lunes, mayo 29, 2006

Caso Clínico 29 de Mayo de 2006; Hospital Civil Juan Menchaca

Paciente femenina de 48 años originaria del Salto, Jalisco, residente de Guadalajara, Jalisco; que ingresa por presentar vómito, astenia, adinamia y perdida de peso de 17 Kg. de dos meses de evolución.

González Jáuregui Corina Alejandra, Romo Gamboa Juan Pablo, Vélez Cárdenas Felipe de Jesús, Villanueva Guzmán Saira Irazú. (Estudiantes de medicina de 5to. semestre, de la Universidad de Guadalajara).

En este caso clínico se presenta información sobre el padecimiento de una paciente real, con análisis descriptivo de la evolución del mismo.

Por interrogatorio directo, se pudo recabar la siguiente información:

Se trata de una paciente de sexo femenino, de 48 años de edad, la cuál comenta que cuando ella tenía 35 años de edad inicia con síntomas de vacío todas las mañanas, para aliviar esta sensación, la paciente tomaba entre dos a tres tazas de café durante la mañana, rara vez acompañanadas de alimentos sólidos, refiere que después de ingerir el café la sensación de vacío desaparecía, duró así alrededor de un año, haciéndose su sintomatología cada vez de mayor intensidad, por lo cual decide acudir con un médico particular, el cual solamente le comenta que solo se trata de una gastritis, llegando a este diagnostico sin ningún tipo de estudios, dándole medicamento para ello ( pantoprazol y ranitidina).

Consideramos como problema principal el haber diagnosticado una gastritis, sin ningún estudio que apoyara el diagnostico, por consiguiente la terapéutica que se estableció queda en duda el beneficio para la paciente. De acuerdo al estado de la paciente se recomienda la realización de una endoscopía con el propósito de descartar una posible ulcera, gastritis, procesos inflamatorios de la mucosa gástrica, tumores (adenomas en un 80% o linfoma en un 15%), para posterior mente según los resultados de la endoscopía, proceder con la terapéutica indica.

La paciente refiere, que solo duró dos semanas con el tratamiento, notando una pequeña mejoría, manifiesta que su estilo de vida no fue modificado, el cual se constituía de alimentos con alto contenido en grasas comiendo de tres a cuatro veces carne principalmente de puerco, ingesta de café todos los días por las mañanas de dos a tres tasas, consumo de cigarrillos desde los 20 años hasta el presente, en cantidad de 5 a 6 cigarrillos por día sin filtro, refiere que a los 39 años de edad después de la muerte de su madre el nivel de estrés aumentó considerablemente, ya que se sentía con una gran responsabilidad de cuidar a dos de sus hermanos y apoyarlos económicamente, por lo cuál decide buscar otro trabajo de medio tiempo como cocinera de una fonda, el consumo de medicamentos para el control de DM2 (17 años con el dx., y 17 años con tratamiento que consiste en glibenclamida 5 mg cada 12 horas y metformina 850 mg, ½ por la mañana.) en el lapso de los 36 a los 46 años siguiendo este estilo de vida solo recurría a los medicamentos cuando la sensación de vació persistía aún después de haber ingerido alimentos, a sus 47 años, a la sensación de vació se aúna pirosis “agruras”, para lo cual tomaba “melox” o “pepto bismol”.

El estilo de vida, que la paciente lleva, después de un presunto dx. De gastritis, es totalmente inaceptable, ya que incrementa el riesgo de desarrollar graves patología que pueden llegar a ser fatales.
Algo que cabe destacar es el periodo de 17 años que tiene con medicamento para el control de la DM2, ya que está demostrado que los hipoglucemiantes como uno de sus efectos secundarios están las afecciones gástrico intestinales como es la ulceración de la mucosa gástrica ya que inhibe la prostaglandina E2 que es la protectora de la mucosa ante los ácidos de los jugos gástricos.
Otro punto a comentar es la automedicación que la paciente realiza para el alivio de sus síntomas, ya que en muchas ocasiones solo se trata la sintomatología en una forma superficial dando un alivio temporal, sin embargo el punto de origen no está siendo atacado, lo que permite que la patología avance de grado.

La pirosis disminuía con la ingesta de los medicamentos antes mencionados, no obstante la última semana de Marzo del presente año, la paciente refiere que después de la comida empieza a sentir nauseas al grado de llegar al vómito, esto se repite después de haber cenado ese mismo día, estos episodios de vómitos y nausea se hicieron presentes cada tres o cuatro días, con excepción de los cuatro últimos días antes de que acudiera al servicio de urgencias del hospital civil Juan Menchaca donde los vómitos y nauseas se presentaron incluso después de ingerir líquidos, la paciente refiere que desde los últimos días de Marzo hasta el 26 de Mayo del 2006, el número de comidas se redujo a una por días, incluso había días que se quedaba sin comer según comenta la paciente por miedo a vomitar. La paciente refiere una perdida de 17 Kg. aproximadamente en dos meses, al igual de síntomas como astenia y adinamia que también se hicieron presentes durante este periodo de tiempo.
El 26 de Mayo del 2006 que llega al servicio de urgencias, fue internada en el servicio de medicina interna para ser valorada, actualmente se encuentra en espera de un tratamiento, con regular estado de hidratación, tranquila y consciente, los vómitos de contenido gástrico se han reducido a uno por día y se acompañan de pequeñas cantidades de sangre (hematemesis).

El gran periodo de tipo que la paciente dejó que evolucionara su padecimiento, complica de manera importante su estado actual, lo más importante en este punto es la determinación del dx. Para actuar inmediatamente, una endoscopía, es importante que se le realice para poder obtener datos que nos puedan ayudar a determinar si la sintomatología se debe a un proceso obstructivo y la etiología de la obstrucción si es que esta existe, una biopsia para ver si existe grado de malignidad, laboratoriales (QS, BH) para determinar el grado de hidratación, ver si hay hemorragias internas que pueda ocasionar anemia grave, estos laboratoriales, en el estado en que se encuentra la paciente son indispensables.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Madre: finada desde hace 9 años por Infarto Agudo al Miocardio (IAM)
Padre: finado desde hace 25 años por complicaciones de Diabetes Mellitas tipo 2
Hermana mayor: finada desde hace 6 años por IAM
Hermana menor: finada hace 5 años por complicaciones de DM2
Hermano mayor: finado por insuficiencia renal hace 8 años

ANTECEDENTES NO PATOLÒGICOS

Tabaquismo, positivo, inicio desde los 20 años hasta hace 2 meses, 6 cigarros diarios.
Alcoholismo: negado
Drogadicción: negada
Alimentación: refiere el consumo de comidas grasas con gran frecuencia, como es la carne de puerco, menudo etc. refiere la paciente que desde hace 2 mese le da “miedo” comer por que le produce vomito.
Vivienda: habita en casa propia, la cual es de ladrillo, cuenta con los servicios de agua, luz, gas, recolección de basura y drenaje, refiere cocinar con gas y que nunca ha cocinado con leña, convive con dos perros.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÒGICOS
Enfermedades de la infancia: no recuerda
Hospitalizaciones previas: una sola vez a la edad de los 12 años pos apendicitis.
Antecedentes quirúrgicos: apendicectomía
Transfusiones previas: negadas
Traumatismos: negados
Alergias: negadas
Otra enfermedad: DM desde hace 17 años,
Medicamentos Actuales: glibenclamida 5 mg cada 12 horas y metformina 850 mg, ½ por la mañana.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca: 12 años de edad con ciclos regulares
Ritmo: 28x3
Fecha ultima menstruación: hace 15 años
Polimenorrea: negado
Hipermenorrea: negado
Dismenorrea (incapacitante): negado
IVSA: 22 años
Gesta: 5 Para: 5 Cesárea: 0 Aborto: 0
No. Parejas sexuales: 1
Método de Planificación Familiar: Ninguno


EXPLORACIÒN FÌSICA
Signos vitales:

TA: 127-780
FC: 82x´
FR: 20x´
T: 37 C

Paciente femenina con edad aparente a la cronológica, consciente, orientada en tiempo y lugar, persona y espacio, tranquila, cooperadora, con palidez de tegumentos, cráneo normocefalo, con buena implantación de cabellos, ojos simétricos con pupilas isométricas, normoreflecticas, fondo de ojo sin hemorragias o exudados, conducto auditivo externo es permeable, membrana timpánica integra, boca sin piezas dentales, faringe sin hiperemia, o secreción retrofaringea, cuello cilíndrico, tiroides palpable, no ingurgitación yugular o soplo carotideo, no estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, buena intensidad, no ruidos agregados, abdomen plano, con cicatriz en línea media abdominal, blando, depresible sin dolor a la palpación, peristalsis aumentada, ambas palmas con descamación, extremidades inferiores con fuerza muscular 5/5, reflejos osteotendinosos conservados, babinski negativo.


ESTUDIOS:


· ENDOSCOPÍA


REPORTE ENDOSCOPICO



HALLAZGOS:
Previa colocación de xilocaina simple al 10% se coloca paciente en decúbito lateral izquierdo para realizar endoscopia hasta llegar a estómago encontrando lo siguiente:




ESOFAGO:
A nivel del tercio proximal y medio se encuentra una mucosa de características normales, a nivel del tercio distal se observa múltiples erosiones en la mucosa lineales, hiperemicas, el cardias se encuentra a 37 cms. de la arcada dentaria y se observan 3 cms. de mucosa gástrica por arriba del hiato diafragmáticos.





ESTOMAGO:
A nivel del fundus se encuentran abundantes de jugo gástrico y biliar así como restos de comida que no permiten valorar la mucosa de manera adecuada, a nivel del cuerpo la mucosa se encuentra de características normales, a nivel astral en región prepilorica y de piloró la mucosa se encuentra suamente edematosa, friable con aspecto infiltratico, la cual además impide el paso hacia duodeno sin poder valorarlo por el proceso infiltrativo a nivel del piloró.
No se toman biopsias por no contar con equipo para lo mismo.






DX ENDOSCOPICOS:

ESOFAGITIS GRADO B DE LOS ANGELES
PB PROCESO INFILTRATIVO EN REGION PREPILORICA DE ORIGEN HISTOPA TOLOGICO POR DETERMINAR.









BIOMETRÍA HEMÁTICA

Eritrocitos 5.59 millon/gl
Hemoglobina 15.80 g/dl
Hematocrito 46.4 #
Volumen glob. Medio 83.1 fl
RCW 28.3 pg/cel
Palquetas 15.1 #
Plaquetocrito 0.250 miles/gl
Leucocitos 9.55 miles/gl
Linfocitos 35.0 #
Monocitos 5.1 #
Eosinofilos 3.2 #
Neutrofilos totales 56.2 #
Glucosa sanguínea 111 mg/dl
Urea 38.61 mg/dl
Creatinina serica 0.6 mg/dl
GGT 14 IU/L
BILIRRUBINAS TOTALES 0.77
BILIRRUBINAS DIRECTAS 0.48
BILIRRUBINAS INDIRECTAS 0.29
PROTEINAS TOTALES 6.60 g/dl
ALBUMINA 4.60
GLOBULINAS 2.00
FOSFATASA ALCALINA 80 IU/L
DESHIDROGENASA LACTICA 186 U/L


QUIMICA SANGUINEA

NA DERIVA REFERENCIA EXCESIVA
K DERIVA REFERENCIA EXCESIVA
CL 91.6 mmol/L
PO4 7.6 mg/dl
GLU 348 mg/dl
UREA 115 mg/dl
CREA 2.4 mg/dl
ALB 4.5 g/dl
GGT 3 IU/L
TBIL 2.1 mg/dl
ALP 74 IU/L






ESTUDIOS RADIOLÓGICOS







DESCRIPCIÓN:

Radiografía simple de tórax, Postero Anterior (la silueta cardiaca no se encuentra magnificada), de paciente sexo femenino por la silueta mamaria. Se observa disminución del tejido adiposo, densidad ósea disminuida, arcos costales, clavículas, omoplatos sin ningún tipo de alteración.
Botón de la aorta de tamaño normal, no se descarta cardiomegalia debido a que la silueta cardiaca izquierda se encuentra borrada (Sx. De la silueta +) se observa del lado derecho el seno costofrenico y cardiofrenico, la silueta cardiaca derecha se muestra sin alteraciones aparente, del lado izquierdo los senos no se distinguen debido a una elevación de aproximadamente dos espacios intercostales del hemidiafragma izquierdo, no hay abatimiento del hemidiafragma derecho; campos pulmonares normales, hilios normales, , sin presencia de alteraciones a parénquima pulmonar.









DESCRIPCIÓN:

Tomografía Axial Computarizada contrastada, en etapa angiografica donde se muestran cortes transversales de la región abdominal, no se observan neoplasias óseas principalmente a nivel vertebral, toráxicas y lumbares, los riñones se muestra radiopacos en fase nefrográfica aparentemente sin datos patológicos, las paredes gástricas se encuentran hipertróficas, a nivel hepático se observa la porta disminuida en su diámetro por crecimiento hepático, el resto de la cavidad abdominal no presentan alteraciones visibles.


DESCRIPCIÓN:


Tomografía Axial Computarizada contrastada, se muestran cortes transversales de la región abdominal, en donde se observa un aumento en el grosor de las paredes gástricas, irregularidades de las mismas.









DESCRIPCIÓN:

Radiografía simple de abdomen en posición decúbito dorsal, donde se observa tejido adiposo disminuido, grasa properitoneal presente, el soaz del lado derecho se observa solo en su parte superior, el izquierdo se observa sin alteraciones, la densidad ósea se encuentra disminuida haciéndose más manifiesta a nivel de las epífisis del fémur izquierdo y derecho, la columna vertebral se observa normal, sin alteraciones o neoplasias, se observan múltiples imágenes aéreas a nivel del recto, colón ascendente y la primera porción del transverso donde, y en el descendente, no se observa la silueta hepática.
COMENTARIOS:

La paciente actualmente está siendo valorada por el servicio de oncología, ya que se especula esté pasando por un proceso inflamatorio, con presencia de alteración malignas a nivel de las paredes gástricas (Linitis Plástica), el proceso inflamatorio a ocasionado estenosis pilórica, lo que ocasiona emesis en la paciente, actualmente de aspecto sanguinolento, se considera realizar una gastrectomía.
La paciente espera que se le realice una nueva endoscopía y biopsia, ya que la primera no muestra datos certeros debido a que cuando fue tomada la inflamación no permitió una buena muestra, además de que la mucosa gástrica se encontraba muy sensible, ya que durante la biopsia se presentó mucho sangrado.
ARTICULOS RELACIONADOS

posted by micucsudg at 1:36 a.m.