Caso clinico 5 de junio 2006.Paciente femenina con antecedentes de Brucelosis.
Caso clínico del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde
Caso clínico 5 de Junio Paciente femenina de 23 años de edad que ingresa al hospital por presentar dolor en glúteo izquierdo tipo opresivo y parestesia en extremidad inferior izquierda.
Arellano Vazquez Jaime, Naranjo Fonseca Jorge Exay, Rubio Ibarra Patricia
Presentación del caso
Caso clínico 5 de Junio Paciente femenina de 23 años de edad que ingresa al hospital por presentar dolor en glúteo izquierdo tipo opresivo y parestesia en extremidad inferior izquierda.
Arellano Vazquez Jaime, Naranjo Fonseca Jorge Exay, Rubio Ibarra Patricia
Presentación del caso
En este caso clínico se presenta información sobre el padecimiento de una paciente real, con análisis descriptivo de la evolución del mismo.
Por medio de interrogatorio directo, se pudo recabar la siguiente información:
Se trata de una paciente de sexo femenino, de 23 años de edad, la cuál refiere que inicia su padecimiento hace dos meses (24 de marzo) al presentar debilidad, mialgias, escalofríos y fiebre de hasta 40ºC con predominio por la tarde y noche; de 3 días de evolución, tratada con neo-melubrina, la cual no cedió; motivo por el cual la paciente decide acudir con médico particular quien le manda practicar estudios de laboratorio (la paciente refiere que le fue tomada una muestra sanguínea) diagnosticándole brucelosis, misma que ha sido tratada con tetraciclina I.M. cada 6 horas durante 8 días.
La brucelosis humana presenta manifestaciones clínicas muy polimorfas, siendo muchas de ellas asintomáticas. La brucelosis aguda típica puede comenzar con síntomas leves parecidos a la gripe. Se manifiesta como una enfermedad febril de inicio agudo, con sudoración profusa, desproporcionada a la fiebre existente y de predominio nocturno, con algias de localización articular (sin artritis), musculares o neurológicas. La fiebre, sudoración y las algias constituyen la tríada clásica de la brucelosis aguda. En una forma muy característica, la fiebre sube durante las horas de la tarde hasta los 104° F (40° C) y se les llama fiebres ondulantes por su característica de subir y bajar.
En el tratamiento de la brucelosis se recomienda una terapia antibiótica de combinación, como doxiciclina y rifampina o un aminoglicósido, para el tratamiento y prevención de la reaparición de la infección. Las tetraciclinas en el tratamiento de Brucelosis consiste en: 500 mg cuatro veces al día durante tres semanas pudiendo acompañarse de estreptomicina 1 g I.M. La primera semana y una vez al día la segunda semana
Un punto a comentar es la automedicación que la paciente efectúa para el alivio de sus síntomas, ya que en la mayoría de las veces solo se trata la sintomatología de forma superficial proporcionando un alivio temporal, sin embargo el punto de origen no está siendo tratado, lo que permite que la patología avance de grado.
Se trata de una paciente de sexo femenino, de 23 años de edad, la cuál refiere que inicia su padecimiento hace dos meses (24 de marzo) al presentar debilidad, mialgias, escalofríos y fiebre de hasta 40ºC con predominio por la tarde y noche; de 3 días de evolución, tratada con neo-melubrina, la cual no cedió; motivo por el cual la paciente decide acudir con médico particular quien le manda practicar estudios de laboratorio (la paciente refiere que le fue tomada una muestra sanguínea) diagnosticándole brucelosis, misma que ha sido tratada con tetraciclina I.M. cada 6 horas durante 8 días.
La brucelosis humana presenta manifestaciones clínicas muy polimorfas, siendo muchas de ellas asintomáticas. La brucelosis aguda típica puede comenzar con síntomas leves parecidos a la gripe. Se manifiesta como una enfermedad febril de inicio agudo, con sudoración profusa, desproporcionada a la fiebre existente y de predominio nocturno, con algias de localización articular (sin artritis), musculares o neurológicas. La fiebre, sudoración y las algias constituyen la tríada clásica de la brucelosis aguda. En una forma muy característica, la fiebre sube durante las horas de la tarde hasta los 104° F (40° C) y se les llama fiebres ondulantes por su característica de subir y bajar.
En el tratamiento de la brucelosis se recomienda una terapia antibiótica de combinación, como doxiciclina y rifampina o un aminoglicósido, para el tratamiento y prevención de la reaparición de la infección. Las tetraciclinas en el tratamiento de Brucelosis consiste en: 500 mg cuatro veces al día durante tres semanas pudiendo acompañarse de estreptomicina 1 g I.M. La primera semana y una vez al día la segunda semana
Un punto a comentar es la automedicación que la paciente efectúa para el alivio de sus síntomas, ya que en la mayoría de las veces solo se trata la sintomatología de forma superficial proporcionando un alivio temporal, sin embargo el punto de origen no está siendo tratado, lo que permite que la patología avance de grado.
La paciente refiere que su sintomatología cedió lentamente, persistiendo solo la debilidad. Sin embargo comenta que hace 1 mes inicia con dolor en glúteo izquierdo tipo opresor, sin irradiación, con una calificación de 10/10 (lo calificó como el dolor más fuerte que ha tenido), el cual aumenta con la actividad física y no permite la de ambulación, disminuye su intensidad al estar acostada o sentada. La paciente comentó que se aplicó árnica tópica y mamizan con el cual el dolor disminuyó un poco (mencionó que solo se mejoró en un 30%). Sin embargo, hace 3 días previos a su ingreso el dolor volvió a ser intenso como al inicio y esta vez se acompañó de parestesia de pierna izquierda; persistiendo la debilidad generalizada (la paciente refiere que esta se acentuó mas impidiéndole sus actividades diarias: “solo quería estar acostada”), motivo por el cual decide acudir al servicio medico de urgencias del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde.
La brucelosis tiene una marcada tendencia a producir recidivas, más frecuentes durante los tres primeros meses y en los casos sin tratamiento, pero que pueden ocurrir también tras terapia adecuada. En el curso de la evolución de la Brucelosis pueden presentarse síntomas focales (orquiepididimitis, sacroileítis y espondilitis, e incluso bursitis y tenosinovitis).
Antecedentes Heredo – Familiares
Abuela finada a los 65 años por IAM, padecía además de HAS
Padre de 48 años vive , tiene Hiperplasia de próstata
Madre de 44 años con HAS y Cáncer de mama.
Un hermano de 20 años hipertenso y otros tres de edades osciladas entre los 21-25 años aparentemente sanos.
Padre de 48 años vive , tiene Hiperplasia de próstata
Madre de 44 años con HAS y Cáncer de mama.
Un hermano de 20 años hipertenso y otros tres de edades osciladas entre los 21-25 años aparentemente sanos.
Cuenta con 1 hija de 9 meses aparentemente sana.
Antecedentes personales No Patológicos
Antecedentes personales No Patológicos
Habitación rentada, con piso de mosaico, paredes enjarradas , la cual tiene dos cuartos(Sin contar baño y cocina); en la que habitan la paciente y una hija. Tiene ventilación suficiente (4 ventanas). Cuenta con los servicios de luz, agua potable y drenaje. Fosa séptica.Recolección de basura cada tercer día, calles pavimentadas libre de lotes baldíos, cuenta con alumbrado público. Cuenta con un perro (vacunado) y una paloma los cuales habitan en el patio. No realiza actividad física, tabaquismo negado, alcoholismo y toxicomanias negadas. Higiene regular se baña cada tercer día, se cambia la ropa interna y externa diariamente y se lava los dientes solo una vez al día al terminar de cenar. Buena alimentación en cantidad y calidad, ya que consume sus tres comidas al día, las cuales son preparadas por la propia paciente, predomina el consumo de carnes de pollo y pescado que las consume cada tercer día, lácteos y derivados diariamente, 5 tortillas al día, pan ocasional y verduras y frutas raciones de 2 o 3 cada tercer día, su dieta es rica en carbohidratos y proteínas y baja en sales. Toma agua 1 lt al día, y refresco un vaso de 250ml al día.
Se dedica a labores domésticas durante 3 – 4 hrs, descansa 2 hrs al día que las dedica a ver televisión, duerme en promedio 9 hrs . su grupo sanguíneo es O Rh +. Esquemas de vacunación completos. Tienen una óptima integración familiar y su preocupación central es sobre su estado de salud actual.
Se dedica a labores domésticas durante 3 – 4 hrs, descansa 2 hrs al día que las dedica a ver televisión, duerme en promedio 9 hrs . su grupo sanguíneo es O Rh +. Esquemas de vacunación completos. Tienen una óptima integración familiar y su preocupación central es sobre su estado de salud actual.
Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedades propias de la infancia: Varicela a los 5 años
Hospitalizaciones y cirugías previas: 1 a causa de una cesárea hace 9 meses
Transfusiones y fracturas negadas
Alergias : A las penicilinas y sulfas
Enfermedades: IVU por enterococos sp el 2 de febrero del 2006, se trató con nitrofurantoína cada 6 horas durante 7 días y gentamicina 1 cada 24 hrs por 2 días
Antecedentes Gineco – Obstétricos
Menarca 13 años, ciclos regulares de 28 * 5-7 días, apositos de 3 a 4 por día. FUM: 1/05/06 FUP: hace 9 meses G:1, P: 0, C: 1, A:0 IVSA: 17 años Parejas sexuales: 1.
Hospitalizaciones y cirugías previas: 1 a causa de una cesárea hace 9 meses
Transfusiones y fracturas negadas
Alergias : A las penicilinas y sulfas
Enfermedades: IVU por enterococos sp el 2 de febrero del 2006, se trató con nitrofurantoína cada 6 horas durante 7 días y gentamicina 1 cada 24 hrs por 2 días
Antecedentes Gineco – Obstétricos
Menarca 13 años, ciclos regulares de 28 * 5-7 días, apositos de 3 a 4 por día. FUM: 1/05/06 FUP: hace 9 meses G:1, P: 0, C: 1, A:0 IVSA: 17 años Parejas sexuales: 1.
Nunca ha usado anticonceptivos orales ni algún otro medio de protección sexual. Nunca se ha realizado examén de Papanicolaou ni mamografía.
Exploración física general
Actitud: Se trata de paciente femenino de 23 años de edad, en la cual su edad aparente coincide con su edad real; con facie de incomodidad, integridad física completa, cooperación durante el interrogatorio, no presenta movimientos anormales, posición libremente escogida, somatotipo ectomórfico, con regular estado nutricional, marcha no valorada.Aspecto psíquico: Orientada en espacio, tiempo y persona. Estado emocional: incomodidad. Esfera sociocultural: Regular estado de higiene léxico normal,modales correctos.
Cráneo: Normocefálico, sin alteraciones en volumen o movimientos, implantación de cabello frontal, temporal y occipital normal, corto, color negro, abundante, seco, delgado; piel cabelluda sin alteraciones, sin presencia de masas o nevos. Sin presencia de dolor a la palpación superficial.
Exploración por regiones
Actitud: Se trata de paciente femenino de 23 años de edad, en la cual su edad aparente coincide con su edad real; con facie de incomodidad, integridad física completa, cooperación durante el interrogatorio, no presenta movimientos anormales, posición libremente escogida, somatotipo ectomórfico, con regular estado nutricional, marcha no valorada.Aspecto psíquico: Orientada en espacio, tiempo y persona. Estado emocional: incomodidad. Esfera sociocultural: Regular estado de higiene léxico normal,modales correctos.
Cráneo: Normocefálico, sin alteraciones en volumen o movimientos, implantación de cabello frontal, temporal y occipital normal, corto, color negro, abundante, seco, delgado; piel cabelluda sin alteraciones, sin presencia de masas o nevos. Sin presencia de dolor a la palpación superficial.
Exploración por regiones
Ojos: Cejas escasas, mala implantación, color negro; pestañas moderadas, coloración negra, bien implantadas y distribuidas en las crestas orbitarias, párpados normales.
La apertura y cierre de los párpados es sincrónico; aparato lagrimal sin inflamación ni epifora.Globos oculares de tamaño normal.Conjuntivas con coloración rosa pálido; escleróticas normales .Corneas sin opacidad y sin inflamación, iris de color café claro sin alteraciones; pupilas isocoricas de 4 Mm. aproximadamente), reflejo fotomotor, de acomodación y consensual presente en ambos ojos.Fondo de ojo normal (papila obscura, relación vena/ arteria normal, no exudados, no hemorragias, cruce arterio/venoso normal y pulso venoso no notable). Campimetría completa normal
La apertura y cierre de los párpados es sincrónico; aparato lagrimal sin inflamación ni epifora.Globos oculares de tamaño normal.Conjuntivas con coloración rosa pálido; escleróticas normales .Corneas sin opacidad y sin inflamación, iris de color café claro sin alteraciones; pupilas isocoricas de 4 Mm. aproximadamente), reflejo fotomotor, de acomodación y consensual presente en ambos ojos.Fondo de ojo normal (papila obscura, relación vena/ arteria normal, no exudados, no hemorragias, cruce arterio/venoso normal y pulso venoso no notable). Campimetría completa normal
Oídos: CAE no permeable por abundante cantidad de cerumen coloración amarillo que ocluye parcialmente y no permite observar la membrana timpánica en ambos oídos.Nariz: Con narinas permeables y mucosas pálidas, con presencia de mucosidades secas de coloración verdosa.Boca: Resequedad labial, no signos de cortadas o abrasiones, superficie de la lengua normal ,mucosas orales bien hidratadas, sin ausencia de piezas dentale, faringe hiperémica,
Cuello: Cilindrico movil, sin rigidez y sin ganglios, no ingurgitación yugular, no se palpa la tiroides. No se ausculta soplo carotídeo.
Tórax: Simétrico. Presencia de murmullo vesicular normal en ambos pulmones, no se aprecian crepitaciones., sin estertores ni sibilancias, expansión pulmonar normal.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos normales en intensidad, sin soplos ni ruidos agregados.
A la inspección fue posible localizar el choque de la punta, confirmando a la auscultación encontrándose en el 5° espacio intercostal izquierdo en el ámbito de la línea media clavícular.
Cuello: Cilindrico movil, sin rigidez y sin ganglios, no ingurgitación yugular, no se palpa la tiroides. No se ausculta soplo carotídeo.
Tórax: Simétrico. Presencia de murmullo vesicular normal en ambos pulmones, no se aprecian crepitaciones., sin estertores ni sibilancias, expansión pulmonar normal.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos normales en intensidad, sin soplos ni ruidos agregados.
A la inspección fue posible localizar el choque de la punta, confirmando a la auscultación encontrándose en el 5° espacio intercostal izquierdo en el ámbito de la línea media clavícular.
Abdomen: Blando, depresible, plano con ruidos peristalticos normales, no viseromegalias , ni dolor a la palpación profunda ni superficial. No adenopatias. Presenta cicatriz horizontal en hipogastrio posquirurgica de 10cm aprox.
Genitales: No valorados por ausencia de acompañante femenino
Extremidades superiores: Normotónicas, normotróficas, reflejos osteotendinosos (coracobraquial, deltoides, tricipital, bicipital radial y cubital) normales en intensidad con fuerza muscular 5/5 en ambas extremidades
Genitales: No valorados por ausencia de acompañante femenino
Extremidades superiores: Normotónicas, normotróficas, reflejos osteotendinosos (coracobraquial, deltoides, tricipital, bicipital radial y cubital) normales en intensidad con fuerza muscular 5/5 en ambas extremidades
Extremidades inferiores: Normotónicas, normotróficas, extremidad derecha fuerza 5/5; extremidad izquierda fuerza 2/5. Dolor a la aducción, flexión y extensión en extremidad inferior izquierda.
Neurológico: Se encuentra en estado conciente, con pares craneales normales tanto motores como sensitivos. Lateralización diestra. Glasgow 15.
EGO realizado el 26/05/06
Células Epiteliales, 1-2 eritrocitos por campo, muy escasa levaduras y escasas bacterias.
Sangre Aproximadamente 25 hem/ uL
Proteínas <300>
Impresión diagnóstica
Sangre Aproximadamente 25 hem/ uL
Proteínas <300>
RM de columna Lumbosacra tomada el 26/05/06: Normal
Reacciones Serológicas Febriles efectuadas el 03/04/06:
Paratifo A negativo
Paratifo A negativo
Paratifo S negativo
Tifico O positivo 1:80
Tifico H positivo 1:80
Brucela Arbotus Positivo 1:320
Proteus OX19 Positivo 1:80
Rosa de bengala positivo.
Rosa de Bengala: utiliza como antígeno en una suspensión bacteriana a la que se ha añadido el colorante rosa de bengala, enfrentándola al suero sin diluir del enfermo. Proporciona una aproximación diagnóstica en pocos minutos con una sensibilidad y especificidad muy altas. Presenta elevado grado de correlación con la seroaglutinación y, por su simplicidad, es muy útil como prueba de despistaje inicial o screening. Sus falsos negativos se limitan a enfermos con procesos de pocos días de evolución y a algunos casos de enfermedad de curso muy prolongado.
Gabinete:
AP: Lumbosacra: Normal
Lateral Lumbosacra: Normal
Gabinete:
AP: Lumbosacra: Normal
Lateral Lumbosacra: Normal
El género Brucella está formado por bacilos gramnegativos pequeños, inmóviles y aerobios, de crecimiento lento. Genéticamente, el género Brucella parece monoespecífico. Sin embargo, se reconocen tres especies clásicas responsables de la brucelosis humana, con especificidad de especie animal, distribución geográfica y peculiaridades patógenas. Brucella melitensis afecta fundamentalmente a cabras y ovejas, pero puede afectar a bóvidos y cerdos. Es la responsable de la gran mayoría de los casos en España, ocasionando además los de mayor gravedad. Brucella abortus es el microorganismo implicado con mayor frecuencia en la brucelosis bovina. En España es poco frecuente. Brucella suis afecta primariamente al ganado porcino y no se ha descrito ningún caso en nuestro país. Las tres especies menores (Brucella neotomae, Brucella ovis y Brucella canis), no revisten importancia en patología humana.
EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
La brucelosis humana es, junto con la tuberculosis y la meningitis meningocócica, la enfermedad bacteriana específica más frecuente en España. Se calcula que el número de casos contabilizados es de tres a cinco veces inferior a la incidencia real, debido en parte a la falta de declaración y a la existencia de infecciones asintomáticas. La evolución de la brucelosis humana en España presenta ondas plurianuales, con 2.842 casos (7,26 por 100.000 habitantes) en 1994. La distribución geográfica ha sido muy cambiante, con un incremento de casos en este momento a expensas de Castilla y Extremadura.
La enfermedad se transmite por dos mecanismos claramente definidos: por contagio directo, mediante contacto, inoculación o inhalación, o por vía indirecta, a través de la ingestión de productos lácteos contaminados. El contacto con materiales infectados (abortos, placentas, estiércol, etc.) es probablemente el mecanismo principal. La ingestión de leche o productos lácteos no pasteurizados de procedencia casera supone todavía un mecanismo importante de contagio en algunas zonas de nuestro país.
La enfermedad se transmite por dos mecanismos claramente definidos: por contagio directo, mediante contacto, inoculación o inhalación, o por vía indirecta, a través de la ingestión de productos lácteos contaminados. El contacto con materiales infectados (abortos, placentas, estiércol, etc.) es probablemente el mecanismo principal. La ingestión de leche o productos lácteos no pasteurizados de procedencia casera supone todavía un mecanismo importante de contagio en algunas zonas de nuestro país.
CUADROS CLÍNICOS
La brucelosis humana presenta manifestaciones clínicas muy polimorfas, siendo muchas de ellas asintomáticas. La brucelosis aguda típica se manifiesta como una enfermedad febril de inicio agudo, con sudoración profusa, desproporcionada a la fiebre existente y de predominio nocturno, con algias de localización articular (sin artritis), musculares o neurológicas.
La fiebre, sudoración y las algias constituyen la tríada clásica de la brucelosis aguda. En el curso de la evolución pueden presentarse síntomas focales (orquiepididimitis, sacroileítis y espondilitis, e incluso bursitis y tenosinovitis). Otras focalizaciones pueden ser la aparición de granulomatosis hepática y la neumopatía brucelar. La afectación del sistema nervioso central y la endocarditis son las complicaciones más graves de la enfermedad.
La brucelosis tiene una marcada tendencia a producir recidivas, más frecuentes durante los tres primeros meses y en los casos sin tratamiento, pero que pueden ocurrir también tras terapia adecuada. En algunos pacientes, las consecuencias de la enfermedad se prolongan durante años, dando lugar a la "brucelosis crónica", de difícil delimitación, con artralgias, impotencia funcional musculoesquelética, parestesias y alteraciones neurovegetativas. Así pues, la brucelosis es una enfermedad con una extraordinaria variedad de formas de presentación, pudiendo manifestarse como bacteriana asintomática, síndrome infeccioso inespecífico o bien cuadros focales con o sin síntomas sistémicos.
La sospecha clínica y el diagnóstico de brucelosis, habituales y fáciles en zonas endémicas, son infrecuentes y, por tanto, raramente incluidos entre los diagnósticos diferenciales en aquellas zonas con tasas de morbilidad muy bajas, donde a veces se llega al diagnóstico cuando el proceso está muy evolucionado.
La fiebre, sudoración y las algias constituyen la tríada clásica de la brucelosis aguda. En el curso de la evolución pueden presentarse síntomas focales (orquiepididimitis, sacroileítis y espondilitis, e incluso bursitis y tenosinovitis). Otras focalizaciones pueden ser la aparición de granulomatosis hepática y la neumopatía brucelar. La afectación del sistema nervioso central y la endocarditis son las complicaciones más graves de la enfermedad.
La brucelosis tiene una marcada tendencia a producir recidivas, más frecuentes durante los tres primeros meses y en los casos sin tratamiento, pero que pueden ocurrir también tras terapia adecuada. En algunos pacientes, las consecuencias de la enfermedad se prolongan durante años, dando lugar a la "brucelosis crónica", de difícil delimitación, con artralgias, impotencia funcional musculoesquelética, parestesias y alteraciones neurovegetativas. Así pues, la brucelosis es una enfermedad con una extraordinaria variedad de formas de presentación, pudiendo manifestarse como bacteriana asintomática, síndrome infeccioso inespecífico o bien cuadros focales con o sin síntomas sistémicos.
La sospecha clínica y el diagnóstico de brucelosis, habituales y fáciles en zonas endémicas, son infrecuentes y, por tanto, raramente incluidos entre los diagnósticos diferenciales en aquellas zonas con tasas de morbilidad muy bajas, donde a veces se llega al diagnóstico cuando el proceso está muy evolucionado.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DIRECTO
DIAGNÓSTICO DIRECTO
Cultivo
El aislamiento de Brucella spp. constituye el método diagnóstico definitivo. Suele obtenerse por hemocultivo o cultivo de médula ósea y, más raramente, por cultivo de líquido cefalorraquídeo, líquido articular, exudado purulento, etc. El medio clásico de Ruiz Castañeda, que utiliza una fase sólida y otra líquida, es el más apropiado para el diagnóstico. En la mayoría de los procesos agudos, tras incubar el medio 2-4 días, es posible observar en la fase sólida pequeñas colonias que se deslizan por el agar en forma que recuerdan las lágrimas de cera resbalando por la vela. Una pequeña proporción de casos presenta el crecimiento entre los 5-15 días, y sólo de forma excepcional, éste se retrasa hasta pasados 30-45 días.
En los procesos agudos, incluso cuando la extracción de los hemocultivos se practica en fase afebril, el porcentaje de aislamiento oscila entre el 90-95% de los casos. En casos de fracaso terapéutico o reinfección este porcentaje no suele superar el 60%.
En los últimos años, debido a la importante sobrecarga de trabajo, los sistemas manuales de hemocultivo han ido sustituyéndose por aparatos de lectura automática. El género Brucella, debido a su escasa producción de CO2, lento crecimiento y baja actividad metabólica, se ha convertido en paradigma para la evaluación de la sensibilidad de estos nuevos sistemas. De ellos se han evaluado de forma conjunta tres: VITAL (bioMérieux), BACTEC (Becton-Dickinson) y BACT/ALERT (Organon Teknika), resultando ser el sistema BACTEC el más eficaz, capaz de detectar la presencia del microorganismo tras 3 a 5 días de incubación. Cabe destacar que todos los aparatos estudiados presentan falsos negativos, circunstancia que obliga, en aquellas áreas donde la enfermedad es endémica, a hacer subcultivos a todos los hemocultivos con sospecha de brucelosis. El aislamiento de Brucella spp. a partir de hemocultivo suele ser la primera fuente diagnóstica de la enfermedad en áreas geográficas con muy baja incidencia. En casos de muestras contaminadas (abscesos, restos placentarios, etc.) deben utilizarse medios selectivos de los que, si bien hay varios descritos, probablemente el más accesible y práctico para la mayoría de los laboratorios es el medio modificado de Thayer-Martin.
Examen microscópico: Una vez observado el crecimiento en el medio difásico o cuando el aparato automático de hemocultivo detecta un posible crecimiento, la simple tinción de Gram permite hacer el diagnóstico presuntivo de la enfermedad. Brucella spp presenta unas características tintoriales especiales: aunque no es una bacteria ácido-alcohol resistente, no sufre decoloración con ácidos débiles. Así mismo, también la tinción de Gram es peculiar: si el tiempo de exposición al alcohol-acetona es muy breve (simple arrastre por el porta del decolorante, en vez de tiempos de decoloración más prolongados), presenta una decoloración irregular, pudiendo observarse en la misma muestra la coexistencia de pequeños cocobacilos gramnegativos y grampositivos. No es extraño, en contra de los que se cree, tener un diagnóstico presuntivo de brucelosis por hemocultivo en dos o tres días.
Subcultivo y aspecto colonial: El subcultivo del medio difásico o del frasco procedente del aparato automático, en medio con agar-sangre o agar-chocolate, muestra el crecimiento, al cabo de 48 horas, de pequeñas colonias brillantes, de diferente tamaño y de color miel claro. Si no se observan cuidadosamente las placas, en casos con crecimiento de escaso número de colonias, se puede falsear erróneamente algún diagnóstico. Tras la tinción de Gram de estas colonias para observar su aspecto característico, se realizará la reacción de la oxidasa (positiva) y aglutinación con suero específico frente a Brucella, suficiente para identificar el aislamiento.
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): Dada la extrema sensibilidad que muestra la detección de DNA bacteriano madiante PCR en las distintas muestras estudiadas, es muy probable que en los próximos años se aplique la PCR a muestras de enfermos con sospecha de brucelosis, permitiendo el diagnóstico de la enfermedad con criterios de certeza en aquéllos casos en los que hoy no podemos dar una respuesta precisa.
El aislamiento de Brucella spp. constituye el método diagnóstico definitivo. Suele obtenerse por hemocultivo o cultivo de médula ósea y, más raramente, por cultivo de líquido cefalorraquídeo, líquido articular, exudado purulento, etc. El medio clásico de Ruiz Castañeda, que utiliza una fase sólida y otra líquida, es el más apropiado para el diagnóstico. En la mayoría de los procesos agudos, tras incubar el medio 2-4 días, es posible observar en la fase sólida pequeñas colonias que se deslizan por el agar en forma que recuerdan las lágrimas de cera resbalando por la vela. Una pequeña proporción de casos presenta el crecimiento entre los 5-15 días, y sólo de forma excepcional, éste se retrasa hasta pasados 30-45 días.
En los procesos agudos, incluso cuando la extracción de los hemocultivos se practica en fase afebril, el porcentaje de aislamiento oscila entre el 90-95% de los casos. En casos de fracaso terapéutico o reinfección este porcentaje no suele superar el 60%.
En los últimos años, debido a la importante sobrecarga de trabajo, los sistemas manuales de hemocultivo han ido sustituyéndose por aparatos de lectura automática. El género Brucella, debido a su escasa producción de CO2, lento crecimiento y baja actividad metabólica, se ha convertido en paradigma para la evaluación de la sensibilidad de estos nuevos sistemas. De ellos se han evaluado de forma conjunta tres: VITAL (bioMérieux), BACTEC (Becton-Dickinson) y BACT/ALERT (Organon Teknika), resultando ser el sistema BACTEC el más eficaz, capaz de detectar la presencia del microorganismo tras 3 a 5 días de incubación. Cabe destacar que todos los aparatos estudiados presentan falsos negativos, circunstancia que obliga, en aquellas áreas donde la enfermedad es endémica, a hacer subcultivos a todos los hemocultivos con sospecha de brucelosis. El aislamiento de Brucella spp. a partir de hemocultivo suele ser la primera fuente diagnóstica de la enfermedad en áreas geográficas con muy baja incidencia. En casos de muestras contaminadas (abscesos, restos placentarios, etc.) deben utilizarse medios selectivos de los que, si bien hay varios descritos, probablemente el más accesible y práctico para la mayoría de los laboratorios es el medio modificado de Thayer-Martin.
Examen microscópico: Una vez observado el crecimiento en el medio difásico o cuando el aparato automático de hemocultivo detecta un posible crecimiento, la simple tinción de Gram permite hacer el diagnóstico presuntivo de la enfermedad. Brucella spp presenta unas características tintoriales especiales: aunque no es una bacteria ácido-alcohol resistente, no sufre decoloración con ácidos débiles. Así mismo, también la tinción de Gram es peculiar: si el tiempo de exposición al alcohol-acetona es muy breve (simple arrastre por el porta del decolorante, en vez de tiempos de decoloración más prolongados), presenta una decoloración irregular, pudiendo observarse en la misma muestra la coexistencia de pequeños cocobacilos gramnegativos y grampositivos. No es extraño, en contra de los que se cree, tener un diagnóstico presuntivo de brucelosis por hemocultivo en dos o tres días.
Subcultivo y aspecto colonial: El subcultivo del medio difásico o del frasco procedente del aparato automático, en medio con agar-sangre o agar-chocolate, muestra el crecimiento, al cabo de 48 horas, de pequeñas colonias brillantes, de diferente tamaño y de color miel claro. Si no se observan cuidadosamente las placas, en casos con crecimiento de escaso número de colonias, se puede falsear erróneamente algún diagnóstico. Tras la tinción de Gram de estas colonias para observar su aspecto característico, se realizará la reacción de la oxidasa (positiva) y aglutinación con suero específico frente a Brucella, suficiente para identificar el aislamiento.
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): Dada la extrema sensibilidad que muestra la detección de DNA bacteriano madiante PCR en las distintas muestras estudiadas, es muy probable que en los próximos años se aplique la PCR a muestras de enfermos con sospecha de brucelosis, permitiendo el diagnóstico de la enfermedad con criterios de certeza en aquéllos casos en los que hoy no podemos dar una respuesta precisa.
DIAGNOSTICO INDIRECTO
Las pruebas serológicas indican las titulaciones de anticuerpos específicos presentes en cada paciente. Las más utilizadas se comentan a continuación.
Aglutinación. En sus diferentes modalidades, es la prueba más utilizada debido a su rapidez y sensibilidad. El aumento significativo del título de anticuerpos es la base diagnóstica de la enfermedad.
Rosa de Bengala: utiliza como antígeno en una suspensión bacteriana a la que se ha añadido el colorante rosa de bengala, enfrentándola al suero sin diluir del enfermo. Proporciona una aproximación diagnóstica en pocos minutos con una sensibilidad y especificidad muy altas. Presenta elevado grado de correlación con la seroaglutinación y, por su simplicidad, es muy útil como prueba de despistaje inicial o screening. Sus falsos negativos se limitan a enfermos con procesos de pocos días de evolución y a algunos casos de enfermedad de curso muy prolongado.
Seroglutinación en tubo o placa con pocillos: enfrenta diluciones crecientes del suero problema a una cantidad constante de B. abortus. Este antígeno reacciona tanto con anticuerpos de esa especie como frente a los de B. melitensis y B. suis, que son las tres especies responsables en la practica de la totalidad de enfermos con brucelosis. El título positivo de 1/160 se considera, en un país endémico como España, el punto de corte en el diagnóstico de la enfermedad, no siendo raros los títulos de 1/640 o superiores en las fases iniciales de la enfermedad. Su interpretación requiere conocer los antecedentes del enfermo y valorar las características clínicas presentes puesto que, al inicio de la enfermedad o en casos muy avanzados de la misma, la prueba puede ser, como el Rosa de Bengala, negativa. Debido a que los anticuerpos responsables de la seroaglutinación son fundamentalmente de la clase IgM, lo habitual es que vayan descendiendo en el transcurso de 3-6 meses, con o sin curación de la enfermedad.
Prueba de Coombs: es de gran interés para el diagnóstico de la brucelosis crónica. Se utiliza para demostrar la presencia de anticuerpos aglutinantes y no aglutinantes, fundamentalmente IgG. El suero de Coombs (inmunoglobulina humana) se encargaría de facilitar la aglutinación de los anticuerpos no aglutinantes del suero problema, fijados a la suspensión antigénica de B. abortus. El título obtenido es, por ello, como mínimo el de la aglutinación y generalmente es mucho más elevado, tanto más cuanto mayor es el tiempo de evolución de la enfermedad. Pueden persistir en ocasiones de forma prolongada y con titulación elevada, incluso en pacientes con tratamiento adecuado y buena evolución clínica. Hay que citar como posibles falsos positivos las reacciones cruzadas con Vibrio cholerae, Francisella tularensis y Yersinia enterocolítica 09, patógenos raros en nuestro país.
Seroaglutinación tras tratamiento del suero con 2-mercaptoetanol: es una modificación de la seroaglutinación en la que se usa solución salina al 0,85% con 0,1M de 2-mercaptoetanol. Este compuesto es capaz de destruir las moléculas de IgM, perdiendo éstas su capacidad aglutinante, sin interferir con las de IgG que son las que se cuantifican. Aunque se consideraba la persistencia de anticuerpos resistentes al tratamiento con 2-mercaptoetanol como indicativa de actividad de la enfermedad, esta afirmación clásica es hoy muy cuestionable y en la actualidad prácticamente no se utiliza. En general, la práctica de la seroaglutinación y la prueba de Coombs conjuntamente, permiten el diagnóstico de la mayoría de los casos. La negatividad de ambas pruebas, salvo en los primeros días de la enfermedad excluye la brucelosis. La limitación más importante de las pruebas de aglutinación es que no permiten conocer el estado de actividad de la brucelosis.
Enzimoinmunoanálisis Con estas técnicas podemos detectar la presencia de los anticuerpos específicos que seleccionemos (IgG, IgM o IgA), con unos valores excelentes de sensibilidad y especificidad. El antígeno absorbido sobre placas de poliestireno es, fundamentalemente, el lipopolisacárido de brucelas en fase lisa. Los anticuerpos IgM, por su rápida desaparición son valorables, pero no puede olvidarse que los anticuerpos IgG pueden persistir en sujetos curados. Aunque permiten conocer con una mayor precisión el perfil de las inmunoglobulinas en el curso de la enfermedad, tampoco ofrecen la posibilidad de establecer un criterio para discernir entre curación y evolución a cronicidad.
Inmunofluorescencia indirecta y fijación de complemento Presentan una mayor complejidad técnica sin aportar nada a los métodos anteriormente descritos, por lo que no suelen utilizarse.
Aglutinación. En sus diferentes modalidades, es la prueba más utilizada debido a su rapidez y sensibilidad. El aumento significativo del título de anticuerpos es la base diagnóstica de la enfermedad.
Rosa de Bengala: utiliza como antígeno en una suspensión bacteriana a la que se ha añadido el colorante rosa de bengala, enfrentándola al suero sin diluir del enfermo. Proporciona una aproximación diagnóstica en pocos minutos con una sensibilidad y especificidad muy altas. Presenta elevado grado de correlación con la seroaglutinación y, por su simplicidad, es muy útil como prueba de despistaje inicial o screening. Sus falsos negativos se limitan a enfermos con procesos de pocos días de evolución y a algunos casos de enfermedad de curso muy prolongado.
Seroglutinación en tubo o placa con pocillos: enfrenta diluciones crecientes del suero problema a una cantidad constante de B. abortus. Este antígeno reacciona tanto con anticuerpos de esa especie como frente a los de B. melitensis y B. suis, que son las tres especies responsables en la practica de la totalidad de enfermos con brucelosis. El título positivo de 1/160 se considera, en un país endémico como España, el punto de corte en el diagnóstico de la enfermedad, no siendo raros los títulos de 1/640 o superiores en las fases iniciales de la enfermedad. Su interpretación requiere conocer los antecedentes del enfermo y valorar las características clínicas presentes puesto que, al inicio de la enfermedad o en casos muy avanzados de la misma, la prueba puede ser, como el Rosa de Bengala, negativa. Debido a que los anticuerpos responsables de la seroaglutinación son fundamentalmente de la clase IgM, lo habitual es que vayan descendiendo en el transcurso de 3-6 meses, con o sin curación de la enfermedad.
Prueba de Coombs: es de gran interés para el diagnóstico de la brucelosis crónica. Se utiliza para demostrar la presencia de anticuerpos aglutinantes y no aglutinantes, fundamentalmente IgG. El suero de Coombs (inmunoglobulina humana) se encargaría de facilitar la aglutinación de los anticuerpos no aglutinantes del suero problema, fijados a la suspensión antigénica de B. abortus. El título obtenido es, por ello, como mínimo el de la aglutinación y generalmente es mucho más elevado, tanto más cuanto mayor es el tiempo de evolución de la enfermedad. Pueden persistir en ocasiones de forma prolongada y con titulación elevada, incluso en pacientes con tratamiento adecuado y buena evolución clínica. Hay que citar como posibles falsos positivos las reacciones cruzadas con Vibrio cholerae, Francisella tularensis y Yersinia enterocolítica 09, patógenos raros en nuestro país.
Seroaglutinación tras tratamiento del suero con 2-mercaptoetanol: es una modificación de la seroaglutinación en la que se usa solución salina al 0,85% con 0,1M de 2-mercaptoetanol. Este compuesto es capaz de destruir las moléculas de IgM, perdiendo éstas su capacidad aglutinante, sin interferir con las de IgG que son las que se cuantifican. Aunque se consideraba la persistencia de anticuerpos resistentes al tratamiento con 2-mercaptoetanol como indicativa de actividad de la enfermedad, esta afirmación clásica es hoy muy cuestionable y en la actualidad prácticamente no se utiliza. En general, la práctica de la seroaglutinación y la prueba de Coombs conjuntamente, permiten el diagnóstico de la mayoría de los casos. La negatividad de ambas pruebas, salvo en los primeros días de la enfermedad excluye la brucelosis. La limitación más importante de las pruebas de aglutinación es que no permiten conocer el estado de actividad de la brucelosis.
Enzimoinmunoanálisis Con estas técnicas podemos detectar la presencia de los anticuerpos específicos que seleccionemos (IgG, IgM o IgA), con unos valores excelentes de sensibilidad y especificidad. El antígeno absorbido sobre placas de poliestireno es, fundamentalemente, el lipopolisacárido de brucelas en fase lisa. Los anticuerpos IgM, por su rápida desaparición son valorables, pero no puede olvidarse que los anticuerpos IgG pueden persistir en sujetos curados. Aunque permiten conocer con una mayor precisión el perfil de las inmunoglobulinas en el curso de la enfermedad, tampoco ofrecen la posibilidad de establecer un criterio para discernir entre curación y evolución a cronicidad.
Inmunofluorescencia indirecta y fijación de complemento Presentan una mayor complejidad técnica sin aportar nada a los métodos anteriormente descritos, por lo que no suelen utilizarse.
Impresión diagnóstica
Dolor de espalda baja pb sec a:
*Brucelosis lumbar
*Tirón muscular
*Osteartritis
*Hernia de disco
*Ciática
*Sacroileitis ( espondilitis alquilosante)
*Artritis Reumatoide
Ca Metastásico
*Fractura por aplastamiento
*Tumor de cauda esquina
*Bursitis isquial
*Fibromialgia
*Polimialgia reumática
*Brucelosis lumbar
*Tirón muscular
*Osteartritis
*Hernia de disco
*Ciática
*Sacroileitis ( espondilitis alquilosante)
*Artritis Reumatoide
Ca Metastásico
*Fractura por aplastamiento
*Tumor de cauda esquina
*Bursitis isquial
*Fibromialgia
*Polimialgia reumática
Lista de problemas de la paciente:
Dolor en glúteo izquierdo
Parestesia en pierna izquierda
Proteinuria
Hematuria
IVU
Plan terapéutico:
1. Dieta completa
2. catéter ambulatorio
3.Doxicilina
4. Rifampicina
5. solución de Hartman
6. Ranitidina
7. Heparina 500UI
8.Tramadol 50 mg IV cada 8 Hrs.
Bibliografía:
Principios de Medicina Interna de Harrison
Patología Humana Robbins, Mc graw-Hill
Manual de Obstetricia y ginecología, danforth, James scott, Disaia, Interame
Dolor en glúteo izquierdo
Parestesia en pierna izquierda
Proteinuria
Hematuria
IVU
Plan terapéutico:
1. Dieta completa
2. catéter ambulatorio
3.Doxicilina
4. Rifampicina
5. solución de Hartman
6. Ranitidina
7. Heparina 500UI
8.Tramadol 50 mg IV cada 8 Hrs.
Bibliografía:
Principios de Medicina Interna de Harrison
Patología Humana Robbins, Mc graw-Hill
Manual de Obstetricia y ginecología, danforth, James scott, Disaia, Interame
Brucelosis - http://www.fisterra.com/guias2/brucelosis.asp
DIAGNÓSTICO DE LA BRUCELOSIS. Isaías Montes. Servicio de Microbiología. Hospital Virgen del Puerto. Plasencia (Cáceres) http://www.seimc.org/control/revi_Sero/diagbruce.htm
posted by micucsudg at 1:31 p.m.
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