Masculino 76 años con DM y pérdida repentina del estado de conciencia

10mo Caso Clinico - Hospital Civil de Belen

Ficha Clínica

Nombre: Justo López Calvillo
Edad: 76 años
Origen: San Marcos, Jalisco
Residencia: Tequila, Jalisco
Estado Civil: Viudo
Religión: Católico
Empleo: Actualmente desempleado / antes músico
Escolaridad: Secundaria Terminada
Ingreso: 20 de septiembre del 2006

Interrogatorio: indirecto a su hija; debido a que el paciente se encontraba en un estado de afasia (22/sep/06)

Motivo de Consulta
Perdida súbita del conocimiento

Principio y Evolución del Padecimiento Actual

La cual se llevo a cabo el día 22 de septiembre de 2006; por interrogatorio indirecto a su hija; debido a que el paciente se encontraba en un estado de afasia.

La hija refiere que el paciente inicia su padecimiento 12 horas previas a su ingreso debido a que sufrió caída desde su propia altura al estarse duchando en el baño de su casa; horas después lo encontraron tendido en el piso del baño refiriendo cefalea intensa y con incapacidad para deambular

Causas de perdida súbita del conocimiento
EVC
Embolismo (Es mas repentino que el aneurisma)
Aneurisma (siempre le antecede un cuadro de cefalea intensa)
Trombosis

2 horas posteriores presenta fiebre no cuantificada, diaforesis e incapacidad para hablar por lo que acuden a su medico de su Centro de Salud, quien indica su traslado a esta institución. La hija refiere que el paciente era previamente sano.

Causas de afasia:
La afasia es la pérdida de las habilidades comunicativas previamente aprendidas. En algunos casos de afasia, el problema finalmente se resuelve por sí mismo, mientras que en otros el padecimiento es irreversible

Trauma en la cabeza
Enfermedad de Alzheimer
Accidente cerebrovascular
Ataque isquemico transitorio (AIT)
Tumor cerebral

Antecedentes Heredo – familiares

Papá: Finado – desconoce causas
Madre: Finado – Asma
Paciente – DM2 descontrolado
- No se determinaron ni tiempo de Dx ni tratamiento debido a que el paciente fue dado de alta

Antecedentes Personales No Patológicos

Alimentación: Adecuada en cantidad y variedad.
Tabaquismo: Desde hace 58 años. 6 cigarros diarios.
Índice tabaco – 17.4 (No de cigarros al dia/ No en una cajetilla) (Años de fumador)
El costo al mes es de $180.00 y anual de $2,190.00
http://www.healthcalculators.org/calculators/cigarette.asp
Alcoholismo: Desde los 17 años hasta hace 10 años a razon de cada fin de samana hasta llegar a la embrieaguez.
CAGE 3 probabilidad de alcoholismo 88%
http://www.mssm.edu/medicine/general-medicine/ebm/CPR/cage.html
AUDIT: 20 (Un puntaje ≥8 es considerado positivo para un posible desorden de uso de alcohol)
http://healthlink.mcw.edu/article/1031002170.html
Drogas: Negadas.
Inmunizaciones: Desconoce
De acuerdo a la agenda Octubre 2005-Septiembre 2006 del CDC (Centers for Disease Control and Prevention) las vacunas obligatorias para adulto mayor de 65 años: tétanos, neumococcica y difteria
http://www.cdc.gov/nip/recs/adult-schedule-pss.pdf

Escolaridad: Secundaria terminada

Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades de la infancia: Desconoce.
Fracturas: Hace 30 años fractura de radio y cubito izquierdos sin secuelas.
Antecedentes quirúrgicos: Hace 40 años por 3 puñaladas
Transfusiones: Niega.

Exploración Física

Signos vitales (20/09/2006):
FC: 92 x min
FR: 20 x min
TA: 153/98mmHg
Temp: 36.5°C

Signos vitales (22/09/2006):
FC: 80 x min
FR: 20 x min
TA: 100/90
Temp: 37°C

Px tranquilo, consciente, desorientado en las 3 esferas y con Glasgow de 15

Cráneo y cara
Sin datos de traumatismo
Sin alteraciones aparentes.

Ojos y oídos
Con ptosis palpebral izquierda

Causas de ptosis: También llamada "párpado caído", es una condición causada por debilidad del músculo responsable de levantar el párpado, por daño a los nervios que controlan esos músculos o por flacidez de la piel que rodea los párpados superiores.
Diabetes
Apoplejía
Síndrome de Horner
Miastenia grave
Tumor cerebral
Otro cáncer

Pupilas isocoricas, normoreflexicas.
Presencia de arco senil

Nariz
Sin alteraciones aparentes

Cavidad oral
Con adoncia total.
Regular estado de hidratación.
Presencia de secreción retrofaringea verdosa

Cuello
Cilíndrico, móvil
No ganglios palpables
No IY o soplo carotideo

Linfático
Sin adenomegalias.

Tórax.
Tonel
Sin datos de dificultad respiratoria
Cs Ps con murmullo vesicular normal
Estertores gruesos en base pulmonar derecha

Causas de estertores:
Infección:
Absceso periamigdalar.
Absceso retrofaríngeo.
Lanrigitis.
Traqueitis.
Bronquitis.
Bronquiolitis.

Anomalía adquirida:
Cuerpo extraño, ingestión de corrosivos.
Bronquiectasia.

Irritantes y alérgenos:
Asma.
Rinitis.

Anomalía y malformación congénita:
Fibrosis quística.

Corazón.
Rs Cs; disminuidos en intensidad
No se auscultan soplos o fenómenos agregados

Abdomen
Globoso, blando, depresible y no doloroso
Ruidos peristálticos presentes

Genitales

Con sonda Foley drenando orina de aspecto normal.

Extremidades.

Superior izquierda con fuerza muscular 4/5
Resto de las extremidades con fuerza muscular 5/5.
ROT’s normales, babinski y sucedaneos ausentes.

Pares craneales.
No valorados por falta de cooperación del paciente.

Hallazgos Prominentes
Alteración súbita del estado de alerta y síndrome piramidal derecho

Hallazgos Seleccionados
Síndrome Piramidal Derecho

Causas de Síndrome Piramidal Derecho:
EVC
Tumor
Vasculitis (es raro)
Infección (es raro)

Examenes Indispensables
Química Sanguínea (Glucosa)
EGO (urea cretina)

GASOMETRIA ARTERIAL
20/Septiembre/2006

PH: 7.42 7.35-7.45
P O2: 125 mmHg 80-100 mmHg
P CO2: 24 mmHg 35-45 mmHg
HCO3: 15.6 mEq/L 22-26 mEq/L
Sat: 99% 95-100%

Probablemente se trate de un estado de hiperventilacion debido a que el PH esta en los parametros normales; la PCO2 un poco descendida y el valor de la HCO3 se encuentra descendido y el O2 elevado

LABORATORIALES (Ingreso 20/Septiembre/2006)

BH:
HB: 14 g/dl
VCM: 87.2 fl
Htc: 40.8
Plaq T: 176
NEU: 12.5 (84.6%)
LEU: 14.8
LYM: 1,190 (8.03%)
MONO: 1,040 (7%)

QS:
Na:141.5 mmol/L
K: 4.32 mmol/L
Cl:109.4 mmol/L
Glu: 305 mg/dl (60-115)
Urea: 52 mg/dl (15-38)
Creat: 1.7 mg/dl (.5-1.5)
Ac. Urico 5.8 mg/dl

EGO

PH : 6
Glu: 110 mg/dl
Escasas bacterias, abundante moco.

PERFIL DE LIPIDOS
Colesterol Total 182.00 mg/dl (140 – 220)
Colesterol HDL 37.00 mg/dl (35 – 86)
Colesterol LDL 105.00 mg/dl (65 – 175)
Colesterol VLDL 40.00 mg/dl (20 – 50)
Trigliceridos 198.00 mg/dl (10 – 190)

TIEMPOS DE SANGRADO

TP: 13.6 s (10 – 12)
TTPA: 24.8 s (21 – 35)
Fibrinógeno: 537 mg/dl

Hipótesis
EVC y Neumonía por aspiración

EVC

Se conoce como EVC a todos los trastornos en los cuales se daña una área del cerebro en forma permanente o transitoria a causa de isquemia cerebral o hemorragia; en los cuales uno o mas vasos sanguíneos cerebrales presentan una alteración primaria por algún proceso patológico. El EVC es una disrupción en el aporte sanguíneo a una región del cerebro que causa daño neurológico.El EVC aproximadamente el 85% es isquemico, usualmente por un trombo o embolismo.

Características del EVC

Parálisis unilateral – manifestada como debilidad, torpeza, pesantez que generalmente involucran un lado del cuerpo.
Entumecimiento unilateral (insensibilidad), perdida sensitiva, comezón o sensación anormal que involucra generalmente un lado del cuerpo.
Trastornos del lenguaje manifestado por problemas para el entendimiento o lenguaje hablado (afasia) o lenguaje arrastrado (disartria).
Ceguera monocular, manifestado por perdido monocular no dolorosa, con frecuencia descrita como “caida de cortina”.
Vértigo, manifestado como sensación de girar o de estar dando vueltas que persiste en reposo. El vértigo aislado también se presenta en padecimientos no vasculares
Ataxia, como pobre equilibrio, marcha con tropiezos, titubeante, e incoordinación de un lado del cuerpo.

Neumonía por Aspiración

La neumonía por aspiración es la inflamación de los pulmones y los tubos bronquiales causada por la inhalación de materiales extraños, generalmente comidas, bebidas, vómito o secreciones de la boca que llegan a los pulmones. Ésta puede progresar hasta formar una acumulación de pus en los pulmones (absceso pulmonar).

La aspiración de material extraño por el pulmón (con frecuencia el contenido estomacal) puede ser un resultado de algunos trastornos que afectan la deglución normal como las enfermedades del esófago (estenosis esofágica, reflujo gastroesofagico) o la disminución o ausencia del reflejo nauseoso (de personas inconscientes o semiinconscientes). La edad avanzada, los problemas dentales, el uso de calmantes, la anestesia, el coma y el consumo de alcohol excesivo, también son factores causales o contribuyentes.

La respuesta de los pulmones depende de las características y la cantidad de sustancia aspirada; cuanto más ácido es el material, mayor será el grado de lesión pulmonar, aunque esto no necesariamente puede conducir a neumonía.

Los pulmones lesionados se pueden infectar con multiples especies de bacterias anaeróbicas o bacterias aeróbicas. En el pulmón se puede formar una acumulación de pus y se puede formar una membrana protectora alrededor del absceso.

Síntomas

fiebre
fatiga
tos:
con esputo fétido
con esputo con pus o sanguinolento
con esputo verdoso
dolor torácico
dificultad respiratoria
piel cianótica causada por falta de oxígeno
pulso rápido (ritmo cardíaco)
sibilancias

Síntomas adicionales que se pueden asociar con esta enfermedad son:
Sudoración excesiva
Dificultad para deglutir
Halitosis

Signos y exámenes

El examen físico puede revelar sonidos crepitantes en los pulmones.
Estos exámenes también ayudan a diagnosticar la enfermedad:
Radiografía de tórax
Cultivo de esputo
Conteo sanguíneo completo (CSC)
Cultivo de sangre
Broncoscopia
Estudios de deglución

Síndrome Piramidal
Hemiplejia por lesión a nivel de la Cápsula Interna en período de estado (parálisis espástica).

Principales signos:
Actitud y marcha.
Tono Muscular (espasticidad).
Trofismo.
Parálisis o paresia.
Hiperreflexia profunda.
Signo de Babinski y sucedáneos.
Clonus.
Pérdida de los reflejos cutáneos abdominales.
Afasia

Importancia del EVC y de la Neumonía por Aspiración en México

El EVC constituye la tercera causa de muerte en México, después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, señaló Héctor Francisco Olivares de la Torre, encargado de la Clínica de la Enfermedad Vascular Cerebral del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional “La Raza” del IMSS.

Explicó que esta enfermedad la padecen dieciséis de cada diez mil entre los 50 y los 60 años de edad, pero su incidencia va en aumento, cada vez a más temprana edad (entre los 30 y los 40 años), debido a que está relacionada con el incremento de padecimientos crónico-degenerativos como diabetes mellitus, hipertensión arterial, elevación de colesterol y de triglicéridos, el abuso del alcohol, tabaco y problemas de obesidad, factores de riesgo todos estos.

El doctor Olivares de la Torre, indicó que la mejor prevención a un EVC debe iniciarse desde la niñez para evitar los padecimientos crónico degenerativos antes mencionados, pues si se tiene un buen estilo de vida constituido por una dieta balanceada -baja en grasas y en sales y rica en verduras y frutas- y ejercicio permanente, además de evitar el sobrepeso, obesidad, tabaquismo y alcoholismo, disminuye el riesgo de diabetes e hipertensión arterial.

Es importante, añadió, realizarse una revisión periódicamente para determinar los niveles de glucosa, de presión arterial, de triglicéridos y colesterol y en general las condiciones de su salud a fin de recibir atención oportuna. De padecer diabetes mellitus, hipertensión arterial o elevación de lípidos es necesario tener un buen control médico y llevar al pie de la letra las instrucciones en la toma de sus medicamentos.

Neumonía por Aspiración en México.

La aspiración pulmonar es una importante causa de enfermedad grave y muerte tanto en los residentes de centros de jubilados atendidos por enfermeras como en pacientes hospitalizados. Sin embargo, los síndromes de aspiración pulmonar son mal diagnosticados y pobremente tratados. Existen tres problemas comunes para distinguir la neumonitis por aspiración de la neumonía por aspiración:

La tendencia a considerar que todas las complicaciones pulmonares por aspiración son infecciosas,
La falla para reconocer el espectro de patógenos en pacientes con complicaciones infecciosas, y
La concepción de que la aspiración debe ser observada (testificada) para su diagnóstico.

Varios estudios indican que 5 a 15 % de los casos de neumonía adquirida en la comunidad son neumonía por aspiración.

Exámenes después de la primera valoración
EKG
Rx De Tórax
TAC cráneo


EKG
Se realiza para descartar o comprobar una fibrilación auricular que se asocia a la formación de émbolos y por concerniente a un EVC



PA de Tórax
Presencia de infiltrado en la base de pulmón derecho, compatible con neumonía por aspiración



TAC De Cráneo
Lesión hipodensa en región temporal derecha



Diagnostico Posible
EVC derecho



Bibliografía Indispensable

- Georges CB. Neumonía por broncoaspiración, empiema y absceso pulmonar. En: Tintinalli JE, Krome RL, Ruiz E. Medicina de Urgencias. 4ª edición. 1998. Interamericana McGraw Hill. México.
- SEIDEL, Henry M., BALL, Jane W., DAINS, Joyce E., BENEDICT, G. William, Manual Mosby de Exploración Física, España, 5a edición, Editorial Elsevier, 2003.
- Protocolo de manejo del evento vascular cerebral isquemico. Dr. Arturo Dominguez Maza
- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000121.htm
- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003204.htm
- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001018.htm

Importancia medica en Mèxico
- http://www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres/53675D42-776E-4FE5-BA80-D73ADD2B5B25/0/B057.pdf#search=%22enfermedad%20vascular%20cerebral%20en%20mexico%22D73ADD2B5B25/0/B057.pdf#search=%22enfermedad%20vascular%20cerebral%20en%20mexico%22
- http://salud.edomexico.gob.mx/html/ensenanza/dsalud/NEUMONIA%20POR%20ASPIRACION.pdf#search=%22neumonia%20por%20aspiracion%20en%20mexico%22SPIRACION.pdf#search=%22neumonia%20por%20aspiracion%20en%20mexico%22