martes, octubre 24, 2006

Masculino 58 años, HTA, dolor, edema y eritema en extremidad inferior izquierda; disnea.

Antiguo Hospital Civil Fray Antonio Alcalde Caso Clínico del día 20-oct-2006

Liliana Márquez Arévalo, Rafael Torres Navarro; alumnos del 5º semestre de la carrera de medicina.







Comentarios iniciales para diagnostico diferencial al revisar el titulo, Discusión:
Posibles diagnósticos diferenciales: ICI o TVP con embolismo pulmonar
Es importante saber en que enfermedades podemos ver dolor, disnea y edema juntos.
¿Desde cuando se le diagnostico HTA? ¿Es diabético?, si lo es lo que presenta en la pierna ¿es una infección?


Nombre: Francisco Godinez Murillo
Edad: 58 años
Sexo: Masculino
Residencia: Guadalajara , Jal.
Ocupación: Chofer
Escolaridad: Primaria
Fecha de ingreso: 13 - Octubre- 2006

Motivo de consulta

Dolor y edema en extremidad inferior izquierda.
Disnea de grandes esfuerzos.
Dolor toracico.

Principio y evolución del padecimiento actual

Al servicio de urgencias del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, ingresa un paciente masculino hipertenso desde hace 2 años tratado con Captopril. Él cual refiere que inicia su padecimiento el día 01 – octubre-06 con edema y dolor leve en extremidad inferior izquierda -refiere que un día anterior bebió tequila hasta la embriaguez-.

Discusión:
El paciente se clasifica como: CAGE 2 , con 72% de probabilidades de ser alcohólico (8).

Después, el día 09-octubre-2006 al no ver mejoría y además al presentar dolor de tipo opresivo, aumento de la temperatura y eritema en la extremidad inferior izquierda acude con medico particular quien receta daflon 1 cada 12hrs, pirufur 1cada 8 horas y analgésico no especificado sin tener mejoría.

Discusión:
Este paciente tuvo un mal tratamiento para su padecimiento, desde ese momento se requiere urgentemente de una glicemia.

El día 13-octubre-2006 inicia con disnea de grandes esfuerzos y dolor toracico, así como también, el dolor en la extremidad inferior izquierda que le impedía el deambular; por l cual decide acudir al servicio de urgencias de ésta institución.

Discusión:

Causas de dolor en piernas:
Fatiga o distensión muscular.
Tendinitis.
Deshidratación.
Uso de diuréticos o hipocolesteromiantes.
Desgarro muscular.
Fractura o fisura de los huesos de la pierna.
Artritis.
Gota.
TVP.
Daño al nervio.
Infecciones de piel o hueso (11).


Causas de edema en piernas:
IC.
Permanecer en la misma posición durante tiempo prolongado.
Sobrepeso.
Edad avanzada.
Lesión o trauma.
Infección.
Claudicación por coágulos.
Insuficiencia venosa.
Uso de antihipertensivos bloqueadores de los canales de calcio.
Esteroides.
Anticonceptivos.
Embarazo.
Inhibidores de la MAO (12).

Causas de eritema en piernas:
Reacción alérgica.
Lesión en la piel por trauma o infección (13).

Revisión de la Escala de Wells (9)

Antecedentes heredo-familiares

DM: Padre.
HTA: Hija.
TVP: hermano e hija.
IAM: Padre, 2 tíos paternos y 1 primo finados.

Discusión:
Al tener el padre DM, es muy probable que el paciente presente también ésta enfermedad. Al igual que la HTA, al padecerla la hija es muy sugerente de que él también es hipertenso. Los antecedentes de TVP sugieren una afección de tipo familiar.

Antecedentes personales no patológicos

Vivienda: propia con todos los servicios.
Tabaquismo: positivo -10 cigarrillos por día por 30 años, con abstinencia hace 10 años-
Alcoholismo: positivo -10 cervezas por mes hasta la fecha-
Toxicomanias: negadas.

Antecedentes personales patológicos

Enfermedades de la infancia: negadas.
Hospitalizaciones: en una ocasión hace 15 años por fístula anal.
Qx: por fístula anal.
Transfusiones: negadas.
Enfermedad crónico degenerativas: HTA hace 2 años tratado con Captorpil.

Exploración física general

SIGNOS VITALES


Peso: 95 kg.
Talla: 1.75 m.
TA: 120/90 mmHg.
FC: 92/min.
FR: 18/min.
Temperatura: 37°C.

Habitus exterior: Mesomorfico, orientado con edad que concuerda con la aparente Glasgow 15 (O4, V5, M6).

Piel y anexos: Regular estado de hidratación, presencia de petequias en miembro inferior izquierdo localizadas en el límite de pierna y tobillo. Al igual que una mancha oscura en la región interna de ambos tobillos.

Discusión:
La mancha oscura sugiere insuficiencia venosa crónica.

Cabeza y cuello: normocefalo, pupilas isocoricas, normorrefléxicas, fondo de ojo normal, boca sin exudados, úvula central con reflejo nauseoso presente, oídos y nariz normales, cuello móvil no rigidez, no ganglios, no tiroides palpable, no IY, no se auscultan soplos carotideos.

Tórax: amplexión y amplexación normales, murmullo vesicular normal, no sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, ni ruidos agregados.

Abdomen: RsPs normales en frecuencia e intensidad, blando depresible, no dolor a la palpación, no viceromegalias, timpanismo generalizado.

Genitales: de acuerdo a la edad y sexo.

Extremidades: normotónicas, normotróficas, reflejos osteotendinosos normales, no babinski ni sucedáneos, presencia de edema en extremidad inferior izquierda eritematosa, no dolor a la dorsiflexion, con petequias en tobillo y parte distal de la pierna izquierda.
· 13/10/06 presentaba un edema de 3 cm. en comparación con la pierna derecha, medición solo de pantorrilla;
· 19/10/06, no hay edema cuantificable por medición, pero los maleolos del pie izquierdo aún están poco diferenciados.

Exámenes indispensables

Glucosa sanguínea 146mg/dl (60-115)
PO2
13/10/06 65mmHg respirando aire ambiental
17/10/06 74mmHg respirando aire ambiental
Dimero D 1500
EKG
PA torax
Escala de Wells para TEP y TVP (9,10).

EKG

Ritmo sinusual taquicardico con eje de III, S1, Q3, T3. Onda R con pobre progresión en V1. T picudas. Hipertrofia de aurícula izquierda a causa de HTA.




PA tórax
Infiltrado alveolar en base derecha.
Derrame pleural derecho.
Cardiomegalia.



Escala de Wells

Cáncer activo (paciente que haya recibido tratamiento antineoplásico en los últimos seis meses o que esté recibiendo tratamiento paliativo) 1
Paresia, parálisis o inmovilización reciente de un miembro inferior 1
Encamamiento reciente de más de tres días o cirugía mayor dentro de las últimas 12 semanas 1
Hipersensibilidad localizada en el trayecto de las venas del sistema profundo 1
Edema en todo el miembro afectado 1
Aumento del perímetro de la extremidad afectada nayor de 3 cm, respecto a la asintomática, distal (medido 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial) 1
Edema con fóvea unilateral (o mayor en la extremidad sintomática) 1
Circulación venosa colateral superficial (distinta a varicosidades previas) 1
Diagnóstico alternativo tan verosímil o más que la TVP -2
≥ 3 puntos: riesgo alto 1-2 puntos: riesgo moderado <1>


En esta escala obtuvo puntuación de 5 por lo cual el paciente se encuentra en un alto riesgo de padecer TVP.


Hallazgos seleccionados

TVP.
Disnea.Dolor torácico.


Diagnostico:

Trombosis venosa profunda con un embolismo pulmonar.

Trombosis Venosa Profunda (TVP)

La trombosis venosa profunda afecta principalmente las venas en la parte inferior de la pierna y el muslo e involucra la formación de un coágulo (trombo ) en las venas más grandes del área. Este trombo puede interferir con la circulación del área, desprenderse y viajar a través del torrente sanguíneo (embolizar). El émbolo así creado puede alojarse en el cerebro, pulmones, corazón o en otra área y causar daño grave al órgano afectado.

Factores de riesgo

Algunos de los riesgos son: permanecer sentado, reposar en cama o estar inmovilizado por mucho tiempo, como sucede en viajes largos en avión o en automóvil; cirugía o trauma reciente, especialmente cirugía de la cadera, cirugía de la rodilla o cirugía ginecológica; fracturas; haber dado a luz en los últimos 6 meses y el uso de medicamentos tales como estrógenos y píldoras anticonceptivas. Otros riesgos son antecedentes de policitemia, tumor maligno e hipercoagulabilidad (cambios en los niveles de los factores coagulantes sanguíneos haciendo que la sangre tenga más probabilidades de coagular) hereditaria o adquirida(1).

La deshidratación, el tabaco, la supresión brusca de anticoagulantes y la anemia también pueden contribuir a un estado de hipercoagulabilidad.

La trombosis venosa profunda se presenta con mayor frecuencia en las personas mayores de 60 años, pero se puede presentar en cualquier grupo de edad.(1)

Triada de Virchow

Daño en la pared vascular: La formación de trombos es estimulada por la pérdida del endotelio, que puede ser causada por estrés hemodinámico, productos derivados del tabaco, aumentos de colesterol y enzimas liberadas por plaquetas y leucocitos.

Alteración del flujo sanguíneo: condiciona el tamaño, localización y estructura del trombo.

Constituyentes sanguíneos: Las anomalías del sistema hemostático intervienen en la trombosis (hipercoagulabilidad).

Trombosis Venosa Profunda.

Viene sugerida por la hinchazón unilateral de la pierna junto con elevación de la temperatura y eritema. Puede haber dolor a la palpación en el trayecto de las venas afectadas. Puede producirse aumento de la turgencia, distensión de las venas superficiales y aparición de venas colaterales.

El diagnostico de TVP de la pantorrilla puede ser difícil de establecer, esto se debe a que solo puede estar afectando una de las múltiples venas, permitiendo un retorno venoso adecuado a través de las venas restantes, el síntoma mas frecuente es el dolor en la pantorrilla(2).

El signo de Homan es decir aumento de la resistencia o dolor con la dorsiflexion del pie es un signo diagnostico poco fiable(2,3).

Diagnostico:

El dímero D producto de la degradación de la fibrina de enlaces cruzados, a menudo se eleva en pacientes con TVP. Constituye una prueba sensible pero inespecífica de esta enfermedad.

La técnica más utilizada para el diagnostico de TVP es la ecografía venosa duplex. Al tomar imágenes de las venas profundas el trombo puede detectarse por visualización directa o por inferencia, cuando la vena no se colapsa con las maniobras de compresión. La ecografía doppler mide la velocidad del flujo en las venas. Esta velocidad en condiciones normales se modifica con la respiración y con la compresión manual del pie o pantorrilla. Las anormalidades del flujo se producen cuando existe obstrucción venosa profunda. La sensibilidad de la ecografía venosa duplex es de casi 95% para TVP.

Diagnósticos diferenciales

Infección de tejidos.

La TVP se debe diferenciar de una serie de afecciones que producen dolor e hinchazón unilateral, como la rotura, traumatismos o hemorragias musculares; la rotura de un quiste poplíteo y el linfedema.

Puede ser difícil distinguir la hinchazón causada por el Sx. Postflebitico de la ocasionada por trombosis aguda recurrente en las venas profundas.

El dolor de la pierna también puede ser causado por compresión nerviosa, artritis, tendinitis, fracturas y trastornos arteriales oclusivos (2).

Sindrome tombótico o trombofilia.

Es una tendencia hereditaria al desarrollo de trombos y se debe a la deficiencia de alguno de los inhibidores de la coagulación (en particular de la antitrombina III, proteína C y proteína S), disfibrinogemias, alteraciones congénitas del plasminógeno y otros defectos menos comunes.

Este tipo de trombofilias constituyen más del 50% de los casos, en particular desde el descubrimiento en 1995 de la resistencia a la proteína C activada (6).

Importancia para la practica médica en México

La enfermedad trobolítica venosa (ETV), termino que incluye trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP), representa la enfermedad cardiovascular mas común después del infarto al miocardio, siendo una importante morbilidad y mortalidad en pacientes hospitalizados.

En nuestro país se producen mas de 160 mil casos de ETV, siendo riesgo de pacientes tanto quirúrgicos como no quirúrgicos.

La prevalencia de la ETV ha sido subestimada, cuando se realizan pruebas diagnosticas especificas como flebografia o doppler, se ha encontrado que es hasta 40 veces más frecuente de lo que se diagnostica por métodos clínicos solamente, ocasionando anualmente 67,000 muertes.(7)


Bibliografía comentada

Withholding Anticoagulation after a Negative Result on Duplex
Ultrasonography for Suspected Symptomatic Deep Venous Thrombosis
Scott M. Stevens, MD; C. Gregory Elliott, MD; Karen J. Chan, BS; Marlene J. Egger, PhD; and Kirmanj M. Ahmed, MD

Ann Intern Med. 2004;140:985-991. www.annals.org
For author affiliations, see end of text.
See editorial comment on pp 1052-1053.

En este artículo nos presetan un protocolo de tratamiento para la TVP. Sugieren retardar el tratamiento de anticuagulación en pacientes en los cuales es su primer episodio de TVP y que además en un estudio de ultrasonografía dieron un negativo, a pesar de sus signos y síntomas, y repetir a los 5 o 7 días el mismo estudio, y dependiendo del resultado ahora si se puede pensar en un tratamiento de anticuagulación en caso de un resultado positivo. Gracias a esto, podemos evitar correr el riesgo de anticuagular a todo paciente con sospecha clínica de TVP. Las implicaciones un riesgo aceptable bajo para los resultados falso-negativos bajo esta tecnica.


Does This Patient HaveDeepVein Thrombosis?

Author Affiliations are listed at the end of this article.
Corresponding Author: Philip S. Wells, MD, MSc, Division
of Hematology, Ottawa Hospital, Civic Campus,
Suite F649, 1053 Carling Ave, Ottawa, Ontario,
Canada K1Y 4E9 (pwells@ohri.ca).

©2006 American Medical Association. All rights reserved.
(Reprinted) JAMA, January 11, 2006—Vol 295, No. 2
JAMA. 2006;295:199-207 www.jama.com

El diagnostico fallo o tardío de DVT puede dar lugar a un embolismo que ocasione un daño agrave al órgano afectado. Por lo cual es de suma importancia para el Médico General en México conocer los métodos de valoración y diagnostico de una TVP. Éste articulo proporciona al clínico una escala –de Wells- de conocimiento primordial, en la que señala algunos factores de riesgo que aunados con los signos y síntomas llevaran y facilitarán un diagnostico oportuno.

Bibliografía.

1.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000156.htm
2.Harrison Principios de Medicina Interna 16° Edicion.
3.http://www.medigraphic.com/pdfs/medsur/ms-2002/ms022h.pdf
4.Robbins y Cotran, Patología estructural yfuncional, Mc Graw Hill, 6° edicion
5.http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S0253-29481997000300002&script=sci_arttext
6.http://www.iqb.es/cardio/trombosis/patologia/sd004.htm
7.http://www.sanofi-aventis.com.mx/live/mx/medias/DF3B691E-9161-47AF-AC0B-9530168F5DC5.pdf
8.http://www.mssm.edu/medicine/general-medicine/ebm/CPR/cage.html
9.http://www2.alasbimnjournal.cl/alasbimn/CDA/sec_a/0,1205,SCID=18620&PRT=18617&LNID=33,00.html
10.http://remi.uninet.edu/2005/08/REMI0889.htm
11.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003182.htm
12.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003104.htm
13.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000851.htm