Paciente masculino de 47 años de edad, con malestar general, síndrome Ictérico generalizado, abdomen globoso…….

Hernández Villalobos Valentín, Oregel Soto José Alfredo, Rubio Jiménez Alberto Emmanuel.

Presentación del Caso




Nuestro paciente inicia el 16 de Marzo con dolor en garganta, tos y amigdalitis, el paciente acude a las farmacias Similares para consulta, en la cual le dan un tratamiento para la tos, la hermana del paciente desconoce el nombre del medicamento; mismo que empieza a tomarse sin ninguna mejoría. A los 3 días siguientes inicia con pigmentación amarilla en las escleras y al día siguiente observa ictericia generalizada en todo el cuerpo de forma gradual hasta llegar a ser muy intenso.

Del paciente se debe considerar el padecimiento de amigdalitis la cual se origina como defensa ante una posible infección por bacteria o virus, al igual que la tos es un sistema que ayuda al mantener la garganta y vías respiratorias limpias y permeables, el desconocimiento del medicamento que le ofrecieron como tratamiento en las farmacias similares ya que fármacos pueden inducir hepatitis (como sulfato de eritromicina, antidepresivos, anticancerígenos, Aldomet, rifampicina, esteroides, clorpropamida, tolbutamida, anticonceptivos orales, testosterona y propiltiouracilo), además se debe descartar la posibilidad de un hepatitis viral, o alcohólica, sin olvidar patologías como malaria, cáncer de páncreas u otras infecciones causantes de ictericia.

Ya en esta fecha los familiares del paciente, llevan a una doctora particular a su casa y le realiza una prueba para anticuerpos de Hepatitis A para lo cual dice que están “Positivos”. Recetándole Neurobion, Natiureti y Bonadoxina, no presentando los resultados esperados, el día 20 de Marzo el paciente presentaba además de la ictericia, Estreñimiento, Mareo, Cefalea, Nauseas, Vómito inicialmente de origen alimenticio y posteriormente de contenido gástrico. Así continuo por tres días más y se distiende el abdomen el cual presentaba dolor intenso a la palpación.

El resultado de anticuerpos para Hepatitis “A” no puede ser considerado como un diagnostico definitivo ya que no se especifica el tipo de Ig fue positivo el estudio ya que puedo haber tenido un infección primaria en la infancia y tener memoria lo cual no imprima que la infección sea activa, la terapéutica dada por la doctora particular parece ser la indicada para la sospecha de la misma y alivio de los síntomas del paciente, el abdomen distendido con presencia de ictericia nos habla de un Ileo, el dolor abdominal a la palpación nos orienta a hepatitis. Se debe descartar alguna otra patología como obstrucción intestinal.

El día siguiente 23 de marzo lo traen al servicio de Urgencias Adultos del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde y le aplican una inyección para el dolor, se desconoce el nombre de ésta por la hermana del paciente, donde le diagnostican Sx. Icterico, ascitis y le realizan estudios de PFH, US, radiografía de abdomen y tórax, posteriormente lo dan de alta a las 4:00 AM con hoja de interconsulta al servicio de Gastroenterología, en ese mismo día lo revisan y el Dr. del servicio de gastroenterología lo deriva otra vez a urgencias para atención adecuada y posteriormente internarlo en el piso 6 de la torre de especialidades.

Es de llamar la atención la mala atención dada en los servicios de urgencias, la presencia de ascitis es factor que no sigue arietando al diagnostico de una cirrosis, hepatitis, pero no se puede olvidar de un posible cáncer hepático o pancreatitis,


Ya hospitalizado se realizarlo una TAC el día 27 de marzo, en el cual se observa hepatomegalia y esplenomegalia, como causa directa del abdomen globoso, se le realizó en estas fechas un enema a razón de un posible estreñimiento del paciente, a partir del día 29 de marzo presenta picos febriles de hasta 39°C a diferentes horas del día siendo la hora en que mas coincidían las 3am, al igual que presenta edema en las extremidades inferiores en el área de los tobillos. El día 31 de marzo el paciente presenta poliuria a razón de 6 micciones por la mañana de cantidad entre 50 a 100ml.
27 de marzo de 2006


Tiempos de protombina
16.500 +
Iempo parcial de protombina
55.200 +
Fibrinogenos
667.150 +


BH
Eritrocitos
3.62 -
Hb
11.30 -
Hematocrito
31.6 -
Conc. Hb. C.M.
35.6 +
RDW
15.3 +
Leucocitos
23.6 miles /Ul +
Glucosa
99 mg/dl
Urea
121.75 mg/dl +
BUN
57 mg/dl +
Creatinina sérica
2.2 mg/dl +
BT
17.65
BD
14.92
BI
2.73
Deshidrogenasa láctica
224U/L +
Fosfatasa Alcalina
236 IU/L +
Antigeno de superficie V HB
1.18 Negativo









La hepatomegalia es un síntoma que nos da la pauta para seguir pensando en una hepatitis o en un absceso hepático, aunque la esplenomegalia no debe ayudar a pensar en un diagnostico diferencial posible como una infección por bacteria, virus o parasitaria.

Originario y residente en Guadalajara, Jalisco, soltero, de escolaridad hasta tercero de primaria, de oficio lavador y encerador de autos en las calles de su colonia, el paciente profesa la religión católica. Presenta problemas de lenguaje e hipoacusia congénitos.Refiere la hermana del paciente que habita en una vivienda urbana con todos los servicios intradomiciliarios (agua potable, luz eléctrica, drenaje, con recolección de basura de 3 a 4 veces por semana). El paciente cohabita con 6 personas más; papa, mama, cuñada y tres sobrinos. La casa cuenta con tres recamaras, distribuidas de la siguiente forma: Una para sus papas, otra para su cuñada y sobrinos y otra para el paciente. Cuentan con dos perros que viven en la azotea de la casa. El paciente come tres o más veces al día; el desayuno siempre lo realiza en su casa; la comida y la cena por lo regular lo hace en la calle ya que por su trabajo todo el día se encuentra fuera de casa. Hasta hace aproximadamente un año el paciente realizaba mucho deporte jugaba frontón, fútbol y básquetbol ya que dejo de realizarlo por su fractura de la rodilla. (2004). El paciente fumó por unos diez años, a razón de 6 cigarros al día; dejándolo hace 3 años. Actualmente el paciente consume bebidas alcohólicas de forma social una o dos cervezas cada fin de semana, y durante 15 años el paciente tomaba de forma irracional de los 15 a los 30 años hasta llegar a la embriaguez y dejar de laborar. Niegan el consumo de drogas de todo tipo. Trabaja de lavacoches de manera informal. Hace 3 meses trabajo con un hermano cuidando y rasurando borregos en Tateposco durante 2 meses. El paciente se baña y se cambia diario de ropa. “Tiene una vida muy relajada” sic. Hermana, El paciente es alegre, sociable y querido por todos sus amigos y familiares. Hipoacusia y dislalia de nacimiento refiere la hermana del paciente y que de niño no fue muy enfermizo, solo tuvo sarampión y anginas. Asistió a una escuela de educación especial en el habla.En 1998 le practicaron apendicectomía, lo cual deja una cicatriz de aproximadamente 7cm, en fosa iliaca derechaEn 2004 fractura de rótula; que se realizó jugando fútbol.Nunca ha sido transfundido, refirió contar con el esquema completo de vacunación, negó el uso de alguna prótesis.

Papa vivo de 83 años de edad con Artritis Reumatoide desde hace 30 años.Madre viva de 73 años con DM2 + Hipertensión; controladas ambas enfermedades.Hija de 16 años aparentemente sana.6 hermanos, 4 mujeres y 2 Hombres, también supuestamente sanos.Negó el conocimiento de otro tipo de enfermedades, como neoplasias,Nefropatía, cardiopatías, tuberculosis, etc.
Diagnostico Diferencial







La leptospirosis humana es una de las zoonosis más difundidas en el mundo y puede adquirirse por contacto directo o indirecto con la orina de animales infectados. Es originada por una espiroqueta del género Leptospira. Es endémica en zonas tropicales, aumentando su incidencia en época de lluvias. Se han reportado brotes asociados a inundaciones. Se manifiesta clínicamente como un síndrome febril acompañado de manifestaciones sistémicas que pueden ser leves o severas y fatales. Entre los factores de riesgo para adquirir la enfermedad, se encuentran la permanencia en zonas inundadas, la convivencia con animales y la ocupación. Debido al pleomorfismo de esta enfermedad, es necesario incluirla en el diagnóstico diferencial de otras enfermedades febriles como fiebre tifoidea, malaria y dengue, entre otras. Leptospira ataca varios órganos y tejidos, sin embargo su órgano blanco es el hígado y riñón.
La leptospirosis es una enfermedad causada por una espiroqueta del género leptospira que puede infectar a humanos y a diferentes mamíferos tanto domésticos como silvestres y se le considera como una de las zoonosis mas difundidas en el mundo. Su distribución mundial es cosmopolita y se reportan casos con regularidad en todos los continentes; con excepción de las regiones polares. Su frecuencia aumenta durante los meses de lluvia y es endémica en zonas tropicales, pudiéndose presentar importantes brotes o epidemias. La supervivencia de las leptospiras patógenas en la naturaleza depende de algunos factores como el pH de la orina del hospedero, el pH del suelo o del agua donde son eliminadas y de la temperatura ambiente. Las leptospiras emitidas en la orina son infectivas durante 6-48 horas; sin embargo, pueden sobrevivir durante varias semanas si la orina es neutra o alcalina, si es depositada en ambientes húmedos, si no está contaminada con detergentes microorganismos; y si además existe una temperatura superior a 22°C. En general, las leptospiras pueden sobrevivir, al menos seis meses en suelos saturados de agua, algunos meses en agua corriente y algunas semanas en agua estancada. Las leptospiras no sobreviven en agua clorada. La leptospirosis humana puede adquirirse en forma directa por contacto con la orina o tejidos de animales infectados o por contacto con fuentes de contaminación, como agua corriente o estancada, suelo húmedo, lodo, vegetación, alimentos y otros sustratos contaminados con la orina de animales infectados. Las vías de entrada en el hombre son: Las rozaduras, excoriaciones o abrasiones cutáneas, mucosa conjuntival, nasal y bucal Es posible la transmisión por inhalación de gotitas en aerosol de líquidos contaminados o a través de los pies muy húmedos Aunque se menciona que la
transmisión entre humanos es rara ésta podría ser por vía sexual o en los baños públicos. La transmisión de manera natural por insectos hematófagos no ha sido demostrada; sin embargo, en condiciones experimentales Triatoma infestans es capaz de transmitir la enfermedad.





Tratamiento
Se han utilizado con éxito antibiótico como: penicilinas, tetraciclinas, estreptomicina, cloranfenicol y eritromicina. Se recomienda la doxiciclina 100 mg/día por una semana. Se ha utilizado penicilina sódica cristalina 3 000 000 U por vía intravenosa cada 6 horas por diez días. El restablecimiento de los casos no tratados puede durar varios meses20 y los pacientes que han presentado la forma aguda de la leptospirosis, deben ser sometidos a un seguimiento de 5 años.

A las personas que vayan a permanecer por períodos cortos en zonas de riesgo debe administrárseles doxiciclina oral (200 mg semanalmente) como medida profiláctica.




Diagnostico

El diagnóstico definitivo puede llevarse a cabo principalmente por observación microscópica de las leptospiras en campo oscuro a partir de sangre, orina o LCR. También se puede utilizar el cultivo o inoculación de animales de laboratorio con sangre, orina, LCR o biopsia; y la titulación de anticuerpos en sangre y LCR.

Otras pruebas que han sido recomendadas para la detección de anticuerpos del isotipo IgM anti-leptospira, son ELISA y la inmunofluorescencia, sin embargo, a pesar de que algunos autores recomiendan la micro aglutinación en placa por su sensibilidad y disponibilidad, la OMS menciona que los resultados de esta prueba por sí solos son exclusivamente presuntivos.