Caso Clínico 24 de Mayo de 2006. Paciente femenina de 47 años que ingresa por presentar dificultad respiratoria secundaria a complicaciones durante procedimiento quirúrgico suspendido.

TÍTULO / SUMARIO

Paciente femenina de 47 años de edad originaria de San Diego de Alejandria Jalisco y residente del mismo lugar; que ingresa por presentar dificultad respiratoria secundaria a complicaciones durante procedimiento quirurgico suspendido.

AUTORES:

-Carrillo Cuenca Sara Paula

-Cortés Bañuelos Rogelio

-Medina Corona Celeste Guadalupe

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: M.A.C.M.
Edad: 47 años
Sexo: Femenino
Lugar de Origen: San Diego de Alejandría, Jalisco
Lugar de Residencia: San Diego de Alejandría, Jalisco
Estado Civil: Casada (actualmente separada)
Ocupación: Hogar
Escolaridad: 2° año de preparatoria
Religión: Católica
Ingresa: 17 de Mayo del 2006
Fecha de elaboración: 19 de Mayo de 2006.
Servicio: Medicina Interna
Sala: Juan Valdez

MOTIVO DE CONSULTA:

*Dificultad respiratoria

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL:

Por medio de interrogatorio mixto y nota de traslado se refiere que la paciente se encontraba programada para cirugía (ritinoplastía baja) en el Centro de Cirugía Reconstructiva (CCR) el día 17 de Mayo del 2006. Llegó sin alteración alguna, ya que en estudios que le pidieron previamente salían normales (Rx de Tórax, análisis de sangre y electrocardiogarama), excepto por su hipotensión, de la cual alertó a los médicos. Al llegar al CCR preparan a la paciente donde se le aplica solución glucosada a chorro. La paciente estaba programada para cirugía a las 4:00pm con un médico y anestesiólogo previamente elegidos por ella misma; pero al llegar al CCR le informan que su cirugía se adelantó a las 2:30pm con diferente médico y anestesiólogo sin su autorización. Aún así la paciente se sometió al procedimiento. Se inició con sedación con midazolam 2mg, nalbufina 10mg, precedez 70mg y tiopental 125mg en bolo y se realizó procedimiento de infiltración por región retroauricular con solución con lidocaína al 1% + solución salina y un ámpula de adrenalina 1mg. una vez iniciado el evento quirúrgico en fase de despegamiento del lado derecho la paciente cursó con hipertensión, taquicardia y apnea, lo cual ameritó intubación y se mantuvo una saturación de O2 de 94%
Fue administrado esmolol, para controlar la taquicardia, registrada con 154 pulsaciones por minuto y disminuyó a 110 y se revierte la anestesia con naloxona 0.4mg y un ámpula de flumacenil mejorando el estado de alerta.
La paciente refiere una sensación de que “la cabeza le explotaba”, entallamiento torácico y taquicardia, y comenzó a gritar y a quejarse de que se sentía mal hasta que perdió el conocimiento. Posteriormente procedieron a su extubación con saturaciones de O2 de 94% y se traslada al área de recuperación en donde manejó saturaciones de 84% y se trató con O2 al 100%, aminofilina y detectaron estertores gruesos manejándose con 40mg de furosemida notando leve mejoría; llamaron a una ambulancia la cual tardó una hora y media en llegar, ya que los médicos del CCR parecían no estar capacitados para tratar a la paciente por lo que decidieron su traslado a esta institución para mejor valoración y manejo. En el transcurso del camino al Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, cae en paro en dos ocasiones; para lo cual le aplicaron electroshock en ambas ocasiones. Llega aquí acompañada de su prima, la cual refiere la palidez de la paciente así como la hinchazón de su cara.
Al ingresar, presenta una TA de 110/80 referida por la prima. Se coloca O2 en mascarilla y es intubada; debido a su intranquilidad, esta intenta retirarse el tubo, por lo que fue amarrada. Permanece intubada durante 12 horas.
Refiere la paciente que sintio descanso luego de la extubación. Después le informaron que se extrajo cerca de un litro de líquido intrapulmonar. El médico indica Algitrin (desconoce dosis) y Combivent.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:

Niega diabetes, hipertensión arterial, glaucoma, tuberculosis.
2 tíos paternos murieron de cáncer en los huesos.
Hermana cardiópata
Tía materna que falleció debido a cáncer cervicouterino.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Paciente hipotensa (maneja regularmente 90/60) Refiere una conocida que la paciente había presentado 2 cirugías de tipo estética (una reducción de mamas hace 3 meses, liposucción y lipectomía hace aproximadamente 4 años) y una cesárea hace 16 años. Histerectomía hace 10 años. Tabaquismo y toxicomanías negados. Alcoholismo ocasional. Hospitalizaciones 2 por cirugías estéticas, 1 por cesárea y 3 partos eutócicos. Una transfusión en su cesárea hace 17 años de un paquete globular. Medicamentos negados. Traumatismos y fracturas negados. Alergia al polen.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Su vivienda es de material con techo de bóveda y vitropiso; cuenta con luz agua y drenaje. Son 4 habitaciones donde viven 4 personas. Hay recolección de basura de 2 a 3 veces por semana. Convive con 2 perros y algunas aves. Buena higien personal, con baño diario y cambio de ropa interior y exterior en misma frecuencia. Alimentación mala en calidad y cantidad debido a la falta de apetito de la paciente. Desconoce tipo de sangre. Inmunizaciones completas para la edad. Trabajó anteriormente como manicurista hace mas de 5 años.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:

Menarca: 11 años
Ciclos: Regulares de 30 por 4
FUM: Hace 10 años
IVSA: 17 años
1° embarazo: 17 años
FUP: Hace 17 años
G:4 P:2 C:1 A:1
Mamografía: Hace un año y medio sin alteraciones
Papanicolaou: Hace un año y medio sin alteraciones

EXPLORACIÓN FÍSICA: (19 de Mayo de 2006)

FC: 108
FR: 28
TA: 85/65
Temp: 36.5°C
Talla : 1.62m
Peso : 58kgs
Glasgow: 15

A la exploración física se encuentra paciente en malas condiciones generales, bien orientada, cooperadora, hábitus mesomórfico, con edad aparente menor a la real; facies de angustia. Piel y tegumentos bien hidratados, ligera dificultad respiratoria, polipneica.

Cráneo
Normocéfalo sin endo ni exostosis.

Cara
Presenta 6 equimosis en región retroauricular bilateral y en región maxilar inferior. Suturas en herida de 6cm en zona de implantación del pabellón auricular y otra de 4.5cm aprox. En zona retroauricular

Ojos
Reflejo fotomotor, motomotor y consensual presentes, fondoscopía normal. Papila no visible. Anisocoria (pupila izquierda dilatada al doble de la derecha).

Oídos
CAE permeables con membranas timpánicas íntegras.

Nariz
Narinas permeables, sin alteraciones

Boca
Mucosas orales en regular estado de hidratación y faringe sin alteraciones. Se encuentran Braquetts en todas las piezas. Adoncia de 1° molar en CSD. 3 amalgamas en CID y 2 en CII. Úvula central hiperémica. Amigdalas no visibles.

Cuello
Cilíndrico, móvil, no IY, no se palpan alteraciones en tiroides ni ganglios linfáticos. No se aprecia rigidez de nuca ni se ausculta soplo carotídeo. Presencia de 4 hematomas en la cara anterior como resultado de la cirugía.

Tórax
Simétrico con mamas péndulas con presencia de cicatriz periareolar e inflamatoria bilateral.

Area cardiaca
Ruidos cardiacos aumentados en intensidad, no se aprecian soplos o ruidos agregados.

Campos pulmonares
Murmullo vesicular presente con presencia de estertores bronquiales gruesos diseminados de mayor intensidad en pulmón derecho y se agregan estertores alveolares.

Abdomen
Blando plano depresible, no doloroso a la palpación superficial. A la palpación profunda no se palpa hígado, bazo o adenopatías. Se aprecian cicatrices postquirúrgicas periumbilicales.

Genitales

Tacto rectal diferido.

Extremidades superiores
Normotónicas, normotróficas, reflejos osteotendinosos (coracobraquial, deltoides, tricipital, bicipital radial y cubital) normales en intensidad con fuerza muscular 5/5 en ambas extremidades

Extremidades inferiores
Normotónicas, normotrófica, fuerza 5/5 en ambas extremidades, no se aprecian ni fasiculaciones. No se observan reflejos plantares anormales, reflejos osteotendinosos normales.

Neurológico
Aparentemente íntegro con funciones cerebrales superiores respetadas y pares craneales respetados.

LABORATORIALES:

Biometría hemática

Leucos à 9660
Neutrófilos à 9400
Linfocitos à 2330
Monocitos à 259
Eosinófilos à 39
Basófilos à 39

Hb à 15.3
Htc à 44.8%
HCM à 32.4
VCM à 94.8
Plaquetas à 214,000

QS, ES, PFH

Na à 140.1
K à 3.12
Cl à 104.2
Ca à 8.9
Glucosa à 164
Urea à 29
Creatinina à 0.8
Ácido úrico à 5.5
TP à 6.9
ALT à 20
AST à 46
DHL à 232
TBIL à 1.2
DBIL à 0.2

Gasometría

pH à 7.5
pCO2 à 18 mmHg
pO2 à 155 mmHg
SO2 à 100%
HCO3 à 14

LISTA DE PROBLEMAS:

1.-Crisis hipertensiva

2.-Dificultad respiratoria
3.-Estertores gruesos diseminados
4.-Polipnea
5.-Taquicardia
6.-Neutrofilia
7.-Linfocitosis
8.-Hipotensión
9.-Hiperglicemia
10.-Intubación endotraqueal (18/Mayo/06)
11.-Colocación de catéter central