Masculino 76 años con DM y pérdida repentina del estado de conciencia

10mo Caso Clinico - Hospital Civil de Belen

Ficha Clínica

Nombre: Justo López Calvillo
Edad: 76 años
Origen: San Marcos, Jalisco
Residencia: Tequila, Jalisco
Estado Civil: Viudo
Religión: Católico
Empleo: Actualmente desempleado / antes músico
Escolaridad: Secundaria Terminada
Ingreso: 20 de septiembre del 2006

Interrogatorio: indirecto a su hija; debido a que el paciente se encontraba en un estado de afasia (22/sep/06)

Motivo de Consulta
Perdida súbita del conocimiento

Principio y Evolución del Padecimiento Actual

La cual se llevo a cabo el día 22 de septiembre de 2006; por interrogatorio indirecto a su hija; debido a que el paciente se encontraba en un estado de afasia.

La hija refiere que el paciente inicia su padecimiento 12 horas previas a su ingreso debido a que sufrió caída desde su propia altura al estarse duchando en el baño de su casa; horas después lo encontraron tendido en el piso del baño refiriendo cefalea intensa y con incapacidad para deambular

Causas de perdida súbita del conocimiento
EVC
Embolismo (Es mas repentino que el aneurisma)
Aneurisma (siempre le antecede un cuadro de cefalea intensa)
Trombosis

2 horas posteriores presenta fiebre no cuantificada, diaforesis e incapacidad para hablar por lo que acuden a su medico de su Centro de Salud, quien indica su traslado a esta institución. La hija refiere que el paciente era previamente sano.

Causas de afasia:
La afasia es la pérdida de las habilidades comunicativas previamente aprendidas. En algunos casos de afasia, el problema finalmente se resuelve por sí mismo, mientras que en otros el padecimiento es irreversible

Trauma en la cabeza
Enfermedad de Alzheimer
Accidente cerebrovascular
Ataque isquemico transitorio (AIT)
Tumor cerebral

Antecedentes Heredo – familiares

Papá: Finado – desconoce causas
Madre: Finado – Asma
Paciente – DM2 descontrolado
- No se determinaron ni tiempo de Dx ni tratamiento debido a que el paciente fue dado de alta

Antecedentes Personales No Patológicos

Alimentación: Adecuada en cantidad y variedad.
Tabaquismo: Desde hace 58 años. 6 cigarros diarios.
Índice tabaco – 17.4 (No de cigarros al dia/ No en una cajetilla) (Años de fumador)
El costo al mes es de $180.00 y anual de $2,190.00
http://www.healthcalculators.org/calculators/cigarette.asp
Alcoholismo: Desde los 17 años hasta hace 10 años a razon de cada fin de samana hasta llegar a la embrieaguez.
CAGE 3 probabilidad de alcoholismo 88%
http://www.mssm.edu/medicine/general-medicine/ebm/CPR/cage.html
AUDIT: 20 (Un puntaje ≥8 es considerado positivo para un posible desorden de uso de alcohol)
http://healthlink.mcw.edu/article/1031002170.html
Drogas: Negadas.
Inmunizaciones: Desconoce
De acuerdo a la agenda Octubre 2005-Septiembre 2006 del CDC (Centers for Disease Control and Prevention) las vacunas obligatorias para adulto mayor de 65 años: tétanos, neumococcica y difteria
http://www.cdc.gov/nip/recs/adult-schedule-pss.pdf

Escolaridad: Secundaria terminada

Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades de la infancia: Desconoce.
Fracturas: Hace 30 años fractura de radio y cubito izquierdos sin secuelas.
Antecedentes quirúrgicos: Hace 40 años por 3 puñaladas
Transfusiones: Niega.

Exploración Física

Signos vitales (20/09/2006):
FC: 92 x min
FR: 20 x min
TA: 153/98mmHg
Temp: 36.5°C

Signos vitales (22/09/2006):
FC: 80 x min
FR: 20 x min
TA: 100/90
Temp: 37°C

Px tranquilo, consciente, desorientado en las 3 esferas y con Glasgow de 15

Cráneo y cara
Sin datos de traumatismo
Sin alteraciones aparentes.

Ojos y oídos
Con ptosis palpebral izquierda

Causas de ptosis: También llamada "párpado caído", es una condición causada por debilidad del músculo responsable de levantar el párpado, por daño a los nervios que controlan esos músculos o por flacidez de la piel que rodea los párpados superiores.
Diabetes
Apoplejía
Síndrome de Horner
Miastenia grave
Tumor cerebral
Otro cáncer

Pupilas isocoricas, normoreflexicas.
Presencia de arco senil

Nariz
Sin alteraciones aparentes

Cavidad oral
Con adoncia total.
Regular estado de hidratación.
Presencia de secreción retrofaringea verdosa

Cuello
Cilíndrico, móvil
No ganglios palpables
No IY o soplo carotideo

Linfático
Sin adenomegalias.

Tórax.
Tonel
Sin datos de dificultad respiratoria
Cs Ps con murmullo vesicular normal
Estertores gruesos en base pulmonar derecha

Causas de estertores:
Infección:
Absceso periamigdalar.
Absceso retrofaríngeo.
Lanrigitis.
Traqueitis.
Bronquitis.
Bronquiolitis.

Anomalía adquirida:
Cuerpo extraño, ingestión de corrosivos.
Bronquiectasia.

Irritantes y alérgenos:
Asma.
Rinitis.

Anomalía y malformación congénita:
Fibrosis quística.

Corazón.
Rs Cs; disminuidos en intensidad
No se auscultan soplos o fenómenos agregados

Abdomen
Globoso, blando, depresible y no doloroso
Ruidos peristálticos presentes

Genitales

Con sonda Foley drenando orina de aspecto normal.

Extremidades.

Superior izquierda con fuerza muscular 4/5
Resto de las extremidades con fuerza muscular 5/5.
ROT’s normales, babinski y sucedaneos ausentes.

Pares craneales.
No valorados por falta de cooperación del paciente.

Hallazgos Prominentes
Alteración súbita del estado de alerta y síndrome piramidal derecho

Hallazgos Seleccionados
Síndrome Piramidal Derecho

Causas de Síndrome Piramidal Derecho:
EVC
Tumor
Vasculitis (es raro)
Infección (es raro)

Examenes Indispensables
Química Sanguínea (Glucosa)
EGO (urea cretina)

GASOMETRIA ARTERIAL
20/Septiembre/2006

PH: 7.42 7.35-7.45
P O2: 125 mmHg 80-100 mmHg
P CO2: 24 mmHg 35-45 mmHg
HCO3: 15.6 mEq/L 22-26 mEq/L
Sat: 99% 95-100%

Probablemente se trate de un estado de hiperventilacion debido a que el PH esta en los parametros normales; la PCO2 un poco descendida y el valor de la HCO3 se encuentra descendido y el O2 elevado

LABORATORIALES (Ingreso 20/Septiembre/2006)

BH:
HB: 14 g/dl
VCM: 87.2 fl
Htc: 40.8
Plaq T: 176
NEU: 12.5 (84.6%)
LEU: 14.8
LYM: 1,190 (8.03%)
MONO: 1,040 (7%)

QS:
Na:141.5 mmol/L
K: 4.32 mmol/L
Cl:109.4 mmol/L
Glu: 305 mg/dl (60-115)
Urea: 52 mg/dl (15-38)
Creat: 1.7 mg/dl (.5-1.5)
Ac. Urico 5.8 mg/dl

EGO

PH : 6
Glu: 110 mg/dl
Escasas bacterias, abundante moco.

PERFIL DE LIPIDOS
Colesterol Total 182.00 mg/dl (140 – 220)
Colesterol HDL 37.00 mg/dl (35 – 86)
Colesterol LDL 105.00 mg/dl (65 – 175)
Colesterol VLDL 40.00 mg/dl (20 – 50)
Trigliceridos 198.00 mg/dl (10 – 190)

TIEMPOS DE SANGRADO

TP: 13.6 s (10 – 12)
TTPA: 24.8 s (21 – 35)
Fibrinógeno: 537 mg/dl

Hipótesis
EVC y Neumonía por aspiración

EVC

Se conoce como EVC a todos los trastornos en los cuales se daña una área del cerebro en forma permanente o transitoria a causa de isquemia cerebral o hemorragia; en los cuales uno o mas vasos sanguíneos cerebrales presentan una alteración primaria por algún proceso patológico. El EVC es una disrupción en el aporte sanguíneo a una región del cerebro que causa daño neurológico.El EVC aproximadamente el 85% es isquemico, usualmente por un trombo o embolismo.

Características del EVC

Parálisis unilateral – manifestada como debilidad, torpeza, pesantez que generalmente involucran un lado del cuerpo.
Entumecimiento unilateral (insensibilidad), perdida sensitiva, comezón o sensación anormal que involucra generalmente un lado del cuerpo.
Trastornos del lenguaje manifestado por problemas para el entendimiento o lenguaje hablado (afasia) o lenguaje arrastrado (disartria).
Ceguera monocular, manifestado por perdido monocular no dolorosa, con frecuencia descrita como “caida de cortina”.
Vértigo, manifestado como sensación de girar o de estar dando vueltas que persiste en reposo. El vértigo aislado también se presenta en padecimientos no vasculares
Ataxia, como pobre equilibrio, marcha con tropiezos, titubeante, e incoordinación de un lado del cuerpo.

Neumonía por Aspiración

La neumonía por aspiración es la inflamación de los pulmones y los tubos bronquiales causada por la inhalación de materiales extraños, generalmente comidas, bebidas, vómito o secreciones de la boca que llegan a los pulmones. Ésta puede progresar hasta formar una acumulación de pus en los pulmones (absceso pulmonar).

La aspiración de material extraño por el pulmón (con frecuencia el contenido estomacal) puede ser un resultado de algunos trastornos que afectan la deglución normal como las enfermedades del esófago (estenosis esofágica, reflujo gastroesofagico) o la disminución o ausencia del reflejo nauseoso (de personas inconscientes o semiinconscientes). La edad avanzada, los problemas dentales, el uso de calmantes, la anestesia, el coma y el consumo de alcohol excesivo, también son factores causales o contribuyentes.

La respuesta de los pulmones depende de las características y la cantidad de sustancia aspirada; cuanto más ácido es el material, mayor será el grado de lesión pulmonar, aunque esto no necesariamente puede conducir a neumonía.

Los pulmones lesionados se pueden infectar con multiples especies de bacterias anaeróbicas o bacterias aeróbicas. En el pulmón se puede formar una acumulación de pus y se puede formar una membrana protectora alrededor del absceso.

Síntomas

fiebre
fatiga
tos:
con esputo fétido
con esputo con pus o sanguinolento
con esputo verdoso
dolor torácico
dificultad respiratoria
piel cianótica causada por falta de oxígeno
pulso rápido (ritmo cardíaco)
sibilancias

Síntomas adicionales que se pueden asociar con esta enfermedad son:
Sudoración excesiva
Dificultad para deglutir
Halitosis

Signos y exámenes

El examen físico puede revelar sonidos crepitantes en los pulmones.
Estos exámenes también ayudan a diagnosticar la enfermedad:
Radiografía de tórax
Cultivo de esputo
Conteo sanguíneo completo (CSC)
Cultivo de sangre
Broncoscopia
Estudios de deglución

Síndrome Piramidal
Hemiplejia por lesión a nivel de la Cápsula Interna en período de estado (parálisis espástica).

Principales signos:
Actitud y marcha.
Tono Muscular (espasticidad).
Trofismo.
Parálisis o paresia.
Hiperreflexia profunda.
Signo de Babinski y sucedáneos.
Clonus.
Pérdida de los reflejos cutáneos abdominales.
Afasia

Importancia del EVC y de la Neumonía por Aspiración en México

El EVC constituye la tercera causa de muerte en México, después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, señaló Héctor Francisco Olivares de la Torre, encargado de la Clínica de la Enfermedad Vascular Cerebral del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional “La Raza” del IMSS.

Explicó que esta enfermedad la padecen dieciséis de cada diez mil entre los 50 y los 60 años de edad, pero su incidencia va en aumento, cada vez a más temprana edad (entre los 30 y los 40 años), debido a que está relacionada con el incremento de padecimientos crónico-degenerativos como diabetes mellitus, hipertensión arterial, elevación de colesterol y de triglicéridos, el abuso del alcohol, tabaco y problemas de obesidad, factores de riesgo todos estos.

El doctor Olivares de la Torre, indicó que la mejor prevención a un EVC debe iniciarse desde la niñez para evitar los padecimientos crónico degenerativos antes mencionados, pues si se tiene un buen estilo de vida constituido por una dieta balanceada -baja en grasas y en sales y rica en verduras y frutas- y ejercicio permanente, además de evitar el sobrepeso, obesidad, tabaquismo y alcoholismo, disminuye el riesgo de diabetes e hipertensión arterial.

Es importante, añadió, realizarse una revisión periódicamente para determinar los niveles de glucosa, de presión arterial, de triglicéridos y colesterol y en general las condiciones de su salud a fin de recibir atención oportuna. De padecer diabetes mellitus, hipertensión arterial o elevación de lípidos es necesario tener un buen control médico y llevar al pie de la letra las instrucciones en la toma de sus medicamentos.

Neumonía por Aspiración en México.

La aspiración pulmonar es una importante causa de enfermedad grave y muerte tanto en los residentes de centros de jubilados atendidos por enfermeras como en pacientes hospitalizados. Sin embargo, los síndromes de aspiración pulmonar son mal diagnosticados y pobremente tratados. Existen tres problemas comunes para distinguir la neumonitis por aspiración de la neumonía por aspiración:

La tendencia a considerar que todas las complicaciones pulmonares por aspiración son infecciosas,
La falla para reconocer el espectro de patógenos en pacientes con complicaciones infecciosas, y
La concepción de que la aspiración debe ser observada (testificada) para su diagnóstico.

Varios estudios indican que 5 a 15 % de los casos de neumonía adquirida en la comunidad son neumonía por aspiración.

Exámenes después de la primera valoración
EKG
Rx De Tórax
TAC cráneo


EKG
Se realiza para descartar o comprobar una fibrilación auricular que se asocia a la formación de émbolos y por concerniente a un EVC



PA de Tórax
Presencia de infiltrado en la base de pulmón derecho, compatible con neumonía por aspiración



TAC De Cráneo
Lesión hipodensa en región temporal derecha



Diagnostico Posible
EVC derecho



Bibliografía Indispensable

- Georges CB. Neumonía por broncoaspiración, empiema y absceso pulmonar. En: Tintinalli JE, Krome RL, Ruiz E. Medicina de Urgencias. 4ª edición. 1998. Interamericana McGraw Hill. México.
- SEIDEL, Henry M., BALL, Jane W., DAINS, Joyce E., BENEDICT, G. William, Manual Mosby de Exploración Física, España, 5a edición, Editorial Elsevier, 2003.
- Protocolo de manejo del evento vascular cerebral isquemico. Dr. Arturo Dominguez Maza
- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000121.htm
- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003204.htm
- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001018.htm

Importancia medica en Mèxico
- http://www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres/53675D42-776E-4FE5-BA80-D73ADD2B5B25/0/B057.pdf#search=%22enfermedad%20vascular%20cerebral%20en%20mexico%22D73ADD2B5B25/0/B057.pdf#search=%22enfermedad%20vascular%20cerebral%20en%20mexico%22
- http://salud.edomexico.gob.mx/html/ensenanza/dsalud/NEUMONIA%20POR%20ASPIRACION.pdf#search=%22neumonia%20por%20aspiracion%20en%20mexico%22SPIRACION.pdf#search=%22neumonia%20por%20aspiracion%20en%20mexico%22

Masculino de 41 años con anasarca, síndrome de hipoventilación, obesidad mórbida grado IV, con diagnostico previo de trombosis venosa

Altamirano Peña Alejandro
Rodriguez Anguiano Carlos Eduardo
Zavala Valtierra Iser Moshe

Nombre: Enrique Farfán Hernández
Edad: 41 años
Origen: Guadalajara, Jalisco
Residencia: Guadalajara, Jalisco
Estado Civil: Soltero
Religión: Católico
Empleo: Intendencia del SEMEFO
Escolaridad: Secundaria Terminada
Ingreso: 13 de septiembre del 2006

Motivo de consulta:

Anasarca
Dificultad Respiratoria

P. E. P. A.


Paciente masculino de 41 años de edad con obesidad mórbida tipo IV que al interrogatorio indirecto (hermana) refiere que ha aumentado su peso 75 kilogramos desde hace 3 años con un aumento de circunferencia abdominal, apnea del sueño con 1 año de evolución, tos seca de un año de evolución, además de disnea de medianos esfuerzos desde hace 3 semanas, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores, y edema escrotal desde hace 3 días.

24 horas previas a su ingreso, presento edema generalizado y disnea de pequeños esfuerzos.

A la mañana siguiente aumenta a disnea en reposo y con dificultad para deambular

EXPLORACION FISICA

T/A: 110/70
FC: 108 por minuto
FR: 25 por minuto
Temperatura: 36.5*C


Paciente se encuentra intranquilo, conciente, desorientado en sus 3 esferas, con un Glasgow de 13.
Mal estado general y de hidratación.
Piel y tegumentos: Edematizado, eritema en extremidades
Cráneo / Cara: Edema Generalizado
Cuello: de 50.5 cm. no tiroides palpable.
Ojos: pupilas isométricas, normoreflecticas, fondo de ojo con aumento e la refringencia vascular, sin alteraciones, pares craneales en buen estado.
Nariz: narinas en buen estado
Oídos: Pabellón, conducto auditivo y membrana timpánica intactas
Boca: orofaringe deshidratada, mala higiene bucal, halitosis, ausencia de algunas piezas dentarias.
CsPs: murmullo vesicular disminuidos, estertores bronquiales generalizados.
Cardiológico: no soplos ni ruidos agregados, no soplo carotideo, de buena intensidad, taquicardico y rítmico.
Abdomen: muy globoso, estrías en zona abdominal, abdomen a tensión, edema de pared de una fovea de 6, dificultad para la palpacion profunda, RsPs disminuidos.
Urogenital: edematizado, hiperemicos, con prescencia de cateter urinario.
Extremidades: Hiporeflexicas con fuerza muscular 2/5 edema con fovea e 10, circunferencia en extremidad derecha de 51, extremidad izquierda de 54.7, pulso pedio, popitleo disminuido, babinsky y sucedaneos ausentes.

EXAMENES INDISPENSABLES
Laboratoriales
QS, BH, TP, TTP, EGO
Examenes gabinete
PA Torax, EKG

Masculino de 52 años con disnea de pequeños esfuerzos y diagnostico clinico de EPOC

Caso Clinico - Antiguo Hospital Civil "Fray Antonio Alcalde"

Cruz Neri Roberto Ulises, Chavez Diaz Alexis, Orozco Castellanos Rogelio de Jesús- alumnos de 5to semestre de Medicina Interna

Masculino de 52 años con disnea de pequeños esfuerzos y diagnostico clinico de EPOC

FICHA CLINICA
Nombre: Ramon Zarate Beas
Edad: 52 años
Lugar de Origen: San Martín Hidalgo
Lugar de Residencia: San Martín Hidalgo
Ocupación: Ayudante de Mecánico
Interrogatorio: Indirecto a la esposa
Ingreso: 11/Septiembre/2006

MOTIVO DE CONSULTA
1. Disnea de pequeños esfuerzos (“Asfixia”/“Falta de aire”)

Interrogatorio: Indirecto a la esposa, debido a que el sólo hecho de intentar hablar le provocaba exacerbación de la disnea.

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO

• Tos crónica productiva desde hace 25-30 años, refiere que el origen fue debido a que un día durmió “en el pasto en la calle” en estado etílico.

Debido a que el paciente presenta tos crónica, es necesario hacer diagnóstico diferencial de las siguientes patologías (1):

CAUSAS DE TOS CRÓNICA:
• El asma, alergias.
• Infecciones pulmonares:
• Neumonía
• Bronquitis aguda
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Sinusitis que lleva a un goteo posnasal
• Enfermedad pulmonar:
• Bronquiectasia
• Enfermedad pulmonar intersticial
• Tumores
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD)
• Consumo de cigarrillo
• Tabaquismo pasivo
• Exposición a contaminantes del aire
• Consumo de Inhibidores ECA (medicamentos utilizados para controlar la presión sanguínea)

• Después de esto, duró 22 días sin poder hablar, facultativos de la región no encontraron la causa; cuatro días después, decide aplicarse “plantillas de jitomate” en la región plantar, con lo que refiere mejoría completa al día siguiente.
• Presenta cuadros continuos de tos acompañados de gripe y flemas. “Se sentía constipado”. Acude continuamente con los facultativos.

Dados los antecedentes, la historia es sugestiva de bronquitis crónica y consecuentemente Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, debido a la tos crónica productiva de esputo desde hace 25 a 30 años, y para el diagnóstico de bronquitis crónica es necesario un antecedente de tos crónica productiva de esputo durante por lo menos tres meses del año y dos años consecutivos(2). Además, la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es un grupo de enfermedades pulmonares que causa inflamación de las vías respiratorias y sus formas más comunes son el enfisema y la bronquitis crónica. Para la sospecha de EPOC es necesario tomar en cuenta lo siguiente: la ocupación y la antigüedad en el mismo, para determinar si está expuesto a un ambiente contaminado y el tiempo de exposición al mismo; si en el hogar cocina con leña y está expuesto a las emisiones; tabaquismo o fumador pasivo, en qué cantidad y por cuánto tiempo; antecedentes de tos crónica productiva de esputo, la antigüedad, el color, olor, cantidad, frecuencia, con qué circunstancias se exacerba y que medicamentos se le prescribieron; antecedentes de cianosis o disnea. Puesto que los pacientes respiran con volúmenes pulmonares muy altos, pueden tener un tórax en tonel en reposo, similar al de una persona normal en inspiración máxima. Además el nivel del diafragma puede oscilar menos de 2 cm entre la inspiración y espiración máximas; los pacientes con secreciones excesivas pueden tener estertores gruesos.

A continuación, se presenta un cuadro en donde se hace una relación entre la disminución del volumen espiratorio forzado en un segundo con la gravedad de los síntomas comparativo de cuatro clasificaciones para la EPOC, de acuerdo al volumen espiratorio forzado al segundo y la sintomatología (3):

En la siguiente tabla se muestra un comparativo entre las diferentes clasificaciones de EPOC (3):

JULIO/2006
• Continua con cuadros repetitivos de tos y gripe, toma tratamiento medico, no recuerda cual pero “siente que se le limpiaron los pulmones”.
• Después de varios cuadros recurrentes el facultativo tratante decide derivarlo con el especialista en el Hospital Civil de Belén.
• La tos evoluciona y empieza a cambiar a una tos seca, arrastrada, sin poder expulsar las flemas, comenta que empezó “a sentir que me asfixio, que me faltaba el aire” acompañada de una sensación de mucho calor y de mucho sudor, “sudor frío”. Cuando lograba expulsar las flemas; por lo regular por las mañanas, era en escasa cantidad y de color transparente.

Este paciente desarrollo caídas múltiples por exacerbaciones agudas de bronquitis crónica. En México es frecuente encontrar este tipo de hallazgos, ya que es mal tratada y diagnosticada debido a los síntomas que presentan y que no le suelen dar la importancia debida.

30/AGOSTO/2006
• Se somete a tratamiento medico, le dan una tableta y una cucharada de jarabe al día, sin recordar los nombres de los fármacos, durante 7 días.

3/SEPTIEMBRE/2006
• Al cuarto día de tratamiento continua con tos y flemas, con las características anteriores, acompañada de la sensación de “asfixia” motivo por el cual es trasladado en ambulancia al Hospital Reginal de Ameca.
• Al llegar al Hospital refiere que llegó “ensopado en sudor”.
• Ingresa al hospital, le administran medicamento, sin poder recordar el nombre, y desaparece el dolor.
• Su estancia intrahospitalaria es de 6 días.

Creemos que en México no existe un a cultura del sumario de alta, debido a que a pesar de ser una buena idea de dar el expediente o una parte de el en memoria USB , el problema reside en que el costo seria algo elevado y pues en nuestro país los hospitales como esta institución tienen otras prioridades para gastar el dinero, sin embargo se podría dar un resumen del mismo escrito para que cuando la atiendan en otra institución no empiecen desde cero, ya que muchas veces los pacientes suelen omitir y olvidar ciertos datos que pueden dar la pauta para un mejor diagnostico y/o tratamiento.

9/SEPTIEMBRE/2006
• Es dado de alta del Hospital Regional de Ameca
• Permanece 2 días con buen estado de salud.

11/SEPTIEMBRE/2006
• Refiere que regresó la tos seca, arrastrada, con flemas, las cuales le provocaban disnea de pequeños esfuerzos.
• Vuelve a acudir con el facultativo tratante, el cual lo deriva al Hospital Civil de Belén. Es internado.

En el siguiente recuadro se presenta un esquema para el manejo de la EPOC(3):

Muy probablemente se trata de una exacerbación aguda de bronquitis crónica.

Para un buen manejo del EPOC es necesario que el paciente siga las siguientes indicaciones recomendadas (3)

Dejar de fumar
Bupropion para el tratamiento del cese de tabaquismo
Vacunación
Pneumococo
Influenza
Broncodilatadores Inhalados
Corto Suplente:
Agonistas del Receptor Adrenergico
Sulfato de Albuterol
Antagonistas del Receptor Colinergico
Bromuro de Ipratropio
Largo Suplente
Agonistas para el Receptor Adrenergico
Moterol, fumarate y xinafoate del salmeterol
Anticolinergicos
Bromuro de Tiotropium
En caso de no ser tan efectivo se puede combinar Teofilina
Los broncodilatadores inhalados pueden ayudar reduzca el trabajo de respirar y mejora el intercambio de gas.

La cirugía de reduccion de volumen pulmonar puede reducir la hiperinflación y debe ser considerado en los pacientes con el enfisema del superior-lóbulo severo y el ejercicio reducido tolerancia que no está viajando bien exclusivamente con la terapia médica

Pero actualmente es una enfermedad progresiva y por tanto el tratamiento es sólo para aumentar la calidad de vida del paciente.

La progresión de la EPOC esta asociada con la acumulación de inflamatorio mucoso exudados en el lumen e infiltración de la pared por innato y adaptable de las celulas inflamatorias inmunes formadas por los folículos del linfoide. Estos cambios se acoplan a una reparación o remodelando en un proceso que espesa las paredes de estas vías aéreas.

Se ha visto que los pacientes con EPOC tienen una reducción progresiva en la actividad de HDAC (enzimas que quitan el grupo acetil de la histona, el cual permite a las histonas ligarse al ADN e inhibir la transcripción del gen) total que refleja la severidad de la enfermedad.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS

- Alimentación: Adecuada en cantidad y variedad.

- Tabaquismo: Desde hace 5 años. 1 cajetilla cada semana.
El costo al mes es de $99.63 y anual de $1,212.16 (4)

- Alcoholismo: Desde hace 5 años. Cada fin de semana 1 litro de tequila.
CAGE 2 probabilidad de alcoholismo 72% (5)

AUDIT: 20 (Un puntaje ≥8 es considerado positivo para un posible desorden de uso de alcohol) (6)


- Adicciones: Negadas.

- Inmunizaciones: Cuadro completo
De acuerdo a la agenda Octubre 2005-Septiembre 2006 del CDC (Centers for Disease Control and Prevention) las vacunas obligatorias para adulto entre 50 y 64 años son: tétanos, difteria e influenza(7).

- Escolaridad: Secundaria terminada

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Enfermedades de la infancia:
Poliomielitis cuando tenia 1 año con cuatro meses.

El síndrome Postpoliomielitis, suele presentarse de 15 a 30 años después del ataque agudo de poliomielitis y lo pueden manifestar entre el 20 y el 80% (las estadísticas son muy variables) de quienes fueron atacados por el poliovirus.

Los síntomas del síndrome dependen en gran medida de las zonas neurológicas afectadas por la poliomielitis y el grado de muerte neuronal causado por esta. Suelen iniciar con fatiga y debilidad muscular, lentamente progresivas, y se les puede añadir la atrofia y el dolor muscular, además de dolor articular, de predominio en grandes articulaciones (cadera, rodillas, hombros, codos y columna vertebral)(8,9).

Estos síntomas predominan en las extremidades primariamente afectadas, aunque posteriormente suelen presentarse en las extremidades (supuestamente) no afectadas, no siendo raro que el paciente presente fasciculaciones musculares, lo que se interpreta como un signo de denervacion de los músculos.

Cuando el paciente sufrió lesión en el bulbo raquídeo (formación reticular y núcleos de pares craneales) éste, suele presentar disfunción, tanto respiratoria, como en el proceso deglución de los alimentos, además de trastornos del sueño (apnea del sueño) e intolerancia a el frió (piernas frías). Sin embargo la fatiga y la debilidad muscular, parecen ser el sello característico de este síndrome(8,9).

Fracturas:
Fractura de clavicula.

Antecedentes quirúrgicos:
Negados

Transfusiones:
Donación, sólo en una ocasión.

EXPLORACIÓN FISICA:

Los signos vitales el día 11 de septiembre de 2006 fueron: FC 110 x min, FR 25 x min, TA 180/90 mmHg, Temp 37.5°C. Los signos vitales el día 13 de septiembre fueron: FC 80 x min, FR 25 x min, TA 100/90, Temp 37°C.
Edad aparente coincide con edad cronológica, fascies característica, hábito corporal mesomórfico, constitución media, sin olores patológicos. Paciente intranquilo, ubicado en las tres esferas. Actitud libremente escogida.
Craneo ipsocéfalo, dolicocéfalo, sin presencia de endostosis o exostosis. Ojos y oidos aparentemente sin alteraciones. Nariz del mismo color que el resto de la piel y sin secreciones externas; en fosas nasales cornetes medio e inferior visibles y del mismo color que el resto de la mucosa; columna de aire de poco calibre en ambas fosas nasales y no se detecta olor característico. Labios bien hidratados y sin pigmentaciones, conductos glandulares de características normales, amigdalas del mismo color que la mucosa de orofaringe y sin sobrepasar el borde los pilares amigdalinos. Cuello corto, trapezoide, simétrico, con adenomegalia en región submaxilar, no doloroso y movible; cartílago tiroides se desplaza conforme a la deglución.

Entre las causas generales más comunes de adenopatia en el cuello se encuentran:

• Infecciosas
• Tuberculosis ganglionar

Una adenopatia comunmente puede ser el resultado de alguna de las siguientes patologias:
• Hematologicas
• Infecciosas
• Neoplasia
• Autoinmune

Los abscesos molares pueden causar infección a tejidos blandos y en consecuencia algún tipo de adenopatía por lo tanto se va a observar al paciente para ver si no tiene algún tipo de absceso o infección en la cavidad oral

Tórax en tonel, respiración toraco-abdominal; movimientos de amplexión y amplexación disminuidos en hemitórax derecho; a la percusión, incremento de la sonoridad en ambos hemitórax; movimiento de bases pulmonares de aproximadamente 2 cm en hemitórax izquierdo y de 1.5 cm en hemitórax derecho; a la auscultación, sonidos traqueolaríngeo, broncoalveolar y murmullo vesicular poco perceptibles debido a estertores de tipo roncus durante la inspiración y espiración, que no se modifica con la tos o con algún movimiento en específico. Choque de punta localizado en 5° espacio intercostal derecho, 2 cm del pezón; a la auscultación ruidos cardiacos poco perceptibles en todos los focos debido a los estertores bronquiales

Debido a que el paciente presenta estertores bronquiales, es necesario hacer diagnóstico diferencial de alguna de las siguientes patologías (10):

• Infección:
• Absceso periamigdalar.
• Absceso retrofaríngeo.
• Lanrigitis.
• Traqueitis.
• Bronquitis.
• Bronquiolitis.
• Anomalía adquirida:
• Cuerpo extraño, ingestión de corrosivos.
• Bronquiectasia.
• Irritantes y alérgenos:
• Asma.
• Rinitis.
• Anomalía y malformación congénita:
• Fibrosis quística.

Pulso radial de intensidad y amplitud normal. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo y de características aparentemente normales. Riñones y uréteres sin alteraciones aparentes. Extremidades normotróficas, normotónicas y sin disminución en el rango de movimiento. Examen neurológico sin alteraciones aparentes.

HALLAZGOS PROMINENTES
• EPOC
• Adenomegalia en región submaxilar.

HALLAZGOS SELECCIONADOS
• EPOC

EXAMENES INDISPENSABLES
• Gasometría arterial
• Radiografía de tórax.
• Espirometría.

GASOMETRIA ARTERIAL
11/Septiembre/2006

PH: 7.48 7.35-7.45
P O2: 98 mmHg 80-100 mmHg
P CO2: 36 mmHg 35-45 mmHg
HCO3: 26.8 mEq/L 22-26 mEq/L
Sat: 99% 95-100%

Probablemente se trate de una acidosis respiratoria compensada debido a que la PCO2 se encuentra casi en el limite inferior y el valor de la HCO3 se encuentra elevado ligeramente.

RADIOGRAFIAS DE TORAX

Es necesario volver a tomar otra placa radiográfica debido a que no se observan los senos costofrénicos.

Se recomienda tomar una TAC debido a las calficicaciones apicales en pulmón derecho que podrían sugerir una Tb.

ESPIROMETRIA(13 /09/2006)

Realizado Predicho %
FVC 224 343 65
FEV1 118 271 43
FVE1/FVC 53 79 67
PEF 118 727 25

RESULTADOS
SAT 02: 94%
FC: 98 x min
Obstrucción severa. Pobre esfuerzo espiratorio

CLASIFICACION DE NUESTRO PACIENTE SEGÚN LA ESCALA DE GOLD
ESTADIO 3 (11).

ESPIROMETRIA

Los volumenes que mide este examen son los siguientes:

-Capacidad Vital Forzada (CVF): cantidad total de aire movilizado entre una inspiración y espiración máximas.
-Volumen Espiratorio Forzado dentro del primer segundo (VEF1)
-Flujo espiratorio forzado del 25 y 75% de la capacidad vital forzada (FEF25-75)
-Relación VEF1/CVF

Tipos de alteración espirométrica:
Existirían cuatro tipos de patrones

Graduación de las alteraciones

Patología Restrictiva CVF
Leve <> 65
Moderada <> 50
Avanzada <>65
Moderada <65>50
Avanzada <50 (11)

EXAMENES ADICIONALES
11/Septiembre/2006

BH:
HB: 14.5 g/dl
VCM: 91.2 fl
HCM: 30 pg/cel
RDW: 15.2
PH: 431
LEU: 12.4 103/μL

13/Septiembre/2006
BH:
Leu: 15.7 103/μL
Linf: 4.6% 0.72
Mono: 9% 0.14
Eosino: 0
Baso: 0.1% .01
Neu: 94.4% 14.8
Glu: 146 mg/dl
Urea: 43.68 mg/dl

Estos exámenes son adicionales porque en los pacientes con EPOC es frecuente encontrar policitemia secundaria.

LABORATORIALES COMPLEMENTARIOS

11/Septiembre/2006

QS:
Na:139.2 mmol/L
K: 4 mmol/L
Cl:110.9 mmol/L
Glu:115 mg/dl
Urea: 35 mg/dl
Creat: 0.8 mg/dl

TIEMPOS DE SANGRADO
TP: 12.9 s
TTPA: 23.9 s
Fibrinógeno: 856 mg/dl
EGO
PH : 6
UROBILINOGENO: 0.2 EU/dl
Cristales de ac. urico, aisladas células epiteliales.

13/09/2006
QS:
Eritrocitos: 4.88 106/μL
HB: 15.4 g/dl
HCT: 42.5 %
VGM: 88.4 fl
Hem c. media: 30 pg/cel
Con.Hem.CM: 34.2 gHB/dl
RDW: 16.8
Pqts: 448 103/μL
Plaquetocrito: 4.3
ES:
• Fosfatasa alcalina: 86 U/L
• Cl: 103 mmol/L
• K: 5.3 mmol/L
• Na en suero: 145 mmol/L

NUEVOS HALLAZGOS SELECCIONADOS

• Radiografía de Tórax con múltiples calcificaciones apicales e infiltraciones básales en pulmón derecho
• Espirometría con obstrucción severa y pobre esfuerzo espiratorio.
• Policitemia
• Glucosa Anormal

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE LAS PRUEBAS VENTILATORIAS
• Asma
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
• Enfisema
• Bronquitis crónica
• Fibrosis quística
• Bronquiectasia
• Síndrome del cilio inmóvil
• Condromalacia

HIPÓTESIS
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

BRONQUITIS CRÓNICA

Es un diagnóstico clínico que requiere que los pacientes tengan una tos crónica productiva de esputo durante por lo menos tres meses del año y dos años consecutivos, en ausencia de otras enfermedades como asma, tumores bronquiales, bronquiectasia o infecciones pulmonares crónicas del pulmón.Hay un vínculo familiar sólido de la EPOC debido a bronquitis crónica, pero se desconoce la genética adyacente.Las infecciones virales o bacterianas pueden desencadenar bronquitis crónica, y pueden explicar el avance en los pacientes que dejaron de fumar.

EPOC

EXPLORACIÓN FÍSICA
Puesto que los pacientes respiran con volúmenes pulmonares muy altos, pueden tener un tórax en tonel en reposo, similar al de una persona normal en inspiración máxima. El nivel del diafragma puede oscilar menos de 2 cm entre la inspiración y espiración máximas. Los pacientes con secreciones excesivas pueden tener estertores gruesos.



ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

Los pacientes con predominio de la bronquitis pueden mostrar las marcas vasculares aumentadas, aunque menos de las que se presentan en la bronquiectasia

ESPIROMETRÍA
El patrón de oro de la medición diagnóstica sigue siendo la FEV1, que es el volumen de aire que se puede exhalar en el primer segundo de una espiración forzada. Si la FEV1 disminuye mucho más que la FVC, entonces el diagnóstico es de obstrucción de vías respiratorias.

REFERENCIA INDISPENSABLE PARA SEPTIEMBRE DEL 2006

1. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003072.htm
2. GOLDMAN, Lee, BENNETT, J. Claude, Cecil. Tratado de medicina interna, España, Editorial McGraw-Hill Interamericana, 21ª edición, 2002. Volumen I. 429-437 pp.
3. Articulo del N Engl
4. http://www.healthcalculators.org/calculators/cigarette.asp
5. http://www.mssm.edu/medicine/general-medicine/ebm/CPR/cage.html
6. http://healthlink.mcw.edu/article/1031002170.html
7. http://www.cdc.gov/nip/recs/adult-schedule-pss.pdf
8. www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/polioandpostpoliosyndrome.html
9. http://scielo-mx.bvs.br/scielo.php?pid=S0187-
   75852002000400001&script=sci_arttext
10. SEIDEL, Henry M., BALL, Jane W., DAINS, Joyce E., BENEDICT, G. William, Manual Mosby de Exploración Física, España, 5a edición, Editorial Elsevier, 2003.
11. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TemasMedicinaInterna/pruebas_resp.html
    

http://www.insp.mx/Portal/Noticias/Noviembre/noticia151105_2.html


- Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Barnes P. J. N Engl J Med 2000; 343:269-280

- Man agement of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Sutherland E. R., Cherniack R. M. N Engl J Med 2004; 350:2689-2697

- The Nature of Small-Airway Obstruction in Chronic Obstructive
Pulmonary Disease N Engl J Med 2004; 350:2645

- Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease N Engl J Med 2004; 350:2689

- Decreased Histone Deacetylase Activity in Chronic Obstructive Pulmonary Disease
N Engl J Med 2005; 352:1967

- COPD Unwound N Engl J Med 2005; 352:2016

-CONCLUSIONES

Se intenta que el médico general mexicano reconozca:
1. EPOC es una patología muy frecuente en México
2. EPOC es un padecimiento que es muy mal tratado en México
3. Se complica por ausencia de vacunación
4. Se puede prevenir