Femenina de 82 años, con dolor súbito abdominal y dificultad para respirar

• Calderón Vázquez Ana Victoria
  Moreno Trujillo Misael
  Rodríguez Torres Angeles Elizabeth*
  *Estudiantes de 5° Semestre de Medicina, Universidad de Guadalajara.
  
  Nombre: Maria de Jesús Torres Vargas
  Sexo: Femenino
  Edad: 82 años
  Ocupación: Ama de casa
  Originario: Tlajomulco
  Residente: Santa Maria Tequetexpan
  Edo. Civil: Viuda
  Escolaridad: Primaria
  Religión: Católica
  Lateralidad: Diestra
  
  MOTIVO DE CONSULTA:
  Dolor Abdominal.
  
  PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL:
  (Interrogatorio: Mixto)
  
  Desde hace 20 años presenta dolor articular en ambas rodillas. Por lo que hace dos años camina con la ayuda de una andadera.
  Comentarios:
  Dolor articular (j)
  Las enfermedades que afectan a las articulaciones, particularizando en la artrosis, son patologías de enorme frecuencia entre la población anciana. Se suma el hecho que estos procesos debido al dolor y deformidad que producen son causa de inmovilidad y por tanto de incapacidad física en esta población.
  
  Son diversas las formas de artritis o artropatías que pueden afectar a los ancianos. Sin duda la artrosis es, por su frecuencia, la principal. De hecho, este proceso encabeza siempre el listado de patologías crónicas en la senectud, junto con la hipertensión, la perdida de audición y la enfermedad cardiaca. Es además un hecho conocido que las enfermedades articulares en su conjunto causan más del 40% de las incapacidades físicas de los mayores y en algunas ocasiones llevan a situaciones extremas de inmovilidad y aislamiento del anciano.
  
  Principales enfermedades reumatológicas en el anciano
  
  Este grupo numeroso de enfermedades puede aparecer en cualquier época de la vida. Sin embargo, entre ellas hay algunas que se hacen especialmente frecuentes según avanza la edad. En primer lugar se encuentra la artrosis, anteriormente conocida como enfermedad degenerativa articular, que es la forma más frecuente de afectación articular como se ha comentado. En ella centraremos esta exposición. Sin embargo, existen otras enfermedades reumatológicas que pueden afectar a los ancianos, algunas con especial predilección:
  
  Entre las inflamaciones de la articulación o artritis podemos encontrar artritis por depósitos de microcristales dentro de la articulación, como ocurre con los cristales de ácido úrico de la gota o depósitos de cristales de pirofosfato cálcico en lo que se denomina pseudogota.
  
  En otras ocasiones la inflamación de la articulación no la provoca el depósito de un cristal sino la llegada e invasión de un germen dentro de la articulación como ocurre en las artritis infecciosas o sépticas.
  
  La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, inflamatoria, de las articulaciones de extraordinaria frecuencia. Se sabe que llega a afectar al 1% de la población. Es un proceso donde la inflamación comienza en la membrana sinovial de la articulación, que crece y prolifera de tal forma que termina invadiendo el cartílago y el hueso de la misma. De este modo deforma y destruye la articulación produciendo graves incapacidades. Esta enfermedad tan frecuente, se presenta en todas las edades y también en el anciano, entre los cuales puede aparecer en formas muy particulares o especiales.
  
  La polimialgia reumática afecta sobretodo a las articulaciones de los hombros y las caderas. Es una enfermedad de naturaleza desconocida que afecta a mayores de 50 años. Además del dolor y la impotencia funcional que produce al limitar la movilidad, es importante reconocerla por asociarse frecuentemente a la presencia de la arteritis de células gigantes. Esta enfermedad al ser una vasculitis, es decir una inflamación de los vasos sanguíneos, puede tener graves complicaciones en los órganos que dependen de estas arterias inflamadas.
  
  Existen otras enfermedades de origen inmunitario, frecuentes en la edad adulta, como son las llamadas colagenosis que tienen manifestaciones sistémicas en otras partes del organismo, además de las articulaciones. No son frecuentes entre los ancianos pero en ocasiones, especialmente en el caso del Lupus Eritematoso Sistémico, se pueden encontrar casos en edades avanzadas.
  
  Hace 5 años le realizaron una colicistectomía.
  Comentarios:
  Colecistectomía (f)
  La colecistectomía es la intervención quirúrgica que se realiza para quitar una vesícula biliar enferma: vesícula que se infecta (colecistitis), que está inflamada, o que está bloqueada (obstruida) por estar llena de cálculos biliares.
  
  La extirpación de la vesícula (colecistectomía) se realiza con el paciente bajo anestesia general, inconsciente y sin dolor. Este procedimiento se lleva a cabo más comúnmente a través de cuatro incisiones pequeñas (colecistectomía laparoscópica) utilizando una cámara de video pequeña llamada laparoscopio.
  
  En la cirugía laparoscópica, se infla el abdomen con dióxido de carbono para brindar más espacio para que el cirujano trabaje. Los vasos y conductos que van a la vesícula (arteria y conducto císticos) se identifican, se pinzan y se cortan; luego se extirpa la vesícula y se cierran las incisiones.
  
  En casos complicados, se puede llevar a cabo la colecistectomía abierta. Para este procedimiento, se hace una pequeña incisión justo debajo de las costillas, en el lado derecho del abdomen. Al igual que en la cirugía laparoscópica, los vasos y conductos que van a la vesícula (arteria y conducto císticos) se identifican, se pinzan y se cortan; luego se extirpa la vesícula y se cierran las incisiones.
  
  La cirugía laparoscópica tiene una tasa de complicaciones más baja, requiere un menor tiempo de estadía en el hospital y ofrece resultados estéticos mejores que el procedimiento abierto.
  
  La diseccion se puede hacer de forma anterograda ò retrograda, y siempre debemos recordar las variaciones y anomalias congénitas.
  
  Se encuentra indicada en:
  Litiasis biliar simple
  Colangitis aguda
  Colecistitis aguda, esclero atrófica, “vesícula en porcelana”
  Fístula biliar
  Coledocolitiasis
  Hidrops vesicular
  
  Estreñimiento crónico sin tratamiento.
  Comentarios:
  Estreñimiento crónico (k)
  El estreñimiento es un síntoma no una enfermedad. Los pacientes al referirse a él, no dan una definición uniforme. Nuestros mayores habitualmente tienen una idea particular de su hábito intestinal, considerando estreñimiento la emisión de deposiciones infrecuentes, la emisión de heces demasiado duras y/o pequeñas, dificultad en expulsión de éstas o sensación de evacuación incompleta.
  
  En la práctica clínica, se define el estreñimiento en el anciano, por 2 criterios:
  - Defecación infrecuente: menos de 3 deposiciones semanales.
  - Esfuerzo defecatorio excesivo: cuando este ocurre en más del 25% de las defecaciones.
  
  El estreñimiento se puede clasificar en función de varios criterios, como son:
  - Pasajero: es el que aparece ocasionalmente y por lo general se debe a alteraciones o interrupciones en los hábitos de vida del anciano como, cambios de domicilio o de dieta, toma de algún nuevo medicamento con características astringentes.
  - Crónico o Habitual: se caracteriza por presentarse en períodos que se prolongan en el tiempo , y en él inciden desde malos hábitos higiénico-dietéticos hasta distintas enfermedades. Se denomina Crónico cuando persiste por un período superior a 6 meses o un año.
  
  Edema en piernas intermitente
  
  En los últimos 8 meses la señora esta triste, llora con facilidad y tiene sensación de abandono por poco apoyo de parte de sus hijos (Barthel: 60, Katz: C).
  Comentarios
  Índice Barthel (h)
  • Se puntúa la información obtenida del cuidador principalParámetro, situación del paciente y puntuación:
  
  • Comer
  • Totalmente independiente: 10 puntos.
  • Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc: 5 puntos.
  • Dependiente: 0 puntos.
  
  • Lavarse
  • Independiente, entra y sale solo del baño: 5 puntos.
  • Dependiente: 0 puntos.
  
  • Vestirse
  • Independiente, capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos: 10 puntos.
  • Necesita ayuda: 5 puntos.
  • Dependiente: 0 puntos.
  
  • Arreglarse
  • Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc: 5 puntos.
  • Dependiente: 0 puntos.
  
  • Deposiciones (Valórese la semana previa)
  • Continencia normal: 10 puntos.
  • Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas: 5 puntos.
  • Incontinencia: 0 puntos.
  
  • Micción (Valórese la semana previa)
  • Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta: 10 puntos.
  • Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de la sonda: 5 puntos.
  • Incontinencia: 0 puntos.
  
  • Usar el retrete
  • Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa... 10 puntos.
  • Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo: 5 puntos.
  • Dependiente: 0 puntos.
  
  • Trasladarse
  • Independiente para ir del sillón a la cama: 15 puntos.
  • Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo: 10 puntos.
  • Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo: 5 puntos.
  • Dependiente: 0 puntos.
  
  • Deambular
  • Independiente, camina solo 50 metros: 15 puntos.
  • Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros: 10 puntos.
  • Independiente en silla de ruedas sin ayuda: 5 puntos.
  • Dependiente: 0 puntos.
  
  • Escalones
  • Independiente para bajar y subir escaleras. 10
  • Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo. 5
  • Dependiente. 0
  
  • Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)
  • Grado de dependencia según la puntuación total:
  • <>
  Comentarios:
  Índice Katz (i)
  • A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y bañarse.
  • B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.
  • C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional.
  • D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional.
  • E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra función adicional.
  • F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra función adicional.
  • G. Dependiente en las seis funciones.
  • H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.
  
  Independiente
  • Significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa, con las excepciones que se indican más abajo. Se basan en el estado actual y no en la capacidad de hacerlas. Se considera que un paciente que se niega a realizar una función no hace esa función, aunque se le considere capaz.
  
  • Bañarse (con esponja, ducha o bañera):
  • Independiente: necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o una extremidad incapacitada) o se baña completamente sin ayuda.
  • Dependiente: necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, para salir o entrar en la bañera, o no se lava solo.
  
  • Vestirse:
  • Independiente: coge la ropa solo, se la pone, se pone adornos y abrigos y usa cremalleras (se excluye el atarse los zapatos).
  • Dependiente: no se viste solo o permanece vestido parcialmente.
  
  • Usar el retrete:
  • Independiente: accede al retrete, entra y sale de él, se limpia los órganos excretores y se arregla la ropa (puede usar o no soportes mecánicos).
  • Dependiente: usa orinal o cuña o precisa ayuda para acceder al retrete y utilizarlo.
  
  • Movilidad:
  • Independiente: entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla solo (puede usar o no soportes mecánicos).
  • Dependiente: precisa de ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o más desplazamientos.
  
  • Continencia:
  • Independiente: control completo de micción y defecación.
  • Dependiente: incontinencia urinaria o fecal parcial o total.
  
  • Alimentación:
  • Independiente: lleva la comida desde el plato o su equivalente a la boca (se excluyen cortar la carne y untar la mantequilla o similar).
  • Dependiente: precisa ayuda para la acción de alimentarse, o necesita de alimentación enteral o parenteral. (-)
  
  Comentarios:
  Depresión en la vejez (j)
  Se tiene una concepción errónea de que la depresión es un aspecto normal de la vejez. Lo frecuente es que las personas mayores se sientan satisfechas con sus logros personales, tanto familiares como laborales.
  
  Cuando aparece la depresión en esta etapa de la vida puede deberse a diferentes causas: efectos secundarios de medicamentos, muerte de un ser querido, especialmente si se trata de su pareja, enfermedad física incapacitante, soledad, incomprensión familiar, etc. La depresión en los ancianos, si no se diagnostica ni se trata, causa un sufrimiento innecesario para el anciano y para su familia. El diagnóstico, en ocasiones, es difícil pues la persona de edad puede tener ciertas reservas a la hora de hablar de su desesperanza o tristeza, así como de su falta de interés en actividades que anteriormente les eran placenteras. Los únicos datos que aporta son síntomas físicos de modo que hay que ser cautos y no pasar por alto una posible depresión.
  
  Si se hace el diagnóstico de depresión, el tratamiento con medicamentos o psicoterapia ayuda a que la persona deprimida recupere su capacidad para tener una vida feliz y satisfactoria. No debemos olvidar tampoco la gran ayuda que supone el apoyo y afecto por parte de los familiares, especialmente en esta etapa de la vida, pues nuestros mayores se encuentran más necesitados de atención, si cabe, que nunca. El buscarles algún tipo de ocupación que les satisfaga es, quizás, una de las mejores estrategias en la prevención de un posible estado depresivo. Con ello no sólo ayudaremos al anciano, sino que probablemente nos estemos ayudando a nosotros mismos.
  
  Evaluación diagnóstica y tratamiento
  
  Es obvio que el paso previo al tratamiento consiste en la realización del diagnóstico en depresión. Antes de nada hay que realizar un examen médico y una analítica para descartar posibles enfermedades físicas, y se entrevistará al paciente para que pueda expresar qué tipo de síntomas presenta y qué tipos de medicamentos toma. Una vez descartadas causas físicas, el médico debe realizar una evaluación psicológica o derivar al paciente a un psiquiatra o psicólogo.
  
  Una buena evaluación diagnóstica debe incluir una historia médica completa, en donde se plasme el momento en el que aparecieron los síntomas, la duración y la intensidad de los mismos. Igualmente se hará constar si dichos síntomas aparecieron en otros momentos de la vida y, si fueron tratados, cúal fue ese tratamiento. También se preguntará acerca del consumo de alcohol y otras sustancias adictivas, así como de posibles pensamientos de muerte o suicidio. La entrevista deberá incluir información de otros miembros de la familia, por si hubiese antecedentes depresivos.
  Tratamientos de elección:
  
  Por último, una evaluación diagnóstica debe incluir un examen del estado mental para determinar si los patrones de habla, pensamiento o memoria se han afectado.
  
  La selección del tratamiento dependerá del resultado de la evaluación. Existe una gran variedad de medicamentos antidepresivos y psicoterapias que se pueden utilizar para tratar los depresion. La psicoterapia sola es efectiva en algunas personas con formas más leves de depresión. Las personas con depresión moderada o severa más a menudo mejoran con antidepresivos.
  Entre los antidepresivos cabe citar los tricíclicos, los tetracíclicos, los IMAO (Inhibidores de la MonoAminoOxidasa, una enzima) y los de última generación, los derivados de la fenilpropilamina, como puede ser la fluoxetina. Ésta actúa inhibiendo de forma selectiva la recaptación de serotonina, con lo que se potencia el efecto de este neurotransmisor. Apenas presenta actividad anticolinérgica y sedante.
  
  La ayuda psicológica permite al paciente aprender a resolver con más eficacia los problemas que les puedan surgir, así como a detectar y debatir posibles pensamientos negativos que entorpezcan su vida cotidiana. Por último cabe decir que ambos tratamientos, el farmacológico y el psicológico, no son excluyentes, y que la terapia de elección, en numerosos casos, consiste en la combinación de los dos.
  
  Medicamentos.
  
  El tratamiento farmacológico de la depresión es variado. Se distinguen varios grupos en función de su estructura química y su mecanismo de acción en el organismo. Podemos distinguir los tricíclicos, los tetracíclicos, los IMAO (Inhibidores de la MonoAminoOxidasa, una enzima), los antimaníacos como las sales de litio, para casos maníacos-depresivos, y los de última generación, los derivados de la fenilpropilamina, como puede ser la fluoxetina. Ésta actúa inhibiendo de forma selectiva la recaptación de serotonina, con lo que se potencia el efecto de este neurotransmisor. Apenas presenta actividad anticolinérgica (sequedad de boca, visión borrosa o retención urinaria) y sedante, a diferencia de los tricíclicos. Los IMAO, al inhibir la enzima, aumenta la concentración de catecolaminas en las sinapsis. Tienen muchas interacciones con alimentos, bebidas y otros medicamentos, y pueden provocar crisis hipertensivas. Es el médico el que debe evaluar qué tratamiento es el idóneo en cada caso. Por lo general, el efecto terapéutico completo de los medicamentos antidepresivos no se observa inmediatamente. Hay que tomarlo en dosis adecuadas por 3 ó 4 semanas, y en algunos casos lleva hasta 8 semanas, para que se produzca el efecto completo. Sin embargo a veces se empiezan a ver mejorías en las primeras semanas. Esta latencia en la presentación del efecto o la excesiva confianza en la recuperación inmediata puede hacer que el paciente se sienta tentado a dejar de tomar el medicamento prematuramente. Es importante seguir tomando el medicamento hasta que éste tenga oportunidad de actuar en el organismo. A veces es necesario seguir con el tratamiento de unos cuatro a nueve meses para evitar posibles recaídas, e incluso en algunos casos, durante un periodo más prolongado. Otra cuestión a tener muy en cuenta es que determinados fármacos deben dejar de tomarse de forma gradual bajo el control del médico para evitar posibles efectos de rebote. Al contrario de lo que algunas personas creen, los medicamentos antidepresivos no crean hábito. Sin embargo, como sucede con cualquier tipo de medicamento recetado por periodos prolongados, los antidepresivos deben ser supervisados cuidadosamente por el médico para determinar si se están dando en una dosis correcta. El médico debe verificar la dosificación y la efectividad del tratamiento en forma periódica.
  
  Otra precaución a considerar, como con cualquier otro grupo de fármacos, es las posibles interacciones entre medicamentos. Algunas substancias, como el alcohol y las drogas de adicción, pueden reducir la efectividad de los antidepresivos y por lo tanto se deben evitar.
  
  El litio ha sido por muchos años el tratamiento de elección para el trastorno bipolar por su efectividad para prevenir los extremos del estado de ánimo comunes en este trastorno. Su uso debe ser supervisado cuidadosamente por el médico, ya que hay poca diferencia entre las dosis efectivas y las tóxicas. Otros medicamentos que han demostrado ser útiles para controlar cambios de ánimo extremos son dos anticonvulsivos, la carbamazepina y el ácido valproico.
  
  El día sábado 23 de septiembre comienza con fiebre, malestar general, debilidad, postrándose en cama, con dolor en hemiabdomen derecho con dificultad para respirar.
  Comentarios:
  Dolor en hemiabdomen derecho con dificultad para respirar
  Puede ser ocasionada por insuficiencia cardiaca congestiva o por una masa causante de presión en la caja torácica
  
  Acude al médico particular quien prescribe tratamiento para insuficiencia cardiaca (con espironolactona y aspirina, no recuerda otros medicamentos).
  Comentarios:
  Criterios de Framingham para el diagnóstico de Insuficiencia cardiaca congestiva (b)
  La paciente comienza el lunes con náuseas y vómito, pérdida del apetito, continuando con dolor abdominal por lo cual acuden a este hospital.
  
  TERAPÉUTICA EMPLEADA:
  Espironolactona, aspirina, naproxeno e inyección intra-articular en las rodillas hace un año.
  Comentarios:
  Tratamiento de ICC (b)
  (Recomendaciones generales) Las enfermedades principales que causan una insuficiencia cardíaca deberían ser tratadas en primer lugar, en ellas se deben incluir la enfermedad coronaria, las anormalidades valvulares, la presión arterial alta, las arritmias, la anemia, y la disfunción del tiroides. Tratar una insuficiencia cardíaca en una fase lo más temprana posible ofrece la mejor oportunidad para disfrutar de una calidad de vida mejor. Cuatro han sido las clases de medicación habituales para tratar la insuficiencia cardíaca: los vasodilatadores (fármacos que dilatan los vasos sanguíneos) en especial los inhibidores de la ECA; los inotrópicos (fármacos que aumentan la capacidad del corazón para contraerse), normalmente digoxina; los diuréticos (fármacos para reducir fluidos). Recientemente, se ha añadido a este armamento una cuarta clase, los betabloqueantes (que bloquean la actividad de las hormonas del estrés en el del corazón insuficiente). La medicación específica o, más comúnmente, una combinación de varias, queda determinada por el tipo y por la gravedad de la insuficiencia cardíaca.
  
  ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
  Padre finado por cardiopatia.
  Madre finada por causa desconocida.
  
  ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
  Vivienda: Tipo urbana, con vitro piso y techo de ladrillo. Viven 6 persona su yerno, su hija, 3 nietos y ella.
  Servicios: Todos
  Convivencia con animales: 3 canarios, 1 paloma y 1 perico.
  Fauna nociva: Negada.
  Actividad física: Ninguna
  Alimentación: Buena y de buen apetito
  Escolaridad: Primaria
  Higiene personal: Baño cada tercer día pero cambio de ropa diario
  Inmunizaciones: TB , Tetanos y la Triple viral
  Toxicomanías: Tabaquismo ocasional.
  Viajes recientes: Negado
  Cocinó con leña 45 años y la dejo de utilizar hasta hace 30 años.
  
  ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
  Hospitalizaciones: Hace 5 años por Colecistectomía
  Cardiovasculares: Posible ICC
  Enfermedades de la infancia: Gripe
  Transfusiones: Ninguna
  No diabética, ni hipertensa
  
  ANTECEDENTES GINECO - OBSTETRICOS
  IVS: 22 años
  Menopausia: 50 años
  G(10), P (9), O (1)
  
  SIGNOS VITALES
  Temperatura: 37º c
  FR: 20
  Pulso: 68
  FC: 68
  TA: 122/ 82
  
  EXPLORACIÓN GENERAL DEL PACIENTE (28/09/2006):
  
  ASPECTOS BIOLOGICOS:
  *ACTITUD: Forzada
  *FACIES:En dolor
  • HABITO CORPORAL: De omórfico
  • INTEGRIDAD: Completo.
  • CONSTITUCION: Media.
  • CONFORMACION: Armónica
  • EDO. DE NUTRICION: Bueno
  • EDO. DE HIDRATACION: Bueno
  • EDAD APARENTE: Concuerda con la real
  • MARCHA: Con dificultad
  • MOVIMIENTOS: Normal.
  
  ASPECTOS PSIQUICOS
  
  • EDO DE CONCIENCIA: Glasgow 15
  • EDO DE ORIENTACION: Orientada en sus tres esferas tiempo, espacio y persona.
  • EDO EMOCIONAL: Triste
  • LENGUAJE: Coherente
  
  EXPLORACIÓN FÍSICA DE CRÁNEO
  • Posición de la cabeza: normal
  • Simetría, proporción y tamaño: normal
  • Forma: normocéfalo
  • Cráneo: normocéfalo sin depresiones
  • Cuero cabelludo: inicio de implantación del cabello en región frontal.
  
  EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA CARA
  • Frente: Tamaño normal, simétrica.
  • Cejas y pestañas: Color castaño oscuro, buena implantación, con simetría
  • Párpados: Posición normal, simétricos, buena movilidad
  • Globos oculares: Simétricos, posición normal, buena movilidad.
  • Movimientos de los músculos faciales: Normales
  • Movimiento de la articulación temporo-mandibular: Normal.
  
  EXPLORACIÓN FÍSICA DEL OIDO
  • Pabellón auricular: normal
  • Canal auditivo Externo: normal
  • Membrana Timpánica: presencia de cerumen en ambos oidos
  • Prueba de Weber,Rinné y Schwabach: No valorada (ya que la paciente no se podía ponerse de pie por indicaciones del medico que la atendió).
  
  EXAMEN DE NARIZ
  • De tamaño grande, simetrica, mucosa normal, cornetes normales,
  • Senos paranasales: normal.
  
  EXPLORACIÓN FÍSICA DE CUELLO
  • Tiroides: normal
  • Ganglios: normal
  • Reflujo hepatoyugular: Presente
  
  EXAMEN DERMATOLÓGICO
  • Uñas: normales
  • Lesiones elementales: ninguna
  • Cicatrización: mala cicatrización en piernas hiperpigmentadas. Pero la de la colicistectomia tiene una buena cicatrización.
  
  EXPLORACIÓN DE TÓRAX, (Neumológica):
  • Forma y simetría: normal
  • Respiración: forzada, se interrumpe por dolor en el abdomen.
  • Palpación: normal
  • Tráquea: sin desviación de la linea media.
  • Amplexación y amplexión: normal
  • Palpación de frémito: presente
  • Percusión: Sonora
  • Auscultación: Estertores audibles en base izquierda
  
  EXAMEN VASCULAR PERIFERICO
  PULSOS:
  • Temporal: Presente
  • Carotídeos: Presente
  • Braquial: Presente
  • Radial: Presente
  • Cubital: Presente
  • Aorta abdominal: Presente
  • Poplíteo: Presente
  • Dorsal del pie: Presente
  • Tibial posterior: Presente
  
  EXAMEN CARDIOLÓGICO
  • Normal a la inspección y percusión.
  • Auscultación: Sin alteraciones aparentes al momento de la exploración.
  • Maniobra de Pachioni: No valorada
  • Maniobra de Valsalva: Los ruidos cardiacos no disminuyen.
  
  ABDOMEN
  • A la inspección es un abdomen globoso.
  • A la auscultación se encuentran ruidos peristálticos con frecuencia de 3* minuto.
  • A la percusión se percibe y matidez en el área de hígado y bazo, pero también se encontró dolor en el área del hígado.
  • Y a la puño-percusión se encuentra molestia en el aérea hepatica.
  
  HÍGADO
  • A la inspección. asimetría en hipocondrios
  • Palpación simple: dolor en el borde derecho y masa palpable petrea
  • Técnica de Chauffard: masa palpable y dolor
  • Maniobra de Mathieu: masa palpable y dolor
  • Maniobra de Glenard: masa palpable y dolor
  • Puño Percusión: dolor a la percusión.
  

NEUROLOGICO

• Sin alteración alguna
  
  Hallazgos seleccionados
  • Dolor súbito abdominal
  • Estreñimiento Crónico
  • Masa palpable en hígado
  
  Laboratoriales
  • Química sanguínea
  • EGO
  • Gasometría
  • CAAF
  • Radiografía de tórax
  • Electrocardiograma
  • Eco abdominal
  • Tomografia
  • Ultrasonograma
  Comentarios:
  Uso del Ultrasonograma en diagnóstico de absceso hepático (g)
  El ultrasonido es de maxima importancia en el diagnóstico de un absceso hepático amebiano. La clásica apariencia es la de zonas no homogéneas, hipoecoicas, con una masa en forma oval con bordes bien definidos. La completa resolución de un absceso amebiano puede tomar dos años. Ocasionalmente, la punción de aguja fina puede lograr diferenciar entre un absceso hepático amebiano al de tipo piógeno.
  
  Resultado de laboratoriales:
  • Leucocitos: 27.1 --alto
  • Neutrofilos: 94% --alto
  • Hemoglobina: 12.6
  • VCM 86
  • Trombocitos de 156,000
  • Sodio 133---- bajo
  • Potasio 4.3
  • Glucosa 85
  • Urea: 116--- alto
  • Creatina 1.7--- alto
  • PH 7.45
  • pCO2 30
  • pO2 66
  • Bicarbonato 20.9
  • Saturación de oxigeno 94%
  • TP 12.8”
  • TTP 28”

ECG
Con ritmo sinusal, frecuencia ventricular promedio: 98 por minuto. Onda P: normal por: normal, QT: normal, QTC: normal, QRS: normal, onda T: normal, ST: normal, Eje Electrico, Ventricular 50 grados, Auricular 55 grados
ECO Abdominal
Con lesiones en trabeculas en segmento 7,8 hepático tipo hipoecogenicas, con un volumen aproximado de 500cc.

Nuevos hallazgos seleccionados
• Leucocitosis
• Derrame pleural
• Lesiones trabeculares hepáticas

Hipótesis
Insuficiencia Cardíaca Congestiva y presencia de absceso hepático amebiano
Comentarios:
Diferencias entre absceso hepático amebiano y piógeno (a y c):

Absceso Hepático Piogeno:

Absceso Hepático Amebiano:

Tratamiento:

Absceso Piógeno: se basas en atibioticoterapia vía intravenosa. Los abscesos se drenan por vía percutánea. La posibilidad de muerte en quienes se tratan sólo con antibióticos es de aproximadamente 50% por ciento.
Absceso Amebiano: se administran fármacos amebicidas combinados con aspiración o drenaje quirúrgico cuando está indicado. Lo inicial es erradicar el parásito del intestino, hígado y el absceso en sí, con Metronidazol, es raro que se requiera aspiración. A menos que 1) persistan las manifestaciones clínicas después de un curso de medicamentos amebicidas. 2) pruebas clínicas o radiográficas de un absceso hepático y 3) ausencia de datos que sugerirían in fección secundaria de un absceso hepático.


Importancia del caso en México (h)
La presencia de abscesos hepáticos amebianos continúa siendo un problema de salud pública a nivel mundial. En México es un motivo de consulta frecuente y tan solo en el Instituto Mexicano del Seguro Social se atienden cerca de medio millón de casos al año. La información epidemiológica en México es aún incompleta.

La amibiasis en México es un reflejo de las condiciones socioeconómicas y de la cultura inacabada mexicana. Es necesario propiciar la educación para la salud, al igual que el mejor diagnóstico y detección de portadores asintomáticos. Con las madres portadoras debieran redefinirse las políticas de salud, dada la elevada frecuencia de amibiasis y absceso hepático amibiano en los menores de un año.

Costo de un absceso hepático amebiano en el Hospital civil.
$10,000, 3 dias en el hospital , medicamentos y drenan por vía percutánea.
$20,000, 3 dias en el hospital , medicamentos y operación.

Bibliografía

• (a) Robbins y Cotran, Patología Estructural y Funcional- 7º edición- Kumar, Abbas, Fausto- El Servier.
• (b) Harrison, Principios de Medicina Interna, 16º edición – Mc Graw Hill.
• (c) De Gowin & De Gowin`s – Exploración Diagnostica, sexta edición- Mc Graw Hill.
• (d) Sherris, Microbiología Médica- 4º edición- Rayan ray- Mc Graw Hill.
• (e) Diagnostico diferencial en medicina interna- 2º edición- F. Javier Laso Guzmán- El Selvier.
• (f) Pricipios de Cirugia- Schwartz- Mc Graw Hill
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