simple. Algunos cistoadenomas se clasifican en tumores limítrofes o adenocarcinomas de potencial maligno bajo, que se tratan con anexectomía unilateral cuando el paciente está en edad reproductiva
Quiste neoplásicos
Crecimiento de ovario de 2.5cm de diámetro.
Quiste foliculares.
Son folículos de graff que no se rompieron y aumentaron de tamaño
Quiste de cuerpo lúteo
Estas lseiones crecen de 10-11 cm, se rompen y ocasionan hemorragia grave con colapso vascular grave
Endometriomas
Son llamados quistes en chocolate

Manifestaciones de Cáncer de piel

Estas son algunas de las características para buscar:Asimetría: la mitad del área de la piel anormal es distinta de la otra mitad.Bordes: irregulares.Color: cambio de un área a otra con sombras de color canela, café o negra (algunas veces blanca, roja o azul).Diámetro: por lo general (pero no siempre) es mayor de 6mm (similar al diámetro del borrador de un lápiz).Se recomienda utilizar un espejo o hacer que alguien ayude a mirar la espalda, los hombros y otras áreas difíciles de observar

Manifestaciones sistémicas de Cáncer Neurológico

Los síntomas pueden incluir: Dolor de cabeza. La gran mayoría de los dolores de cabeza no son provocados por tumores cerebrales. Los dolores de cabeza asociados con tumores cerebrales presentan las siguientes características: Empeoran progresivamente en un período de meses o semanasEmpeoran en la mañana o provocan que despierte durante la nocheSon diferentes de los dolores de cabeza comunes Empeoran con el cambio de postura, al torcerse o toserAtaquesNáusea o vómitoDebilidad en los brazos y/o piernasPérdida de sensibilidad en los brazos y/o piernasDificultad para caminarCambios en la visiónProblemas de lenguajeSomnolenciaTrastornos de la memoriaCambios de personalidad

Manifestaciones sistémicas de Cáncer Hematológico. Cansancio. Palidez.Fiebre suave e intermitente sin causa aparente.Hematomas sin recibir golpes. Dolor de huesos y articulaciones. Hemorragias nasales y/o cutáneas Anorexia Perdida de peso Adenopatias, Cefalea ,Sudoración
Discusión

Exámenes indispensables en Autlán

Citología Hemática
Biopsia de piel
Abdominocentesis
Discusión del caso

En la clase efectuada el día 8 de mayo valoramos el caso de esta paciente femenina de 65 años de edad con dermatosis generalizada repentina y llegamos a la conclusión de que la génesis de su problema era por un cáncer.. Ya que la paciente hace 6 meses inició con astenia, discutimos que las principales causas de astenia:eran por infección viral, anemia, cáncer o alguna anomalía endocrina. La paciente también presentó hace 6 meses al iniciar su problema actual disfagia a sólidos, donde analizamos que este trastorno su causa número uno era algún cáncer o bien por candiasis esofágica. Analizamos que la causa número uno de alopecia es por cáncer y que la aparición de úlceras de 1cm repentinas en todo el cuerpo solo pudiera deberse a un cáncer

Signo o síntoma
Etiología

Disifagia a sólidos
1.Cáncer, 2. Candidiasis esofágica

Alopecia
1.Cáncer

Ictericia
1.Hemólisis,2. Daño hepático, 3. Obstructiva

Anasarca
1. IC, 2.IRC, 3. Hipoalbuminemia

Ascitis
1.Cirrosis, 2. Peritonitis, 3. Cáncer

Úlceras repentinas de 1 cm en todo el cuerpo
Cáncer

Causas de astenia
1.Infección Viral
2. Anemia
3.Cáncer

Bibliografía

Principios de Medicina Interna de Harrison

Patología Humana Robbins, Mc graw-Hill

Manual de Obstetricia y ginecología, danforth, James scott, Disaia, Interamericana

PAGINAS DE INTERES *Enfermedades de la piel Francisco Medrano González 7-1-04 http://personal.telefonica.terra.es/web/fmedranog/enfermedades_de_la_piel2004.htm#

Toc61256982 (INFORMACIÓN COMPLETA SOBRE ENFERMEDADES DE PIEL Y CÁNCER DE PIEL) *Precáncer y cáncer cutáneo (no melanoma) http://www.uv.es/derma/CLindex/CLcancer/CLprecancer.html *http://www.alemana.cl/edu/edu0020322.html INFORMACION PARA EL PACIENTE (ilustrada)