Caso Clínico 24 de Mayo de 2006; Hospital Civil Fray Antonio Alcalde

Paciente femenina de 47 años originaria y residente de San Diego de Alejandría, Jalisco; que ingresa por presentar dificultad respiratoria secundaria a complicaciones sistémicas durante procedimiento quirúrgico suspendido.

Carrillo Cuenca Sara Paula, Cortés Bañuelos Rogelio, Medina Corona Celeste Guadalupe; estudiantes de 5to semestre de la Carrera de Medicina.

En este caso clínico se presenta información sobre el padecimiento de una paciente real y se responde a dicha información mediante el comentario de los autores.

Por medio de interrogatorio mixto y nota de traslado se refiere que la paciente se encontraba programada para cirugía (ritidoplastía baja) en el Centro de Cirugía Reconstructiva (CCR) el día 17 de Mayo del 2006. Llegó sin alteración alguna, ya que en estudios que le pidieron previamente salían normales (Rx de Tórax, análisis de sangre y electrocardiograma), excepto por su hipotensión, de la cual alertó a los médicos. Al llegar al CCR preparan a la paciente donde se le aplica solución glucosada a chorro. La paciente estaba programada para cirugía a las 4:00pm con un médico y anestesiólogo previamente elegidos por ella misma; pero al llegar al CCR le informan que su cirugía se adelantó a las 2:30pm con diferente médico y anestesiólogo sin su autorización.

En el caso de esta paciente llama la atención que la solución administrada (solución glucosada a chorro) pudo no haber sido la adecuada debido a su hipertonicidad por lo cual nosotros opinamos que lo más recomendable hubiera sido la utilización de una solución isotónica como es la solución Hartman debido a que es importante mantener una vía permeable en caso de que la paciente pudiera caer en hipotensión o hubiera una perdida significativa de líquidos.
Cabe mencionar que dicha paciente advirtió a los médicos sobre su hipotensión; lo cual parece no haber sido tomado en cuenta para el procedimiento al que iba a ser sometida.

Aún así la paciente se sometió al procedimiento. Se inició con sedación con midazolam 2mg, nalbufina 10mg, precedez 70mg y tiopental 125mg en bolo y se realizó procedimiento de infiltración por región retroauricular con solución con lidocaína al 1% + solución salina y un ámpula de adrenalina 1mg. una vez iniciado el evento quirúrgico en fase de despegamiento del lado derecho la paciente cursó con hipertensión, taquicardia y apnea, lo cual ameritó intubación y se mantuvo una saturación de O2 de 94%.

Llama la atención que en la nota de traslado no se especifica la dosis exacta de lidocaína que fue utilizada en esta paciente y consideramos importante añadir que la dosis recomendable de esta no debe rebasar los 2.5 mg por Kg. debido a que puede traer complicaciones durante el procedimiento quirúrgico del paciente. Además la dosis de adrenalina utilizada en esta paciente (1mg) la consideramos elevada ya que la dosis subcutánea ordinaria para el adulto varia entre los 0.3 y 0.5 mg; cabe mencionar que la adrenalina puede causar reacciones toxicas por lo tanto es importante seguir estrictamente las diluciones recomendadas. Las reacciones sistémicas que pueden presentarse por la adrenalina se caracterizan por ansiedad, palpitación, taquicardia y aumento de la presión arterial.

Fue administrado esmolol, para controlar la taquicardia, registrada con 154 pulsaciones por minuto y disminuyó a 110 y se revierte la anestesia con naloxona 0.4mg y un ámpula de flumacenil mejorando el estado de alerta.La paciente refiere una sensación de que “la cabeza le explotaba”, entallamiento torácico y taquicardia, y comenzó a gritar y a quejarse de que se sentía mal hasta que perdió el conocimiento.

Cabe mencionar que la vía intravenosa de adrenalina se emplea con precaución si resulta indispensable un efecto inmediato. Si la solución se administra por vía intravenosa deberá estar lo bastante diluida e inyectarse con gran lentitud. La dosis casi nunca llega a ser de 0.25 mg. La adrenalina puede producir reacciones muy molestas como miedo, ansiedad, tensión, inquietud, cefalalgia pulsátil, temblor, debilidad, mareos, palidez, dificultad para respirar y palpitaciones.

Posteriormente procedieron a su extubación con saturaciones de O2 de 94% y se traslada al área de recuperación en donde manejó saturaciones de 84% y se trató con O2 al 100%, aminofilina y detectaron estertores gruesos manejándose con 40mg de furosemida notando leve mejoría; llamaron a una ambulancia la cual tardó una hora y media en llegar, ya que los médicos del CCR parecían no estar capacitados para tratar a la paciente por lo que decidieron su traslado a esta institución para mejor valoración y manejo. En el transcurso del camino al Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, cae en paro en dos ocasiones; para lo cual le aplicaron electroshock en ambas.

Deacuerdo a los eventos referidos por la paciente consideramos que estos últimos podrían coincidir con los efectos adversos de la lidocaína los cuales consisten en zumbidos, disgeusia, mareos y fasciculaciones. Además conforme se incrementa la dosis sobrevienen convulsiones, coma y depresión respiratoria con paro.

Llega aquí acompañada de su prima, la cual refiere la palidez de la paciente así como la hinchazón de su cara.Al ingresar, presenta una TA de 110/80 referida por la prima (la cual es enfermera) . Se coloca O2 en mascarilla y es intubada; debido a su intranquilidad, esta intenta retirarse el tubo, por lo que fue amarrada. Permanece intubada durante 12 horas.Refiere la paciente que sintió descanso luego de la extubación. Después le informaron que se extrajo cerca de un litro de líquido intrapulmonar. El médico indica Algitrin (desconoce dosis) y Combivent.

*Referencias:
-Collins, Vincent “Anestesiología” Editorial McGraw Hill pp. 1276.
-Goodman & Gillman “Bases farmacológicas de la terapéutica” Editorial McGraw Hill pp. 361.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:

Niega diabetes, hipertensión arterial, glaucoma, tuberculosis.2 tíos paternos murieron de cáncer en los huesos.Hermana cardiópataTía materna que falleció debido a cáncer cervicouterino.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Paciente hipotensa (maneja regularmente 90/60) Refiere una conocida que la paciente había presentado 2 cirugías de tipo estética (una reducción de mamas hace 3 meses, liposucción y lipectomía hace aproximadamente 4 años) y una cesárea hace 16 años. Histerectomía hace 10 años. Tabaquismo y toxicomanías negados. Alcoholismo ocasional. Hospitalizaciones 2 por cirugías estéticas, 1 por cesárea y 3 partos eutócicos. Una transfusión en su cesárea hace 17 años de un paquete globular. Medicamentos negados. Traumatismos y fracturas negados. Alergia al polen.

Con los antecedentes quirúrgicos referidos por la paciente corroboramos que esta se había sometido a un procedimientos quirúrgicos mayores; los cuales no le habían ocasionado algún problema o complicación.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Su vivienda es de material con techo de bóveda y vitropiso; cuenta con luz agua y drenaje. Son 4 habitaciones donde viven 4 personas. Hay recolección de basura de 2 a 3 veces por semana. Convive con 2 perros y algunas aves. Buena higien personal, con baño diario y cambio de ropa interior y exterior en misma frecuencia. Alimentación mala en calidad y cantidad debido a la falta de apetito de la paciente. Desconoce tipo de sangre. Inmunizaciones completas para la edad. Trabajó anteriormente como manicurista hace mas de 5 años.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:

Menarca: 11 años

Ciclos: Regulares de 30 por 4

FUM: Hace 10 años

IVSA: 17 años

1° embarazo: 17 años

FUP: Hace 17 años

G:4 P:2 C:1 A:1

Mamografía: Hace un año y medio sin alteraciones

Papanicolaou: Hace un año y medio sin alteraciones

EXPLORACIÓN FÍSICA: (19 de Mayo de 2006)

FC: 108

FR: 28

TA: 85/65

Temp: 36.5°C

Talla : 1.62m

Peso : 58kgs

Glasgow: 15

A la exploración física se encuentra paciente en malas condiciones generales, bien orientada, cooperadora, hábitus mesomórfico, con edad aparente menor a la real; facies de angustia. Piel y tegumentos bien hidratados, ligera dificultad respiratoria, polipneica.CráneoNormocéfalo sin endo ni exostosis.

Cara

Presenta 6 equimosis en región retroauricular bilateral y en región maxilar inferior. Suturas en herida de 6cm en zona de implantación del pabellón auricular y otra de 4.5cm aprox. En zona retroauricular.

Ojos

Reflejo fotomotor, motomotor y consensual presentes, fondoscopía normal. Papila no visible. Anisocoria (pupila izquierda dilatada al doble de la derecha).

Oídos

CAE permeables con membranas timpánicas íntegras.

Nariz

Narinas permeables, sin alteraciones

Boca

Mucosas orales en regular estado de hidratación y faringe sin alteraciones. Se encuentran Braquetts en todas las piezas. Adoncia de 1° molar en CSD. 3 amalgamas en CID y 2 en CII. Úvula central hiperémica. Amigdalas no visibles.

Cuello

Cilíndrico, móvil, no IY, no se palpan alteraciones en tiroides ni ganglios linfáticos. No se aprecia rigidez de nuca ni se ausculta soplo carotídeo. Presencia de 4 hematomas en la cara anterior como resultado de la cirugía.

Tórax

Simétrico con mamas péndulas con presencia de cicatriz periareolar e inflamatoria bilateral.

Area cardiaca

Ruidos cardiacos aumentados en intensidad, no se aprecian soplos o ruidos agregados.

Campos pulmonares

Murmullo vesicular presente con presencia de estertores bronquiales gruesos diseminados de mayor intensidad en pulmón derecho y se agregan estertores alveolares.

Abdomen

Blando plano depresible, no doloroso a la palpación superficial. A la palpación profunda no se palpa hígado, bazo o adenopatías. Se aprecian cicatrices postquirúrgicas periumbilicales.

Genitales
Tacto rectal diferido.

Extremidades superiores

Normotónicas, normotróficas, reflejos osteotendinosos (coracobraquial, deltoides, tricipital, bicipital radial y cubital) normales en intensidad con fuerza muscular 5/5 en ambas extremidades

Extremidades inferiores

Normotónicas, normotrófica, fuerza 5/5 en ambas extremidades, no se aprecian ni fasiculaciones. No se observan reflejos plantares anormales, reflejos osteotendinosos normales.

Neurológico

Aparentemente íntegro con funciones cerebrales superiores respetadas y pares craneales respetados.

LABORATORIALES:

Biometría hemática

Leucos à 9660

Neutrófilos à 9400

Linfocitos à 2330

Monocitos à 259

Eosinófilos à 39

Basófilos à 39

Hb à 15.3

Htc à 44.8%

HCM à 32.4

VCM à 94.8

Plaquetas à 214,000

QS, ES, PFH

Na à 140.1

K à 3.12

Cl à 104.2

Ca à 8.9

Glucosa à 164

Urea à 29

Creatinina à 0.8

Ácido úrico à 5.5

TP à 6.9

ALT à 20

AST à 46

DHL à 232

TBIL à 1.2

DBIL à 0.2

Gasometría

pH à 7.5

pCO2 à 18 mmHg

pO2 à 155 mmHg

SO2 à 100%

HCO3 à 14

LISTA DE PROBLEMAS:

-Crisis hipertensiva
-Dificultad respiratoria

-Estertores gruesos diseminados
-Polipnea

-Taquicardia

-Neutrofilia

-Linfocitosis

-Hipotensión

-Hiperglicemia

-Intubación endotraqueal (18/Mayo/06)

-Colocación de catéter central

IMÁGENES: