Caso Clínico del Antiguo Hospital Civil "Fray Antonio Alcalde"

Paciente femenina de 19 años, embarazada, con tumoración ovarica y pérdida de peso de 20 kg

Conchas Preciado Perla del Rosario, Hernández Buenrostro María de la Rosa, Salazar González Juan José.

Presentación del caso

Paciente femenina de 19 años que mediante interrogatorio mixto a paciente, padre y esposo, refieren que la paciente inicia su padecimiento hace dos meses, con dolor cólico en fosa iliaca izquierda con frecuencia de 3 veces al día, el cual aumentaba de intensidad gradualmente, no impedía la deambulación y no presentaba irradiación; acompañado de palidez y nauseas, negó vómitos, para lo cual decide tomar buscapina compuesta, sin notar mejoría alguna, así continuó los siguientes tres días, en los cuales el dolor aumentaba en intensidad y frecuencia, por lo que acude con facultativo en su localidad, el cual le recetó buscapina, sin notar mejorías, así continuó por los siguientes 5 días en los que el dolor se hacia mas fuerte y notó aumento de tamaño del abdomen, acude con el mismo médico, quien le manda hacer un ECO con el que le diagnostica un quiste ovárico y un embarazo de aproximadamente 4 SDG, por lo cual el médico le recomienda atenderse en Guadalajara, 1 semana después aumentó el tamaño del abdomen y se le sumó, astenia, adinamia y edema en extremidades inferiores, en esta ocasión el dolor dificultaba la deambulación y la paciente tomaba una posición encorvada, también empiezan a notar una perdida de peso (que no es cuantificada). Acude al Hospital Civil Juan I. Menchaca (desconoce fecha exacta), donde es internada por presentar anemia y desnutrición, durante su estancia en el hospital la transfundieron, posteriormente desaperecieron la astenia y adinamia y notó que perdió demasiado peso ( aproximadamente 20kg) es dada de alta a las 2 semanas (le dijeron que era mejor que estuviera en su casa por que los médicos estarían de vacaciones por semana santa) y le dan cita dentro de 10 días, pero acude antes a urgencias de dicho hospital por presentar notable crecimiento del abdomen, así como dolor cólico intensificado en la localización antes mencionada, para lo cual le recetan ketorolaco y es enviada a su casa.
Acude a la cita y le piden una TAC, por medio de la cual se le diagnostica un cistoadenocarcinoma de ovario de 29.6cm, AP-12.9cm, T28.6 cm; con predominio quistito que abarca la totalidad abdominal, por lo programan a cirugía para el 28 de Abril. Acude un día antes (27 de Abril) para valoración y es internada, los síntomas se agudizan y los médicos la mandan al Antiguo Hospital Civil, por lo que el 28 de Abril ingresa por su propio pie presentando un embarazo de 14SDG, tumoración ovárica, abdomen distendido, dolor en Hipogastrio, perdida de 20Kg, palidez, debilidad general.

Durante su estancia la paciente refirió disminución de fuerza muscular, incapacidad para caminar, ictericia y comenzó hace 10 días a vomitar liquido de contenido verdoso y olor fétido con frecuencia de 3-5 veces por día. Así como aumento en la intensidad de los cólicos, los cuales califica con un 10 en escala del 1 al 10 en su percepción visual de dolor.

Referente a sus Antecedentes

Antecedentes Heredo Familiares
Abuelos paternos y maternos finados, desconoce causas.
Madre presenta quistes en los ovarios, e hipotensión ocasional.
Padre aparentemente sano.
Niega enfermedades crónico-degenerativas en familia, cáncer u otras.

Antecedentes Personales No Patológicos
Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías negados, no practica ningún deporte, se baña todos los días, cepilla sus dientes una vez al día; Habita con sus suegros en casa propia, en casa de ladrillo, enjarrada, piso de cemento dos habitaciones y ventilación adecuada, su vivienda cuenta con los servicios de agua y luz, tiene fosa séptica, su alimentación no es adecuada en cantidad y calidad ya que no ingiere todos lo grupos nutricionales como carnes y lácteos, realizando solo dos comidas al día, ingiere alrededor de 500 ml de agua al día, inmunizaciones completas.
Trabaja alrededor de 7 horas diarias en el campo, pizcando frambuesas 3 veces por semana.

Antecedentes Personales Patológicos
Presento enfermedades propias de la infancia, fue hospitalizada durante sus partos anteriores (2) y en reciente ocasión por presentar anemia (1) , ha recibido 1 trasfusión durante su estancia en el NHC (no recuerda fecha), niega fracturas y cirugías previas. Refiere hipotensión ocasional.

Antecedentes Gineco-Obstétricos
Menarca a los 14 años de edad, ciclos regulares de 30 x 8, con 3 apósitos al día, FUM 10/01/06, niega dismenorrea, polimenorrea, IVSA 16 años de edad, 1 pareja sexual, G3 P2 C0 A0, amamanto por 6 meses a cada hijo, ultima citología vaginal: hace un año con resultados sin alteraciones, utiliza anticonceptivos orales como método de planificación familiar.

E X P L O R A C I O N F I S I C A

Signos Vitales

Exploración general del paciente (12 de Mayo)

Edad aparente mayor a la edad real, se encuentra en mal estado en general, desesperación, posición en decúbito dorsal forzado por presencia de ascitis, caquéctica, integra y mal conformada a expensas de la ascitis. Poco cooperadora, no orientada en tiempo, orientada en lugar y persona, facies de dolor, no tiene movimientos involuntarios. Marcha no evaluada, mal estado de higiene.

Cráneo
Normocéfalo, simétrico, con hipotrofia de músculos, cuero cabelludo seco y con buena fuerza de implantación, cabello seco, quebradizo, en cantidad y distribución normal. Sin presencia de puntos dolorosos, endostosis, exostosis o crepitaciones, pulso temporal no palpable.

Cara
Facies de dolor, simétrica. Puede elevar las cejas, movilizar los orbiculares de los labios, tiene sensibilidad respetada.

Ojos
Cejas y pestañas con buena implantación, en cantidad y distribución normal, el parpado superior cubre el borde superior del iris, globo ocular simétrico, conjuntivas y escleróticas ictéricas. Pupilas isocóricas, de bordes regulares, con reflejos fotomotor y motomotor presentes, realiza movimientos oculares hacia los 4 puntos cardinales, la retina es color amarillo oscuro, no presenta exudados, papila amarilla pequeña de bordes regulares, bien definida, cruce de vasos sin características, relación arteria : vena 2:1, no se aprecia pulso venoso.

Nariz
Con narinas permeables, mucosas pálidas y huellas de sangrado.

Oído
A la inspección, conductos auditivos permeables, la mucosa de coloración igual al resto de la piel, tímpano color aperlado, se observa el triangulo luminoso. No presenta dolor al movimiento de pabellón auricular.

Boca
A la inspección, labios con resequedad, con huellas de sangrado y vómito de color verdoso, mucosa pálida con ligero tinte ictérico, deshidratada, encías pálidas, mala higiene bucal, ausencia de piezas dentales, lengua con pequeñas manchas cafés en el dorso a nivel central.

Cuello
Forma, tamaño y volumen proporcionado al resto del cuerpo, movimientos coordinados y lentos, simétricos, no hay presencia de ingurgitación yugular. Ganglios y tiroides no palpable, no presenta puntos dolorosos en cuello, ni rigidez, dificultad para realizar movimientos. Pulso carotídeo palpable. Traquea con movilidad, simétrica sin presentar desviaciones.

Tórax
simétrico, con deshidratación, músculos correspondientes a tórax hipotróficos.
No hay presencia de masas, no se palpan ganglios.
A la percusión, hay sonoridad en área pulmonar, cambiando a matidez a matidez en el 6° EIC a la altura de la línea media clavicular derecha hasta el reborde costal
A la auscultación se escuchan los ruidos vesiculares en campos pulmonares anteriores y apical, hipoventilación en bases pulmonares, tórax posterior y la transmisión del frémito no evaluado por falta de cooperación.

Cardiológico. A la auscultación, RsCsRs, el choque de máximo impulso se percibe en 5° EIC sobre la línea media clavicular, la intensidad de latidos con mayor intensidad en focos aórtico y pulmonar. No se escuchan ruidos agregados

Abdomen
A la inspección, se aprecia circulación venosa colateral, abdomen globoso a expensas de liquido libre, tumoración y embarazo en cavidad abdominal, y “estrías” color rojo de 7 x 2 cm. aproximadamente En un numero de 7 distribuidas en todo el abdomen, la piel es brillante y con tinte ictérico. A auscultación, ruidos intestinales no presentes.

A la palpación superficial, refiere dolor en difuso en todo el abdomen.
A la palpación profunda, no evaluada por dolor intenso y por ascitis a tensión.
A la percusión, matidez en todo el abdomen, presenta signo de la oleada positivo.

Extremidades
A la inspección y palpación, en extremidades superiores piel con ligero tinte ictérico, no presentan masas o nódulos, temperatura en manos igual al resto del cuerpo, pulso radial y braquial presentes con intensidad y ritmo, músculos hipotróficos, sin tono, y debilidad, fuerza muscular 2/5.

En extremidades inferiores presenta ligero edema sin Godette, celulitis diseminada caracterizada por ligera hiperpigmentacion rosada-amarilla, con bordes irregulares, de diferente tamaño de 1 a 5 cm. con cambios de características de piel a piel escamosa, que cambian de coloración a la presión. Fuerza muscular 1/5.
Sensibilidad respetada. Reflejos osteotendinosos disminuidos.

Genitourinario.
No valorado por falta de cooperación de la paciente e inconformidad de familiares.
Exploración ginecológica: con cérvix anterior cerrado, dehisente a la movilización se palpa gran masa tumoral del lado izquierdo. (realizada a su ingreso al AHC, dia 28 de abril de 2006).

Diagnóstico Diferencial.

*Coriocarcinoma.

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/celulas-germinales-ovario/HealthProfessional

http://www.meb.uni-bonn.de/cancernet/spanish/101163.html

Embarazo ectópico.

Embarazo Multiple.

Cistoadenocarcinoma.

Torsión de Quiste Ovarico.

Torsión de Quiste Ovárico

QUISTE OVÁRICO

Definición
Un quiste ovárico es un saco lleno de material líquido o semi-líquido que se desarrolla en la superficie del ovario.
La mayoría son pequeños y benignos. Los más grandes pueden causar dolor y otros problemas.
Una mujer puede desarrollar uno o varios quistes ováricos.

Causas
En algunos casos, los folículos que se maduran cada ciclo menstrual se convierten en quistes. Principalmente, existen dos tipos:
- El quiste folicular o funcional, se forma cuando el folículo en desarrollo no se rompe o no experimenta regresión.

- Los quistes del cuerpo amarillo ocurren a causa de hemorragia del mismo, son quistes ocupados por sangre.

Edad de la paciente y tipo de tumor:
En las primeras décadas de la vida: los teratomas, cistoadenomas serosos, quistes lúteos y cistoadenomas mucinosos.
Los quistes funcionales y endometriomas son raros en la menopausia.
Los tumores de la teca se presentan en cualquier edad.

Síntomas
Los dos síntomas más comunes son el dolor pélvico y el sangrado menstrual irregular.
El dolor es ocasionado por:
Presión directa de los quistes a los ovarios y estructuras circundantes.
El sangrado de un quiste dentro y alrededor del ovario, provoca dolor agudo e intenso.
El dolor puede ser: recurrente y regular, apreciado justo antes o después de la menstruación o durante una relación sexual.
Entre otros síntomas están:
Molestia urinaria asociada con presión o irritación de la vejiga
Náuseas
Diarrea
Precaución si:
No desaparece después de varios ciclos menstruales
Se vuelve más grande y doloroso
No tiene la apariencia de un simple quiste funcional
La torsión, infarto o ruptura de un quiste o tumor ovárico provocará un abdomen agudo.

Epidemiología:
Se calcula que la torsión ovárica es la responsable del 3% de las emergencias quirúrgicas ginecológicas.
La torsión del ovario y de la trompa ocurre con más frecuencia en mujeres en edad reproductiva (70%).
En el embarazo hay mayor predisposición, por un útero que crece rápidamente o por una descompresión brusca después del parto.

Asociación de un quiste en 50 a 60% de las pacientes con torsión, cuyo tamaño oscila entre los 8 y los 12 cm.

El ovario derecho sufre torsión con mayor frecuencia.

Esta complicación sólo se produce cuando el quiste está libre de adherencias.
El cuadro de torsión puede ser aguda o sub-aguda y es muy doloroso.
La exploración es muy dolorosa, lo que dificulta su realización.

Síntomas:
Las pacientes presentan dolor abdominal bajo unilateral, agudo y severo, que puede estar relacionado con cambios bruscos de posición.
A veces se presentan náuseas y vómitos.
La obstrucción venosa y linfática produce edema y una masa dolorosa a la palpación.
Diagnóstico:
Cuadro clínico, examen ginecológico, complementarios:

- Anexo aumentado de tamaño y muy doloroso, apoyado por un tumor anexial y líquido libre a la ultrasonografía ginecológica.
- Puede haber leucocitosis de cuantía variable.
- Doppler del pedículo ovárico, que permite hacer el diagnóstico por el patrón que demuestran los vasos torcidos.
- Al examen abdominal, se encuentra distendido en forma difusa, sensible a la palpación y con dolor en la zona abdominal en la que está la complicación.

Hay signo de Blumberg y los RsPs están conservados.
El examen ginecológico comienza con una especuloscopia. La exploración de la vagina y el cuello uterino es habitualmente normal.
Exploración del útero y de los anexos con el tacto bimanual para identificar la zona donde se produce el dolor y la presencia de una masa anexial.

La palpación del fondo de saco de Douglas y de los ligamentos y articulaciones pelvianas para el diagnóstico diferencial de cuadros dolorosos no ginecolcógicos.
El tacto bimanual vaginal en posición de Trendelemburg facilita la exploración de la pelvis, especialmente en mujeres obesas.
La ultrasonografía ginecológica transvaginal es el examen complementario de mayor utilidad.
Debe realizarse una exploración ecográfica del resto de la cavidad abdominal para visualizar las vías urinarias y las vísceras del aparato digestivo

La laparascopia es el procedimiento que determina el diagnóstico definitivo.
Primero se explora el sitio de punción, la parte alta del abdomen, la región subdiafragmática, el hígado, el bazo, el estómago, el intestino, su mesenterio y la zona apendicular.

Los diagnósticos diferenciales son:
Cuadros digestivos como apendicitis, hernia inguinal o crural complicada, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal o torsión de un apéndice epiploico.
Cólico nefrítico: Aunque habitualmente no produce un abdomen agudo, puede dar un cuadro de dolor abdominal muy intenso.
Causas osteoarticulares: Sacroileitis aguda.
Causas médicas: Porfiria aguda intermitente.

Dx diferencial del abdomen agudo ginecológico:
Embarazo ectópico
Hemorragia o rotura de un folículo o cuerpo lúteo.
Proceso inflamatorio pélvico.
Hemorragia intraquística.
Rotura de un quiste ovárico.
Torsión de otras estructuras pélvicas ginecológicas (miomas pediculados, quistes paratubarios).
Síndrome de hiperestimulación ovárica.

Tratamiento:
Hay dos métodos para destorcer el quiste del ovario; laparoscopía y cirugía abierta.
El método usado depende del tipo y la condición del quiste que se va a extirpar. La cirugía abierta se practica para los quistes más grandes.
Si la paciente desea conservar la fertilidad, el tx deberá de ser conservador.

Discusión durante la clase.

Exámenes Indispensables.

ECO (en Jocotepec)
Abdominocentesis.


Causas de Caquexia.

Tuberculosis.
VIH
Cáncer.

Causas de Ascitis.

Cirrosis.
Cáncer.
Tuberculosis.
VIH.

Causas de Edema de Extremidades Inferiores.

Ascitis.
Hipoalbuminemia.


Relación entre Cáncer Ovárico y Agroquímicos utilizados en el cultivo de frambuesa.
http://www.wikilearning.com/agricultura_y_salud_pesticidas_plaguicidas_fitosanitarios_agroquimicos-wkccp-2561-1.htm


http://www.ine.gob.mx/ueajei/publicaciones/libros/314/indicadores.html




¿El Cáncer de Ovario tiene algún tratamiento?
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/celulas-germinales-ovario/HealthProfessional