martes, octubre 03, 2006








Antiguo Hospital Civil Fray Antonio Alcalde
Caso Clínico del día 01-octubre-2006
Karen García Ruán y Violeta Maria Carbajal Rimoldi; alumnas del 5º semestre de la carrera de medicina.

PACIENTE FEMENINO DE 29 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE DM TIPO 1 QUE INGRESA POR DIFICULTAD RESPIRATORIA


FICHA CLINICA
•Maria Zenaida Rodriguez de 29 años.
•Nació en Guadalajara, Jal., actualmente reside en Zapopan, Jal.
•Escolaridad: secundaria completa.
•Casada desde hace 2 años, sin hijos.
•Se dedica al hogar.
•Madre: 56 años, HTA. Padre: 66 años sano. 10 hermanos: 5 mujeres y 5 hombres, el mayor de 45 años y el menor de 16 años sanos.
•Pertenece a la religión católica.

MOTIVO DE CONSULTA
Dificultad para respirar


PRINCIPIO Y EVOLUCION DEL PADECIMIENTO ACTUAL
La paciente refiere que aproximadamente a los 14 años de edad apareció en la espalda, en la parte superior derecha, un absceso secundario a la presencia “de un barro”, motivo por el cual fue al seguro donde fue drenado, quedando una cicatriz.
Inicio su vida sexual a los 14 años sin protección, con un total de 4 parejas sexuales hasta el momento.
COMENTARIO:
“CONSIDERACIONES SOBRE RELACIONES SEXUALES TEMPRANAS SIN PROTECCION EN MEXICANAS DE 14 CON DIABETES MELLITUS”

En contra de lo que comúnmente se piensa, el adecuado y oportuno aprendizaje sobre el propio cuerpo y sus manifestaciones eróticas, así como la información sobre las prácticas preventivas de embarazos y VIH/SIDA, no adelantan las relaciones sexuales. Según reportes del Programa Mundial de las Naciones Unidas la educación sexual que orienta sobre las prácticas preventivas logra que un 42% de las y los jóvenes retrasen el comienzo de su actividad genital y reduzcan el número de parejas sexuales, así como el número de embarazos no deseados e infecciones de transmisión sexual; en tanto que 5.6% presentaron una mayor actividad sexual después de los talleres y 51% de las y los jóvenes que participaron no presentaron ningún cambio en su comportamiento sexual.

En las adolescentes diabéticas es fundamental la educación sexual debido al riesgo de un embarazo no deseado, y que este traiga consecuencias cuando no hay un adecuado control de la glucemia. (1)



A los 15 años la paciente tuvo un ovito de 8 meses sin conocer la causa.
COMENTARIO:
Las causas de muerte fetal son:
• Desconocida
• Malformaciones y síndromes (anomalías cromosómicas)
• Insuficiencia uteroplacentaria
• DPPNI

Infecciones intrauterinas
•– Estreptococo B
•– Listeria monocytogenes
•– Torch, Parvovirus
•– Micoplasmas

Anemia fetal
•– Enfermedad hemolítica
•– Transfusión feto-fetal
•– Transfusión feto-materna
Causas funiculares
•– Nudo verdadero
•– Trombosis
•– Hiper-hipo espiralismo

Causas maternas
• Diabetes pregestacional
•Preeclampsia (2)


Como podemos observar la diabetes pregestacional es una causa de muerte fetal, sobre todo cuando el paciente no tiene un buen control de su diabetes y permanece hiperglucemico.

A los 17 años la paciente acude a consulta al seguro por cansancio excesivo donde le realizan un EGO y pruebas sanguíneas no especificadas, arrojando como supuesto diagnostico DM tipo1, instituyéndole así el tratamiento de insulina IM.
COMENTARIO:
Las manifestaciones tempranas de la diabetes mellitus son:
•Hiperglucemia
•Glucosuria
•Poliuria
•Polidipsia
•Polifagia
•Perdida de peso
•Cansansio

DM 1- Cursa con hiperglucemia por falta de insulina
DM2- Cursa con hiperglucemia e hiperinsulinemia por resistencia a la insulina. (3)


A los 21 años de edad la paciente refiere un segundo ovito de 6 meses con causa desconocida.
COMENTARIO:
RECOMENDACIONES QUE DEBE SEGUIR UNA PACIENTE DIABETICA SI PLANEA UN EMABARAZO:
Control antes de quedar embarazadas al estimar la glucosa 2 o 3 meses previos y mantener sus niveles de glucosa bajos en todo el embarazo para prevenir abortos espontáneos y mortinatos o de tener un bebe con algún defecto del nacimiento. Una prueba de sangre puede medir los niveles de Hemoglobina A1C (glucosilada)

Dieta personalizada y ejercicios antes del embarazo. Las mujeres con diabetes generalmente tienen que tener un cuidado especial en su embarazo por el riesgo potencial de ciertas complicaciones: pre-eclampsia, parto prematuro y polidramnios
La insulina animal, humana o sintética puede ser usada para el control de la glucosa durante el embarazo.(4)


6 años previos a su ingreso la paciente refiere acudir al Hospital Civil a causa de un dolor en fosa renal izquierda acompañado de asco y temperatura. Se le realizaron estudios no especificados y fue intervenida quirúrgicamente el 31 de mayo del 2000 con el dx de absceso renal izquierdo. Como complicaciones de la cirugía la paciente presento coma diabético, motivo por el cual estuvo en la UCI por 45 días; posterior a la salida de UCI estuvo dos meses y medio en sala del Hospital Civil; se desconoce la evolución clínica de la paciente de estos 4 meses de estancia intra hospitalaria.
COMENTARIO:
CONSIDERACIONES SOBRE EL ABSCESO RENAL:
Es la complicación de la pielonefritis aguda, teniendo como factores predisponentes: nefrolitiasis, diabetes mellitus y administración de drogas por vía endovenosa.El absceso es el resultado de la fusión de microabscesos pequeños, con una mezcla de pus y exudados grumosos organizados.
Cuadro clínico: · Deterioro del estado general· Fiebre repentina· Dolor abdominal a la palpación· Leucocitosis
La radiografía simple de abdomen es el método diagnóstico mas utilizado. Si el absceso es grande, se visualiza masa abdominal situada en las fosas renales. Si existe afectación perirenal, se observará desplazamientos de las flexuras de colon, borramiento de psoas, escoliosis secundaria y evidencia de gas en el sitio de la masa. (5)


La paciente es dada de alta del Hospital Civil con dx de “pielonefritis”.
COMENTARIO:
PIELONEFRITIS
Se refiere a una infección de vías urinarias altas. Estas infecciones a menudo implican la invasión de tejidos.
ETIOLOGIA
Los principales microorganismos causantes son bacilos gram negativo (E. Coli).
Es frecuente la colonización por Candida y otras especies micóticas en pacientes diabéticos.
PATOGENIA
Bacterias en uretra acceden a la vejiga y de ahí a los riñones.
CIRCUNSTANCIAS QUE REPERCUTEN EN LA PATOGENIA
Sexo y actividad sexual
Embarazo
Obstrucción
Disfunción vesical neurógena
Reflujo vesicoureteral
Factores genéticos.
PRESENTACIÓN CÍNICA
En la pielonefritis aguda los síntomas se desarrollan con rapidez (horas a un día): fiebre, escalofríos, náuseas, vómito y diarrea. A la exploración se encuentra fiebre, taquicardia, dolorimiento muscular generalizado, dolor notable a la presión en una o ambas fosas lumbares o a la palpación profunda.
SIGNO PATOGNOMONICO: presencia de cilindros en la orina.
*PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA
Esta enfermedad es poco frecuente y afecta casi siempre a diabéticos, a menudo se acompaña de obstrucción urinaria e infección crónica.
Habitualmente se caracteriza por evolución clínica rápida con fiebre alta, leucocitosis, necrosis del parénquima renal y acumulamiento de gases de fermentación en el riñón y en los tejidos perinéfricos. Además la mayoría presenta piuria y glucosuruia.
Como tx se precisa la resección quirúrgica del tejido afectado además de la administración de antimicrobianos.
TRATAMIENTO:
MEDIDAS GENERALES:
• Incrementar la ingestión de líquidos
• Mantener una alimentación adecuada
• Control del dolor, malestar e hipertemia con:
•anti-inflamatorios no esteroides o anti-espasmódicos a
•dosis habituales
• Acidificantes urinarios orales (ácido ascórbico 500 mg cada
•12 horas)
• Educación en técnicas de hiegiene perianal, de vaciamiento
•y control de vejiga neurogénica
• Manejo de sondas vesicales con cambio con cada siete días en
•caracterización crónica(6)


A partir de su salida del hospital su régimen de insulina cambia a uno 70/30.
COMENTARIO: PREPARACIONES DE INSULINA (7)
A partir del dx de pielonefritis hasta la fecha actual, la paciente refiere episodios repetitivos de dolor en fosas renales, con predominio en el lado derecho irradiado a la pierna derecho, siendo al contrario localizado en el lado izquierdo. Dichos dolores eran controlados con tamizen y despareciendo de 15 a 20min posteriores a la toma del medicamento. También durante este periodo de tiempo la paciente refiere haber presentado 20 episodios de IVU, los cuales se acompañaban de dolor al orinar, dificultad para iniciar la micción, motivo por el cual acudía al servicio de Urgencias de este Hospital donde se realizaba un EGO para confirmar diagnóstico de pielonefritis, por lo que permanecía hospitalizada aproximadamente 8 días hasta que era tratada la infección.

Un día previo a su ingreso la paciente presentó dolor intenso en la fosa renal izquierda, el cual no controló con tamizen por lo que decide acostarse. Al estar dormida refiere despertarse al sentir dificultad para respirar, la cual no mejoraba en ninguna posición. Aproximadamente a las 9am del día siguiente, 1º de octubre del 2006, comenzó un dolor opresivo en el pecho irradiado al brazo izquierdo que no disminuía acompañado de dolor de cabeza en la región frontal por lo que decide acudir al hospital. Llego al servicio de Urgencias Adultos a las 6pm y de ahí es trasladado al servicio de medicina interna aproximadamente a la 1:30am. Se le coloco oxígeno y se solicitaron estudios para descartar una posible trombosis venosa.


ANTECEDENTES
MEDICOS:
•Vacunas reglamentarias completas (8)
•Transfusiones durante su cirugía de absceso renal sin complicaciones:
(Cualquier paciente que haya recvibido una transfución sanguinea se le deben realizar pruebas sobre Hepatitis B y C, VIH y aminotransferasa)
•Alergias negadas.
FAMILIARES:
Madre HTA.
•Abuelo paterno murió a consecuencia de DM2.
•Abuela paterna murió a causa de problemas en el estómago

SOCIO-PERSONALES:
Casada desde hace 2 años , sin hijos.
•No utiliza ningún método anticonceptivo.
•Toxicomanias negadas
•Casa propia con todos los servicios.

GINECO-OBSTETRICOS
•Menarca 9 años
•Ciclos menstruales regulares, cada 28 días, con poco flujo menstrual
•IVSA 14 años
•Parejas sexuales 4
•P0, G2, C0, A2 : 15 años(8meses) y 21 años(6 meses) se desconoce causa

EXPLORACIÓN FÍSICA
INSPECCIÓN GENERAL
Paciente obesa; se encuentra consciente, lúcida, cooperativa y muy amable, sin datos de severidad, sentada, sin dificultades al movimiento, es de complexión endomórfica, habitus ginecoide, con fascies normal, sin asimetrías generales aparentes.

SIGNOS VITALES
TA 140/90
FC 90
FR 29
Temperatura 36.9ºC

EXPLORACIÓN FISICA
•PIEL
Cicatriz en espalda en la parte superior derecha de aprox. 3cm de diámetro y en la cara media de pierna derecha como secuelas de abscesos. Hirsutismo en maxilar inferior, presencia de manchas por acné en espalda y cara. Acantosis nigricans en cuello. Tatuajes en pecho y brazo izquierdo. (Cualquier paciente que se haya realizado un tatuaje sanguinea se le deben realizar pruebas sobre Hepatitis B y C, VIH y aminotransferasa)
•OJOS

Presencia de hilos de plata, exudados y neovascularización (retinopatia diabetica), sin hemorragias aparentes. A la palpación se nota un poco más de dureza.
•CORAZÓN
Punto de máximo pulso no visible por complexión, a la auscultación ruidos cardiacos rítmicos. No se encuentra soplos en ningún foco.
•TÓRAX
Respiración levemente superficial , amplexación y amplexión aumentadas. Hipoaeración en hemitórax derecho. Pulmón izquierdo normal.
•ABDOMEN
Normal simétrico, sin edema ni cambios de coloración.. Estómago timpánico a la percusión. Paciente no refiere dolor a la palpación superficial pero si a la profunda en región hipogástrica.
•EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
Tanner mamario de IV

EXAMENES INDISPENSABLES
PA de Tórax
Electrocardiograma

EXAMENES LABORATORIALES
BIMETRIA HEMATICA
Hb 16 g/dl (12-16 g/dl)
Hto 42.7% (37-48%)
VCM 86.1 um3 (86-98 um3)
MCHG 37.4 g/dl (32-36 g/dl)
HCM 32.2 pg/cel (28-33 pg/cel)
Plaquetas 268,000/mm3 (130,000-400,000/mm3)
Leucocitos 8.99
Neutrofilos 5.35 (45-74%)
Linfocitos 2.85 (16-45%)
Monocitos 0.507 (4-10%)

QUÍMICA SANGUÍNEA
Glucosa 343 mg/dl (75-115mg/dl)
Urea 22
Creatinina 0.6 mg/dl
(<1.5mg/dl)>
Na 137.3 meq/L (136-145 meq/L)
Cl 109.4 meq/L (98-106 meq/L)
K 3.7 meq/L (3.5-5 meq/L)
Dimero D no reportado
Osmolalidad plasmática 400 mosm/kg (285-295 mosm/kg)
GASOMETRIA
Ph 7.48 (7.38-7.44)
PCO2 27 mmHg (35-45mmHg)
PO2 40 mmHg (80-100 mmHg)
HCO3 20.1 meq/L (21-30 meq/L)
Saturación de oxigeno 79% (95-100%)


EGO
Glucosa 1,000 mg/día (<150>
Cetonas 15
Densidad 1.020 (1.002-1.028)
SAN 200 Ph 6 (5-9)
Proteínas >300 mg/día (<150mg/día)>
NIT Negativo
Leucocitos Negativo (0-2/campo)
HALLAZGOS
1.Dificultad Respiratoria
2.Diabetes Mellitus Tipo 1
3.Absceso renal tx con qx (SP satatus post)
4.tx insulina
5.Infeccion urinarias repetidas
6.Dolor opresivo en pecho irradiado a brazo izq
7.Dificultad para respirar
8.Hirsutismo
9. Acantosis tatuajes
10.Glucosuria
11.Proteinuria
12.Hipoventilacion
13.Hipoxemia
14.Pielonefristis


HALLAZGOS SELECCIONADOS
•Dolor precordial
•Dificultad respiratorio

COMENTARIO:
LAS CAUSAS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA SON:
Obesidad
Enfermedad pulmonar
Ascenso rápido a grandes alturas con menos oxígeno en el aire
Obstrucción de las vías respiratorias
Fumar
Aspiración de un objeto extraño
Ambiente polvoriento
Asma
Enfisema
Enfermedad de la arteria coronaria
Ataque cardíaco(infarto al miocardio)
Enfermedad pulmonar intersticial
Neumonía
Hipertensión pulmonar
Alergias(al moho, caspa de animales o polen)
Insuficiencia cardíaca congestiva(ICC)
Arritmias cardíacas
Falta de ejercicio
Compresión de la pared torácica
Ataques de pánico(9)


LAS CAUSAS DE DOLOR PRECORDIAL SON:
(10)

ENFERMEDAD QUE MEJOR LO EXPLICA TODO
Cardiopatía isquemica secundaria a diabetes mellitus tipo 1


COMENTARIO:
DIABETES MELLITUS TIPO 1

SÍNTOMAS
•Polidipsia
•Polifagia
•Pérdida de peso a pesar del aumento del apetito
•Náuseas
•Vómitos
•Dolor abdominal
•Fatiga
•Ausencia de la menstruación


SIGNOS Y EXÁMENES
•Análisis de orina muestra la glucosa y los cuerpos cetónicos
•Glucosa en sangre en ayunas es de 126 mg/dl o más.
•Glucosa aleatoria (sin ayunar) en la sangre excede los 200 mg/dl
•El examen de insulina (nivel bajo o indetectable de insulina).
•La prueba del péptido-C (nivel bajo o indetectable del péptido-C de la proteína, un subproducto de la producción de insulina).

ENFERMEDAD VASCULAR
A la edad de 55 años, cerca del 35% de los hombres y mujeres con diabetes de tipo I han muerto de un ataque cardíaco, comparado con un 8% en hombres no diabéticos y 4% en mujeres no diabéticas.

Los diabéticos de tipo 1 están también en mayor riesgo de desarrollar trombosis que los no diabéticos. Se reduce el riesgo de enfermedad vascular mediante control estricto de la glucosa sanguínea, tratamiento agresivo del colesterol y la presión sanguínea, ejercicio regular
y evitando o suspendiendo el consumo de los productos de tabaco.
PROBLEMAS EN LA PIEL Y EN LA MEMBRANA MUCOSA
Las personas con diabetes tienen una mayor probabilidad que los no diabéticos de desarrollar infecciones. La hiperglicemia predispone a la persona a adquirir infecciones micóticas en la piel, uñas y del tracto genital femenino e infecciones del tracto urinario. (11)

COMPLICACIONES OCULARES
Los cambios en los pequeños vasos sanguíneos de la retina (también conocidos como retinopatía diabética) predisponen al diabético a varias enfermedades en los ojos. Después de 15 años de tener diabetes, el 80% tendrá algún grado de retinopatía diabética.


Si se ha desarrollado hemorragia y cicatrización, se puede presentar un desprendimiento de retina, que lleva a la ceguera. Los cambios vasculares en el iris pueden obstruir el flujo del humor vítreo, llevando al paciente a desarrollar glaucoma. Los diabéticos son también más propensos a desarrollar cataratas. (12)


RETINOPATÍA NO PROLIFERATIVA Y PROLIFERATIVA
La retinopatía diabética no proliferativa suele ocurrir hacia el final del 1º decenio de enfermedad o al principio del 2º y se caracteriza por microaneurismas vasculares retinianos, manchas hemorragicas y exudados algodonosos.


Los mecanismos fisiopatológicos comprenden pérdida de pericitos retinianos, aumento de la permeabilidad vascular retiniana y alteraciones del flujo sanguíneo retiniano, todo esto puede provocar isquemia retiniana
En la retinopatía proliferativa hay neovascularización en respuesta a la hipoxia retiniana.

Estos vasos neoformados pueden aparecer en el nervio óptico, la mácula o ambos, y se rompen con facilidad, provocando hemorragia vítrea, fibrosis y, en último término, desprendimiento de retina.
La patogenia de dichas alteraciones esta relacionada con la hiperglucemia crónica. (13)

NEFROPATIA DIABÉTICA
La patogenia también esta relacionada con hierglucemia crónica.
Durante los primeros años que siguen a la DM ocurre hipoperfusión glomerular e hipertrofia renal y glomerular, incrementa también la tasa de filtración glomerular, engrosamiento de la membrana basal glomerular y ampliación del volumen mesangial.
Después de 5 a 10 años empiezan a excretarse pequeñas cantidades de albúmina en la orina lo cual avanza hasta proteinuria y posteriormente a nefropatía franca.(14)


IMPORTANCIA DE DM EN MEXICO


La diabetes Mellitus es un problema de Salud Pública en México muy importante, pues cada vez afecta a un mayor porcentaje de la población mexicana y su aparición a edades mas tempranas es mas notable.

El número de casos aumentó en cerca de 25% del año 1993 al 2000. En el 2005 se estima que más del 8% de los adultos mayores de 20 años tienen la enfermedad. Aún más, se espera que el crecimiento del número de personas afectadas por la diabetes continúen en los próximos años. Se considera que para el año 2025 habrá 11.7 millones de afectados y que nuestro país estará entre las 10 naciones con el mayor número de casos en el mundo.


Los costos directos estimados para el año 2005 de la atención de la diabetes en México (datos de la Secretaría de Salud, del Instituto Mexicano del Seguro Social y del Instituto de Seguridad Social para los Trabajadores del Estado) alcanzan un total de $140,410,816.00 de dólares americanos con una distribución de 24.4 millones en consultas, 16.3 millones en tratamiento en hospitales, 45.1 millones en complicaciones crónicas y 54.4 millones en los agentes farmacológicos. Los costos indirectos serán otros $177,220,390.00 dólares y la suma global $317,631,206.00 dólares.

Los datos anteriormente presentados demuestras la magnitud del problema y el presupuesto requerido para su atención es muy grande. Por ello la mejor manera de abortar es problema es reduciendo el número de casos afectados con medidas preventivas.

Las principales medidas preventivas que se deben seguir para disminuir la incidencia de Diabetes Mellitus son sencillas, conocer sobre un adecuado programa de alimentación para evitar la obesidad y actividad física. (15)

CONCLUSIONES:
La Diabetes Mellitus es una enfermedad muy frecuente en México que cada vez mas afecta a un mayor número de personas y en estapas mas tempranas de la vida.

Se debe implementar un manejo adecuado para reducir al máximo las complicaciones que trae consigo la Diabetes Mellitus; sobre todo para impedir la aparición de complicaciones crónicas que en la mayoría de los casos son irreversibles e inclusive la causa de muerte de los pacientes.

Se debe proporcionar información sobre los factores de riesgo que predisponen a la aparición de Diabetes Mellitus para reducir al máximo las posibilidades de aparición de dicha enfermedad.

REFERENCIAS
(1)http://www.paho.org/Spanish/HCP/HCA/salud_sexual.pdf#search=%22educacion%20sexual%20mexico%20%2B%20inicio%20temprano%20de%20relaciones%20sexuales%20%2B%20diabetes%22
http://www.inmujer.df.gob.mx/tem_interes/ponencias/embarazo_adolecente.html
(2)
http://www.cedip.cl/Multimedia/MuerteFetal.PDF#search=%22OBITO%20%2B%20CAUSAS%22
(3) Principios de Medicina Interna; Harrison. McGraw Hill; 16*edición
(4)
http://www.otispregnancy.org/pdf/Diabetes_y_Embarazo.pdf#search=%22diabetes%20mellitus%20%2B%20embarazo%22
(5) http://www.cotarai.org/index.php?option=com_content&task=view&id=64&Itemid=43
(6) Principios de Medicina Interna; Harrison. McGraw Hill; 16*edición
(7) Bertrman G. Katzung; Farmacologia básica y clínica, 9na edición; Manual Moderno y pones las pag
(8)
http://www.cdc.gov/nip/recs/adult-schedule-sp.pdf
(9)
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003075.htm
(10)
http://www.elhospital.com/pragma/documenta/eh/secciones/EH/ES/MAIN/IN/ARTICULOSREPORTAJESHOME/doc_49615_HTML.html?idDocumento=49615
(11)
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000305.htm
(12)
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000305.htm
(13) Principios de Medicina Interna; Harrison. McGraw Hill; 16*edición
(14) Principios de Medicina Interna; Harrison. McGraw Hill; 16*edición
(15)
http://www.endocrinologia.com.mx/acapulco2005.htm










1 Comments:

Anonymous Anónimo said...

Cómo volví a ser una mujer feliz
Con lágrimas de alegría y felicidad estoy dando mi testimonio a todos los televidentes en línea, mi problema con el cáncer de estómago etapa IB y el VIH me ha causado muchos dolores y tristezas, especialmente en mi familia.
Tenía tanto miedo de perder mi vida, sufrí la vergüenza de visitar
terapia cientos de veces, lamentablemente no encontraron una solución definitiva a mi problema, lloré todo el día y la noche, ¿tengo que vivir mi vida de esta manera? Busqué toda la atención en Internet, fui estafado por estafadores de Internet sin números... hasta que una amiga mía que se queda en el Reino Unido me presentó a una amiga suya que se curó de la misma enfermedad, y ella me presentó al Dr. Itua quien la curó de cáncer de mama por este correo electrónico drituaherbalcenter@gmail.com. www.drituaherbalcenter.com Me comuniqué con él y me prometió que todo estaría bien y tuve fe. Me envió sus medicamentos a base de hierbas a través del servicio de mensajería y me instruyó sobre cómo beberlo durante tres semanas para curar, seguí las instrucciones dadas. a mí y hoy soy una mujer feliz de nuevo. Él cura todo tipo de enfermedades.

11:23 p.m.  

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