Masculino de 52 años con disnea de pequeños esfuerzos y diagnostico clinico de EPOC
Caso Clinico - Antiguo Hospital Civil "Fray Antonio Alcalde"
Cruz Neri Roberto Ulises, Chavez Diaz Alexis, Orozco Castellanos Rogelio de Jesús- alumnos de 5to semestre de Medicina Interna
Masculino de 52 años con disnea de pequeños esfuerzos y diagnostico clinico de EPOC
FICHA CLINICA
Nombre: Ramon Zarate Beas
Edad: 52 años
Lugar de Origen: San Martín Hidalgo
Lugar de Residencia: San Martín Hidalgo
Ocupación: Ayudante de Mecánico
Interrogatorio: Indirecto a la esposa
Ingreso: 11/Septiembre/2006
MOTIVO DE CONSULTA
1. Disnea de pequeños esfuerzos (“Asfixia”/“Falta de aire”)
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO
• Tos crónica productiva desde hace 25-30 años, refiere que el origen fue debido a que un día durmió “en el pasto en la calle” en estado etílico.
CAUSAS DE TOS CRÓNICA:
• El asma, alergias.
• Infecciones pulmonares:
• Neumonía
• Bronquitis aguda
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Sinusitis que lleva a un goteo posnasal
• Enfermedad pulmonar:
• Bronquiectasia
• Enfermedad pulmonar intersticial
• Tumores
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD)
• Consumo de cigarrillo
• Tabaquismo pasivo
• Exposición a contaminantes del aire
• Consumo de Inhibidores ECA (medicamentos utilizados para controlar la presión sanguínea)
• Después de esto, duró 22 días sin poder hablar, facultativos de la región no encontraron la causa; cuatro días después, decide aplicarse “plantillas de jitomate” en la región plantar, con lo que refiere mejoría completa al día siguiente.
• Presenta cuadros continuos de tos acompañados de gripe y flemas. “Se sentía constipado”. Acude continuamente con los facultativos.
A continuación, se presenta un cuadro en donde se hace una relación entre la disminución del volumen espiratorio forzado en un segundo con la gravedad de los síntomas comparativo de cuatro clasificaciones para la EPOC, de acuerdo al volumen espiratorio forzado al segundo y la sintomatología (3):
• Continua con cuadros repetitivos de tos y gripe, toma tratamiento medico, no recuerda cual pero “siente que se le limpiaron los pulmones”.
• Después de varios cuadros recurrentes el facultativo tratante decide derivarlo con el especialista en el Hospital Civil de Belén.
• La tos evoluciona y empieza a cambiar a una tos seca, arrastrada, sin poder expulsar las flemas, comenta que empezó “a sentir que me asfixio, que me faltaba el aire” acompañada de una sensación de mucho calor y de mucho sudor, “sudor frío”. Cuando lograba expulsar las flemas; por lo regular por las mañanas, era en escasa cantidad y de color transparente.
30/AGOSTO/2006
• Se somete a tratamiento medico, le dan una tableta y una cucharada de jarabe al día, sin recordar los nombres de los fármacos, durante 7 días.
3/SEPTIEMBRE/2006
• Al cuarto día de tratamiento continua con tos y flemas, con las características anteriores, acompañada de la sensación de “asfixia” motivo por el cual es trasladado en ambulancia al Hospital Reginal de Ameca.
• Al llegar al Hospital refiere que llegó “ensopado en sudor”.
• Ingresa al hospital, le administran medicamento, sin poder recordar el nombre, y desaparece el dolor.
• Su estancia intrahospitalaria es de 6 días.
Creemos que en México no existe un a cultura del sumario de alta, debido a que a pesar de ser una buena idea de dar el expediente o una parte de el en memoria USB , el problema reside en que el costo seria algo elevado y pues en nuestro país los hospitales como esta institución tienen otras prioridades para gastar el dinero, sin embargo se podría dar un resumen del mismo escrito para que cuando la atiendan en otra institución no empiecen desde cero, ya que muchas veces los pacientes suelen omitir y olvidar ciertos datos que pueden dar la pauta para un mejor diagnostico y/o tratamiento.
9/SEPTIEMBRE/2006
• Es dado de alta del Hospital Regional de Ameca
• Permanece 2 días con buen estado de salud.
11/SEPTIEMBRE/2006
• Refiere que regresó la tos seca, arrastrada, con flemas, las cuales le provocaban disnea de pequeños esfuerzos.
• Vuelve a acudir con el facultativo tratante, el cual lo deriva al Hospital Civil de Belén. Es internado.
En el siguiente recuadro se presenta un esquema para el manejo de la EPOC(3):
Muy probablemente se trata de una exacerbación aguda de bronquitis crónica.
Para un buen manejo del EPOC es necesario que el paciente siga las siguientes indicaciones recomendadas (3)
Dejar de fumar
Bupropion para el tratamiento del cese de tabaquismo
Vacunación
Pneumococo
Influenza
Broncodilatadores Inhalados
Corto Suplente:
Agonistas del Receptor Adrenergico
Sulfato de Albuterol
Antagonistas del Receptor Colinergico
Bromuro de Ipratropio
Largo Suplente
Agonistas para el Receptor Adrenergico
Moterol, fumarate y xinafoate del salmeterol
Anticolinergicos
Bromuro de Tiotropium
En caso de no ser tan efectivo se puede combinar Teofilina
Los broncodilatadores inhalados pueden ayudar reduzca el trabajo de respirar y mejora el intercambio de gas.
La cirugía de reduccion de volumen pulmonar puede reducir la hiperinflación y debe ser considerado en los pacientes con el enfisema del superior-lóbulo severo y el ejercicio reducido tolerancia que no está viajando bien exclusivamente con la terapia médica
Pero actualmente es una enfermedad progresiva y por tanto el tratamiento es sólo para aumentar la calidad de vida del paciente.
La progresión de la EPOC esta asociada con la acumulación de inflamatorio mucoso exudados en el lumen e infiltración de la pared por innato y adaptable de las celulas inflamatorias inmunes formadas por los folículos del linfoide. Estos cambios se acoplan a una reparación o remodelando en un proceso que espesa las paredes de estas vías aéreas.
Se ha visto que los pacientes con EPOC tienen una reducción progresiva en la actividad de HDAC (enzimas que quitan el grupo acetil de la histona, el cual permite a las histonas ligarse al ADN e inhibir la transcripción del gen) total que refleja la severidad de la enfermedad.
- Tabaquismo: Desde hace 5 años. 1 cajetilla cada semana.
El costo al mes es de $99.63 y anual de $1,212.16 (4)
- Alcoholismo: Desde hace 5 años. Cada fin de semana 1 litro de tequila.
CAGE 2 probabilidad de alcoholismo 72% (5)
AUDIT: 20 (Un puntaje ≥8 es considerado positivo para un posible desorden de uso de alcohol) (6)
- Adicciones: Negadas.
- Inmunizaciones: Cuadro completo
De acuerdo a la agenda Octubre 2005-Septiembre 2006 del CDC (Centers for Disease Control and Prevention) las vacunas obligatorias para adulto entre 50 y 64 años son: tétanos, difteria e influenza(7).
- Escolaridad: Secundaria terminada
Enfermedades de la infancia:
Poliomielitis cuando tenia 1 año con cuatro meses.
El síndrome Postpoliomielitis, suele presentarse de 15 a 30 años después del ataque agudo de poliomielitis y lo pueden manifestar entre el 20 y el 80% (las estadísticas son muy variables) de quienes fueron atacados por el poliovirus.
Los síntomas del síndrome dependen en gran medida de las zonas neurológicas afectadas por la poliomielitis y el grado de muerte neuronal causado por esta. Suelen iniciar con fatiga y debilidad muscular, lentamente progresivas, y se les puede añadir la atrofia y el dolor muscular, además de dolor articular, de predominio en grandes articulaciones (cadera, rodillas, hombros, codos y columna vertebral)(8,9).
Estos síntomas predominan en las extremidades primariamente afectadas, aunque posteriormente suelen presentarse en las extremidades (supuestamente) no afectadas, no siendo raro que el paciente presente fasciculaciones musculares, lo que se interpreta como un signo de denervacion de los músculos.
Cuando el paciente sufrió lesión en el bulbo raquídeo (formación reticular y núcleos de pares craneales) éste, suele presentar disfunción, tanto respiratoria, como en el proceso deglución de los alimentos, además de trastornos del sueño (apnea del sueño) e intolerancia a el frió (piernas frías). Sin embargo la fatiga y la debilidad muscular, parecen ser el sello característico de este síndrome(8,9).
Fracturas:
Fractura de clavicula.
Antecedentes quirúrgicos:
Negados
Transfusiones:
Donación, sólo en una ocasión.
EXPLORACIÓN FISICA:
Los signos vitales el día 11 de septiembre de 2006 fueron: FC 110 x min, FR 25 x min, TA 180/90 mmHg, Temp 37.5°C. Los signos vitales el día 13 de septiembre fueron: FC 80 x min, FR 25 x min, TA 100/90, Temp 37°C.
Edad aparente coincide con edad cronológica, fascies característica, hábito corporal mesomórfico, constitución media, sin olores patológicos. Paciente intranquilo, ubicado en las tres esferas. Actitud libremente escogida.
Craneo ipsocéfalo, dolicocéfalo, sin presencia de endostosis o exostosis. Ojos y oidos aparentemente sin alteraciones. Nariz del mismo color que el resto de la piel y sin secreciones externas; en fosas nasales cornetes medio e inferior visibles y del mismo color que el resto de la mucosa; columna de aire de poco calibre en ambas fosas nasales y no se detecta olor característico. Labios bien hidratados y sin pigmentaciones, conductos glandulares de características normales, amigdalas del mismo color que la mucosa de orofaringe y sin sobrepasar el borde los pilares amigdalinos. Cuello corto, trapezoide, simétrico, con adenomegalia en región submaxilar, no doloroso y movible; cartílago tiroides se desplaza conforme a la deglución.
Entre las causas generales más comunes de adenopatia en el cuello se encuentran:
- Infecciosas
- Tuberculosis ganglionar
Una adenopatia comunmente puede ser el resultado de alguna de las siguientes patologias:
• Hematologicas
• Infecciosas
• Neoplasia
• Autoinmune
Los abscesos molares pueden causar infección a tejidos blandos y en consecuencia algún tipo de adenopatía por lo tanto se va a observar al paciente para ver si no tiene algún tipo de absceso o infección en la cavidad oral
Tórax en tonel, respiración toraco-abdominal; movimientos de amplexión y amplexación disminuidos en hemitórax derecho; a la percusión, incremento de la sonoridad en ambos hemitórax; movimiento de bases pulmonares de aproximadamente 2 cm en hemitórax izquierdo y de 1.5 cm en hemitórax derecho; a la auscultación, sonidos traqueolaríngeo, broncoalveolar y murmullo vesicular poco perceptibles debido a estertores de tipo roncus durante la inspiración y espiración, que no se modifica con la tos o con algún movimiento en específico. Choque de punta localizado en 5° espacio intercostal derecho, 2 cm del pezón; a la auscultación ruidos cardiacos poco perceptibles en todos los focos debido a los estertores bronquiales
Debido a que el paciente presenta estertores bronquiales, es necesario hacer diagnóstico diferencial de alguna de las siguientes patologías (10):
• Infección:
• Absceso periamigdalar.
• Absceso retrofaríngeo.
• Lanrigitis.
• Traqueitis.
• Bronquitis.
• Bronquiolitis.
• Anomalía adquirida:
• Cuerpo extraño, ingestión de corrosivos.
• Bronquiectasia.
• Irritantes y alérgenos:
• Asma.
• Rinitis.
• Anomalía y malformación congénita:
• Fibrosis quística.
Pulso radial de intensidad y amplitud normal. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo y de características aparentemente normales. Riñones y uréteres sin alteraciones aparentes. Extremidades normotróficas, normotónicas y sin disminución en el rango de movimiento. Examen neurológico sin alteraciones aparentes.
HALLAZGOS PROMINENTES
• EPOC
• Adenomegalia en región submaxilar.
HALLAZGOS SELECCIONADOS
• EPOC
EXAMENES INDISPENSABLES
• Gasometría arterial
• Radiografía de tórax.
• Espirometría.
GASOMETRIA ARTERIAL
11/Septiembre/2006
PH: 7.48 7.35-7.45
P O2: 98 mmHg 80-100 mmHg
P CO2: 36 mmHg 35-45 mmHg
HCO3: 26.8 mEq/L 22-26 mEq/L
Sat: 99% 95-100%
Probablemente se trate de una acidosis respiratoria compensada debido a que la PCO2 se encuentra casi en el limite inferior y el valor de la HCO3 se encuentra elevado ligeramente.
RADIOGRAFIAS DE TORAX
Es necesario volver a tomar otra placa radiográfica debido a que no se observan los senos costofrénicos.
Se recomienda tomar una TAC debido a las calficicaciones apicales en pulmón derecho que podrían sugerir una Tb.
ESPIROMETRIA(13 /09/2006)
Realizado Predicho %
FVC 224 343 65
FEV1 118 271 43
FVE1/FVC 53 79 67
PEF 118 727 25
RESULTADOS
SAT 02: 94%
FC: 98 x min
Obstrucción severa. Pobre esfuerzo espiratorio
CLASIFICACION DE NUESTRO PACIENTE SEGÚN LA ESCALA DE GOLD
ESTADIO 3 (11).
ESPIROMETRIA
Los volumenes que mide este examen son los siguientes:
-Capacidad Vital Forzada (CVF): cantidad total de aire movilizado entre una inspiración y espiración máximas.
-Volumen Espiratorio Forzado dentro del primer segundo (VEF1)
-Flujo espiratorio forzado del 25 y 75% de la capacidad vital forzada (FEF25-75)
-Relación VEF1/CVF
Tipos de alteración espirométrica:
Existirían cuatro tipos de patrones
Graduación de las alteraciones
Patología Restrictiva CVF
Leve <> 65
Moderada <> 50
Avanzada <>65
Moderada <65>50
Avanzada <50 (11)
EXAMENES ADICIONALES
11/Septiembre/2006
BH:
HB: 14.5 g/dl
VCM: 91.2 fl
HCM: 30 pg/cel
RDW: 15.2
PH: 431
LEU: 12.4 103/μL
13/Septiembre/2006
BH:
Leu: 15.7 103/μL
Linf: 4.6% 0.72
Mono: 9% 0.14
Eosino: 0
Baso: 0.1% .01
Neu: 94.4% 14.8
Glu: 146 mg/dl
Urea: 43.68 mg/dl
Estos exámenes son adicionales porque en los pacientes con EPOC es frecuente encontrar policitemia secundaria.
LABORATORIALES COMPLEMENTARIOS
11/Septiembre/2006
QS:
Na:139.2 mmol/L
K: 4 mmol/L
Cl:110.9 mmol/L
Glu:115 mg/dl
Urea: 35 mg/dl
Creat: 0.8 mg/dl
TIEMPOS DE SANGRADO
TP: 12.9 s
TTPA: 23.9 s
Fibrinógeno: 856 mg/dl
EGO
PH : 6
UROBILINOGENO: 0.2 EU/dl
Cristales de ac. urico, aisladas células epiteliales.
13/09/2006
QS:
Eritrocitos: 4.88 106/μL
HB: 15.4 g/dl
HCT: 42.5 %
VGM: 88.4 fl
Hem c. media: 30 pg/cel
Con.Hem.CM: 34.2 gHB/dl
RDW: 16.8
Pqts: 448 103/μL
Plaquetocrito: 4.3
ES:
• Fosfatasa alcalina: 86 U/L
• Cl: 103 mmol/L
• K: 5.3 mmol/L
• Na en suero: 145 mmol/L
NUEVOS HALLAZGOS SELECCIONADOS
• Radiografía de Tórax con múltiples calcificaciones apicales e infiltraciones básales en pulmón derecho
• Espirometría con obstrucción severa y pobre esfuerzo espiratorio.
• Policitemia
• Glucosa Anormal
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE LAS PRUEBAS VENTILATORIAS
• Asma
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
• Enfisema
• Bronquitis crónica
• Fibrosis quística
• Bronquiectasia
• Síndrome del cilio inmóvil
• Condromalacia
HIPÓTESIS
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
BRONQUITIS CRÓNICA
Es un diagnóstico clínico que requiere que los pacientes tengan una tos crónica productiva de esputo durante por lo menos tres meses del año y dos años consecutivos, en ausencia de otras enfermedades como asma, tumores bronquiales, bronquiectasia o infecciones pulmonares crónicas del pulmón.Hay un vínculo familiar sólido de la EPOC debido a bronquitis crónica, pero se desconoce la genética adyacente.Las infecciones virales o bacterianas pueden desencadenar bronquitis crónica, y pueden explicar el avance en los pacientes que dejaron de fumar.
EPOC
EXPLORACIÓN FÍSICA
Puesto que los pacientes respiran con volúmenes pulmonares muy altos, pueden tener un tórax en tonel en reposo, similar al de una persona normal en inspiración máxima. El nivel del diafragma puede oscilar menos de 2 cm entre la inspiración y espiración máximas. Los pacientes con secreciones excesivas pueden tener estertores gruesos.
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
Los pacientes con predominio de la bronquitis pueden mostrar las marcas vasculares aumentadas, aunque menos de las que se presentan en la bronquiectasia
ESPIROMETRÍA
El patrón de oro de la medición diagnóstica sigue siendo la FEV1, que es el volumen de aire que se puede exhalar en el primer segundo de una espiración forzada. Si la FEV1 disminuye mucho más que la FVC, entonces el diagnóstico es de obstrucción de vías respiratorias.
REFERENCIA INDISPENSABLE PARA SEPTIEMBRE DEL 2006
- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003072.htm
- GOLDMAN, Lee, BENNETT, J. Claude, Cecil. Tratado de medicina interna, España, Editorial McGraw-Hill Interamericana, 21ª edición, 2002. Volumen I. 429-437 pp.
- Articulo del N Engl
- http://www.healthcalculators.org/calculators/cigarette.asp
- http://www.mssm.edu/medicine/general-medicine/ebm/CPR/cage.html
- http://healthlink.mcw.edu/article/1031002170.html
- http://www.cdc.gov/nip/recs/adult-schedule-pss.pdf
- www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/polioandpostpoliosyndrome.html
- http://scielo-mx.bvs.br/scielo.php?pid=S0187-
75852002000400001&script=sci_arttext - SEIDEL, Henry M., BALL, Jane W., DAINS, Joyce E., BENEDICT, G. William, Manual Mosby de Exploración Física, España, 5a edición, Editorial Elsevier, 2003.
- http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TemasMedicinaInterna/pruebas_resp.html
http://www.insp.mx/Portal/Noticias/Noviembre/noticia151105_2.html
- Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Barnes P. J. N Engl J Med 2000; 343:269-280
- Man agement of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Sutherland E. R., Cherniack R. M. N Engl J Med 2004; 350:2689-2697
- The Nature of Small-Airway Obstruction in Chronic Obstructive
Pulmonary Disease N Engl J Med 2004; 350:2645
- Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease N Engl J Med 2004; 350:2689
- Decreased Histone Deacetylase Activity in Chronic Obstructive Pulmonary Disease
N Engl J Med 2005; 352:1967
- COPD Unwound N Engl J Med 2005; 352:2016
Se intenta que el médico general mexicano reconozca:
1. EPOC es una patología muy frecuente en México
2. EPOC es un padecimiento que es muy mal tratado en México
3. Se complica por ausencia de vacunación
4. Se puede prevenir
posted by micucsudg at 10:19 p.m.
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