Autores:
Hernández Villalobos Valentín
Oregel Soto José Alfredo
Rubio Jiménez Alberto Emmanuel
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: G.G.S
Edad: 13 años.
Fecha de nacimiento: 22 de septiembre de 1992.
Sexo: masculino.
Domicilio: Av. De los Maestros # 6 El fuerte, Ocotlán, Jalisco
Escolaridad: 2 de primaria.
Religión: católica.
Nivel socioeconomico: bajo bajo.
Estado civil: soltero.
Cama 325
Ingreso: 05-05-06
Informante: El paciente y su padre.
MOTIVO DE CONSULTA
Diarrea
Fiebre
Lasitud
Malestar general
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.
Abuelo paterno: finado a consecuencia de enfermedad asmática.
Abuela paterna: diabetes mellitus, hipertensión y nefrectomía.
Abuelo materno: alcohólico, se desconoce alguna patología.
Abuela materna: finada a causa de un tumor cerebral.
Papá: enfermedad brucelosis de evolución de 14 años.
Mamá: trombosis venosa profunda (varices).
El paciente refirió ser el menor de 4 hermanos dos mujeres casadas, y un hermano de 15 años. Los cuales se encuentran en aparente buen estado de salud.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.
Negó el consumo de alcohol, tabaquismo y el uso de drogas ilícitas, el paciente refirió entrenar boxeo, durante más de un año en el cual disputo 12 peleas; llego hacer campeón del estado de Sonora, la ultima de estas hace 9 meses, Su higiene se considera inadecuada, ya que se realiza cada 2 días, en una tina o con manguera, el paciente refirió si realizar las 3 comidas diarias pero deficientes en cantidad y calidad “Comen lo que pueden”, el paciente habita en una vecindad de 11 cuartos, el y su familia viven en un solo cuarto, de ladrillo con techo de lamina, piso de tierra, cuenta con los servicios de luz y agua potable, pero no cuentan con servicio de drenaje por lo cual sus evacuaciones las realizan al aire libre en el cerro, cocina con gas y a veces con leña, convive con fauna nociva como cucarachas, garrapatas, ratas, y animales de corral como puercos, vacas, gallos, perros. No tienen recolección de basura, ni beben agua de garrafón. Consume leche bronca. Refirió inmunizaciones completas, así como haber trabajado en la fabricación de muebles, lavando carros y ayudarle a su padre en la pesca. Refirió dormir 8 horas, entre sus pasatiempos se encuentra el jugar con sus amigos y entrenar box. Residencia temporal en el estado de Sonora por dos años hasta hace 9 meses.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.
El papa del paciente, negó el padecimiento de alguna enfermedad congénita, al igual que alguna hospitalización previa, fractura, intervención quirúrgica o alergia alguna, el mismo refirió el padecimiento de algunas enfermedades en la infancia como fiebre y síndromes gripales con frecuencia en su infancia. El paciente refirió el inicio de su vida sexual hace 5 meses con una sola pareja de 12 años de edad, en repetidas ocasiones. Refirió un dolor punzante en el CSI al realizar ejercicio o esfuerzo.
>PRINCIPIO Y EVOLUCION DEL PADECIMEINTO ACTUAL.
Comienza el día de 15 de abril con fiebre, diarrea con moco no sangre y malestar general de dos días de evolución, durante sus vacaciones en puerto Melaque, para lo cual su padre le dio pepto bismol el cual tomo 2 cucharadas para lo cual sus síntomas persistieron. Se regresaron el domingo 16 de abril a El Fuerte; lugar de residencia; ese mismo día a la 1 de la mañana lo llevaron a la cruz roja por empeorar su malestar de diarrea, cansancio, elevación de la fiebre y deshidratación para lo cual le administraron suero y medicamentos los cuales se desconocen por el papá del paciente, a las 5 de la mañana es dado de alta con acetaminofen sin ninguna mejoría al padecimiento. El cual se va a su casa, al no observar mejoría alguna el martes 18 de abril es llevado al centro de salud de Jamay por presentar dolor de estomago, fiebre de 40° grados y diarrea, tos con expectoración amarilla, deshidratado, vértigo, visión borrosa para lo cual permaneció de 3 o 4 horas internado, lo dieron de alta con tratamiento con amoxicilina, ranitidina, albuterol, ambroxol, fumarato ferroso, para lo cual estuvo en su casa cinco días complicándose más y se lo llevaron a Ocotlán con un médico particular ya que no veían mejoría y el doctor le recetó Nimesulida entre otros medicamentos que no recuerda el papá y les recomendó que se dirigiera al Hospital Regional de la Barca. Al cual asistieron el día 3 de mayo en el cual le realizaron una bh, un eco de hígado y un coproparasitoscópico una radiografía toracoabdominal. En este centro hospitalario emitieron un diagnóstico probable de absceso hepático amebiano, refiriendo hepatomegalia de 5 cm. debajo del reborde costal, además dolor en hipocondrio derecho. En el cual permaneció internado hasta el día 5 de mayo cuando es trasladado en ambulancia por no presentar mejoría al servicio de Urgencias Pediátricas del hospital civil de Guadalajara, permaneciendo aquí de las 4 de la tarde hasta las 12 hrs. Aquí se le pasa carga IV de metamizol, con el que cede la fiebre. Posteriormente lo derivan a piso 3 para continuar con su manejo. Durante los primeros tres días el paciente presentó palidez generalizada, Se le realiza otro ECO de hígado, laboratoriales. En este periodo el paciente tiene evacuaciones de color negro; presentando picos febriles de hasta 40 °. El paciente ha persistidos con la fiebre a pesar de su doble esquema de antibióticos. Se tomaron reacciones febriles, Elisa para VIH y pruebas de función hepática y ECO Dopler. Asi como un aspirado duodenal para buscar strongyloides y giardia como posible causa de la trombosis portal. Se solicita rosa de bengala para descartar brucelosis. El día 11 de mayo continúan heces amarillas pastosas sin moco. Y una disminución de la Hb a 7 por lo que se trasfunde. Continuando con mejoría hasta la fecha actual.
EXPLORACION FISICA (relizada 15 dias despues de estar bajo tratamiento medico).
Peso: 38 kg.
Talla: 1.27 m.
P/A: 120/60
Fr: 16x’
FC: 103x’
Temperatura: 36.5°
Paciente con edad aparente a la cronológica, de habitus ectomórfico. Con regular coloración de tegumentos, en posición libremente escogida. Cooperador al interrogatorio y con buen estado de ánimo, orientado en persona, espacio y tiempo.
Cráneo normocefalo, sin endostosis ni exostosis.
Ojos: escleras levemente ictericas, cejas normales, simétricas y bien implantadas, párpados, ojos simétricos, reflejos fotomotor, y consensual presentes y normales.
Nariz.- Normal con fosas nasales permeables
Cuello: simétrico sin adenomegalias. Área cardiaca rítmica sin soplos audibles.
Tórax simétrico, Campos pulmonares limpios, sin sibilancias.
Abdomen globoso, blando, ruidos peristálticos presentes con hígado palpable, doloroso a la palpación superficial y profunda en hipocondrio derecho. Dolor en marco tipo cólico. MC burney positivo.
Extremidades inferiores normotróficas, con buen tono muscular y movimientos normales.
LABORATORIALES:
Coproparasistoscopico: Quiste de entamoeba histolica y nana negativo, negativo para trofozoito. Eco hepático: Hígado con ecogenicidad normal.
Ego: normal
Na: 130
Cl: 100
Ca: 7.8
Glucosa: 104
Creatinina: 1.1
Alt: 52
Ast: 34
GGT: 172
Leucos: 6830
Neutros: 5220
Linfocitos: 136º
Hb: 10 Plt: 233
Eco abdominal: Sistema porta con cortocircuito esplenorenal, aumento del calibre portal y aumento del flujo, asociado a trombosis parcial de la porta, hepatomegalia, no se observan lesiones focales. Obstrucción de la luz de la vena porta, visualizan una comunicación de la vena esplénica con la renal izquierda. Se realiza un azul de metileno 5pmn, ameba en fresco negativa, king youn negativo
Reacciones febriles: Tifico H 1.8
Tífico O Positivo1:80
Proteus Positivo 1:80
Serologia VIH: Negativo
coprocultivo.
urocultivo.
hemocultivo
placa de torax.
cultivo de medula osea.
Diagnosticos probables:
Hepatoesplenomegalia
La diarrea no inflamatoria se suele caracterizar por deposiciones líquidas de abundante volumen (más de 1 litro/día), pero sin sangre ni pus. Aunque el paciente suele
aquejar retortijones, el dolor abdominal intenso y mantenido es poco usual y no suele haber fiebre. Esta diarrea suele estar producida por bacterias tales como: E. coli enterotoxígena, Vibrio cholerae, estafilococo y Clostridium, virus tales como Rotavirus o Norwalk, o protozoos como Criptosporidium o Giardia.
La diarrea inflamatoria se caracteriza por deposiciones muy frecuentes de escaso volumen, con presencia de moco y/o sangre, y puede acompañarse de tenesmo, fiebre o
dolor abdominal grave. Cuando esta diarrea es de origen infeccioso se acompaña de presencia de abundantes leucocitos en las heces, y suele estar producida por gérmenes tales como Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli enterohemorrágica, Clostridium diffícile, Entamoeba histolytica o Yersinia. La diarrea inflamatoria puede tener también un origen no infeccioso y, en este caso, las causas más comunes son enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isquémica, colitis por radiación o diverticulitis.
- Tez clara normal
- Falta de exposición al sol (es más sano estar pálido que bronceado)
- Anemia (pérdida de sangre, mala nutrición o enfermedad subyacente)
- Shock
- Congelación
- Enfermedades crónicas como las infecciones y el cáncer
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