martes, abril 25, 2006

Caso Clinico 26 de abril.Masculino de 31 años con ascitis, dificultad respiratoria y peritonitis.


FICHA CLÌNICA

Nombre: G. O. O

Edad: 31 años

Sexo: M

Lugar de residencia: Tlaquepaque, Jal.

Lugar de Origen: Tonala, Jal.

Ocupación: chofer de autobuses

Edo. Civil: casado

Escolaridad: primaria

Fecha de ingreso: 11 de abril del 2006.

Fecha de elaboracion; 26 de abril del 2006.



Autores:

González Jáuregui Corina Alejandra.

Romo Gamboa Juan Pablo

Vélez Cárdenas Felipe de Jesús



Villanueva Guzmán Saira Irazú


MOTIVO DE CONSULTA

Dolor en epigastrio, resistente, refractario durante 2 meses que desciende a fosa iliaca derecha.

PRINCIPIO Y EVOLUCIÒN DEL PADECIMIENTO ACTUAL

El paciente refiere que hace dos meses, cuando se encontraba realizando su labor de chofer en el estado de Monterrey, se detuvo a comprar dos lonches de carne de cerdo, menciona que después de una hora de haberse comido los dos lonches empieza a sentir un dolor punzante tipo cólico (“como si me picaran con un alfiler”), en el epigastrio, refiere que así duro aproximadamente dos horas, cuando llega a Coahuila empieza a sentir muchas nauseas las cuales le ocasionaron el vomito, despuès de esto decide reportarse enfermo y en este estado acude a un servicio de urgencia para ser valorado, sin embargo al llegar a urgencias refiere haber presentado sudoración en extremidades, y sentirse caliente, los médicos en turno deciden administrar soluciones para reposición de volumen, analgésicos y antipiréticos, el paciente comenta que solo duró una noche en el servicio de urgencia, cuando sale, aparentemente mejorado, toma un camión de regreso a Guadalajara, y al llegar a Guadalajara, refiere haber empezado con el mismo dolor en epigastrio pero esta vez de mayor intensidad, presentando nauseas, fiebre e ictericia, el paciente no presta atención a sus síntomas y continúa con su vida cotidiana así duro 10 días, hasta que un día el dolor se vuelve insoportable, dicho dolor ya no se localizaba en epigastrio, sino que se irradiaba a flanco derecho donde se acentuaba, la fiebre cada día era más intensa, persistiendo las nauseas y la ictericia, por lo cual el paciente decide acudir al Hospital Civil Juan I. Menchaca donde por segunda vez se le suministran terapia electrolítica, analgésicos, antipiréticos y se le toman diversos estudios para su valoración, (Rx. simple de tórax, simple de abdomen y una TAC de abdomen) el paciente sale del hospital despues de tres días de estar internado con un Dx., los médicos del hospital le sugieren someterse a cirugía, pero el paciente se niega y decide abandonar el Hospital, tres días después, el 11 de Abril del 2006, llega al servicio de urgencias del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde con la misma sintomatología, agregándose a esta una inflamación de la región abdominal, y dificultad respiratoria; ese mismo día es internado por el mismo Dx. Previamente elaborado. Actualmente se encuentra en espera para su intervención, está siendo manejado con morfina para el dolor, continúan con la dificultad respiratoria, la ictericia y el edema, el cual ya no solo es en la región abdominal sino que está presente en extremidades inferiores.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Madre: Vive, aparentemente sana.

Padre: finado por cáncer de pie

Hermanos: 5, (1 M, aparentemente sana; 4 H de los cuales 3 son finados debido a un asesinato, otro ahogado y el otro por cirrosis hepática. El que vive se encuentra aparentemente sano.)

ANTECEDENTES NO PATOLÒGICOS

Tabaquismo: positivo. Fumó por 13 años cajetillas de cualquier tipo de cigarrillo diarias, iniciando a la edad de 18 años y dejándolo a la edad de 31 años por el padecimiento que presenta.

Alcoholismo: positivo. Bebió por 11 años todos los días consumiendo de 4-5 caguamas hasta llegar a la embriaguez, iniciado a la edad de 20 años y dejándolo a la edad de 31 años por la causa antes mencionada (CAGE 4).

Drogadicción: positiva. Comenzó a drogarse a la edad de 25 años con cocaína y solamente han sido 3 ocasiones; él refiere que lo hizo porque su trabajo es muy pesado y tiene que desvelarse cada 3 días.

Vivienda: Habita en casa propia, en la que convive con 3 personas distribuidas en 3 habitaciones, cuenta con buena ventilación, piso, techo de bóveda, y muros enjarrados, cuenta con todos los servicios, cuentan con recolección de la basura cada tercer día.

Alimentación: No es buena en calidad y cantidad, basada en frijoles, carne de res y puerco principalmente, lácteos, tortillas; refirió no consumir verduras. Siendo la mayoría de sus alimentos fritos con manteca. Toma refresco negro casi todos los días 500 ml.

Higiene: Se baña 4 veces por semana, cambio de ropa limpia diario, lavado de dientes 3 veces al día.

No presenta ninguna alergia.

Desconoce si cuenta con su esquema de vacunación completo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÒGICOS

Enfermedades de la infancia: no recuerda
Hospitalizaciones previas: amigdalitis
Antecedentes quirúrgicos: intervenciòn quirurgica por extraccion de amigdalas
Transfusiones previas: negadas
Traumatismos: negados
Alergias: negadas
Otra enfermedad: negada.


Exploración Física

TA:120/68mmHg FC:110 p/m FR.42 p/m

Pulso:100 p/m Temperatura: 39ºC Peso: 90kg.


INSPECCION GENERAL

Paciente de sexo masculino de 31 años cuya edad aparente concuerda con la real, fascies Ictérica y de dolor, íntegro físicamente, despierto, consciente, cooperador, intranquilo y ansioso, orientado en persona, tiempo y espacio, posición forzada debida a liquido libre en cavidad y dolor en región epigástrica que se irradia a flanco derecho, marcha no valorada, venoclisis en antebrazo derecho.

Piel, tegumentos y anexos:

En piel manifiesta en la totalidad del cuerpo tinte ictérico y con datos de deshidratacion, con huella de estrías en región anterior de ambos brazos y abdomen.
Con múltiples huellas de tatuajes en brazo izquierdo que simula solo puntos en cantidad de 20.
Aparición de edema en abdomen y extremidades inferiores y escasez de vello en dichas zonas de edematización.

CRANEO

Simetrico, normocefalo e ipsocefalo
Presenta dolor en región parietal izquierda.
Exostosis en región temporal derecha a causa de fractura que aun presenta dolor.

CARA:

Asimétrica, fascies icterica, con manifestaciones de dolor.

Ojos:
Ambos con escleróricas ictéricas, con hidratación normal relación arteria vena de 2:1.
Nariz se encuentra sin dato patológico.

Oídos:
Presenta membrana timpánica integra, tinte normal que en el oído del lado derecho presenta triangulo luminoso a las 4 y en oído izquierdo a las 6.

Boca:
Mucosas con leve deshidratación, lengua hiperemica, paladar duro con notable tinte ictérico y dentadura sin manifestación de caries.

Cuello:
No presenta alteración.


TORAX


Tórax normal asimétrico, si presencia telangiectasias o presencia de manchas, ni alguna alteración, con área edematizada en el hemitórax posterior derecho en el lóbulo medio e inferior.

Corazón:
Localización cardiaca en el 5° espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea media clavicular. Se encontró el corazón de tamaño normal, delimitado por percusión de la matidez cardiaca. Se auscultó cada uno de los focos cardiacos sin encontrar alteraciones. No hay presencia de soplos ni ruidos agregados.
Choque de punta no visible por edema en región abdominal.

Aparato respiratorio:

A la inspección se detenta respiración forzada de tipo toráxico.

Disminución de murmullo vesicular en ambas bases pulmonares acentuándose en pulmón derecho.

Disminución de Fremito vocal en ambos pulmones de igual manera es mayor en pulmón derecho.

Amplexion y amplexacion disminuidos y falta total de los movimiento en bases pulmonares.


EXTEMIDADES SUPERIORES

Delgadas en comparación a las otras zonas corporales , con múltiples cicatrices, presencia de tinte ictérico en ambos brazos, con huellas de tatuaje en brazo derecho en numero de 20.

ABDOMEN


Tinte icterico en toda la extensión, con presencia de estrías en flancos

Ascitis importante, Globoso a expensas de liquido ascitico.

Signo de la oleada positivo.

Aparece dolor ante cualquier moviendo del paciente.

Distensión abdominal, no hay rigidez muscular.

A la Auscultación se presentan ruidos peristálticos en numero de 9 por minuto.

A la palpación superficial presenta dolor en región epigástrica que se lateraliza a hacia flanco derecho, al hacer la palpacion profunda el dolor es mucho mayor en las mismas zonas descritas anteriormente. A la percusión hay datos de matidez cambiante.

Higado
Hepatomegalia con presentando datos de crecimiento de 3 cm por debajo del reborde costal.

Bazo: no es palpable.

Riñon: SDP.

Genitales-, no valorados.


EXTREMIDADES INFERIORES

Edematosas, vello muy escaso, piel reseca con datos severos de estriación.

Tinte ictérico en su totalidad

Lechos unguiales con datos de micosis.

Pulso pedio muy poco perceptible por el edema.

Godette positivo mayor a 6 segundos..

Neurológico:

Pares craneales normales tanto motores como sensitivos, reflejos osteotendinosos normales.

Las causas de Ictericia en adultos pueden ser:
Obstrucción de los conductos biliares provocada por infección, tumores o cálculos
Hepatitis viral (hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D y hepatitis E)
Colestasis inducida por medicamentos (acumulación de la bilis en la vesícula biliar a causa de los efectos de los medicamentos)
Hepatitis inducida por medicamentos (hepatitis provocada por medicamentos como sulfato de eritromicina, antidepresivos, anticancerígenos, Aldomet, rifampicina, esteroides, clorpropamida, tolbutamida, anticonceptivos orales, testosterona y propiltiouracilo)
Estenosis biliar
Enfermedad hepática alcohólica (cirrosis alcohólica)
Cáncer del páncreas
Cirrosis biliar primaria
Ictericia hepatocelular isquémica (ictericia ocasionada por el flujo inadecuado de oxígeno o de sangre al hígado)
Colestasis intrahepática del embarazo (acumulación de la bilis en la vesícula biliar, debido a la presión abdominal que se presenta con el embarazo)
Anemia hemolítica
Trastornos congénitos que causan problemas para el procesamiento de la bilirrubina (síndrome de Gilbert, síndrome de Dubin-Johnson, síndrome de Rotor o síndromes de Crigler Najjar)
Hepatitis activa crónica
Hepatitis autoinmune
Malaria

Preguntas :

  1. ¿Que cauda dolor en epigastrio de inicio subito depues ed ingerir alimento?

a) Enfermedad del tracto Biliar.
b)Pancreatitis

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/gallbladderdiseases.html
http://tratado.uninet.edu/c0304i.html
http://www.abcmedicus.com/articulo/pacientes/id/26/pagina/1/apendicitis_aguda.html

2. ¿ Qué Causa ictericia despues de dolor epigástrico de tipo súbito?

a) Colecistitis.

b) Pancreatitis.

3. ¿Qué Causas de Fiebre mas intensa cada día ?

a) Colangitis.

b) Pancreatitis.

c) Abceso pancreático.

Colangitis http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000290.htm
Pancreatitis
Abscesos http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001353.htm

4. ¿ Qué diagnóstico dieron en el hospital Juan Menchaca?


Tumor Hepático http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000280.htm


5. ¿ Cómo llegaron al diagnostico de tumor hepático?

TAC abdominal

6. ¿ Cuál es el mejor estudio para detectar tumor hepático?

TAC abdominal

7. Qué causa dificultad respiratoria?

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003075.htm

Ascitis importante
Hepatomegalia
Neumonía
Edema Pulmonar Agudo
Embolismo Pulmonar
Pulmón de choque www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres

8. ¿Que causa ascitis en un paciente de 31 años, dolor epigástrico, fiebre persistente y hematoma?

a) Hipertensión Portal.
b) Cirrosis.
c) Infección por hepatitis C, solo o asociada a alcohol, VIH
d) Diagnosticar VIH o VHC.

Posibles Diagnósticos:

a) Cáncer de Hígado----- cirrosis ---- Enfermedad por Hepatitis C.
b) Opresión de conductos Biliares simulando colelitiasis.
c) Colecistitis o colangitis simulada con datos de vómito, nauseas e Ictericia.

9. ¿ Qué daño causa ictericia de 30 días de evolución?

10. ¿ Cuales son los examenes indispensables en el contexto de la sintomatología del paciente?

a) Aspirado de liquido ascitico ( abdominocentesis).
( Buscar peritonitis asociad a ascitis).


b) TAC.

11. ¿ Que preguntas podría hacer un experto al escuchar la presentación?

Hallazgos Seleccionados


Conglomerado:

a) Tumor hepático con ictericia obstructiva, ascitis y probable peritonitis.

b ) Hematoma secundario a infección crónica por virus de la hepatitis B o C.

c ) Ascitis secundaria a hipertensión portal, cirrosis, hematoma o a metástasis intraabdominal.

d) Peritoneo con metástasis con aumento de liquido ascético.

Planes Diagnósticos Globales:

a) Citología Hemática (Búsqueda de Anemia).


b) Creatinina ( Búsqueda de Síndrome Hepatorenal).


c) Urianálisis.


d) Buscar Sangre Oculta en Heces (Búsqueda de Várices de por posible hipertensión portal).


Obtener el puntaje de CHILD-PUGH

Albúmina.
Bilirrubina.
Alanino–Aminotransferasa.


http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v132n2/art02.pdf

http://www.hepatitis.cl/child-pugh.htm

Búsqueda de posible Etiología:

Marcadores para:

VHB
VHC.
VIH.


Lista de problemas:


1. Ascitis.


2. Irritación peritoneal (Dolor Abdominal).

3. Dificultad Respiratoria.

4. Fiebre.

Nota de Evolución:

Modelo subjetivo, el paciente sigue sintiendo fiebre acompañado de escalofríos severos.

Objetivos:


Liquido ascético con 2500 células por cien por ciento polimorfonucleares.
A la tinción de Gram. se observaron: Bacilos Gram. (negativos).

Análisis:

Peritonitis asociada a ascitis que explica dolor abdominal y fiebre.

sábado, abril 22, 2006

Caso Clínico 24 de abril de 2006; paciente femenina de 34 años que ingresa por presentar dificultad respiratoria,tos productiva,dolor torácico irradiado a la espalda,cefaléa occipital,maréos y náuseas.
TÍTULO/SUMARIO
Paciente femenina de 34 años de edad originaria de Tepic, Nayarit y residente de la ciudad de Guadalajara, Jalisco desde hace 18 años; padece asma desde el año y medio de edad controlada con salbutamol; ingresa por presentar dificultad respiratoria, tos productiva, dolor torácico que se irradia a la espalda, cefaléa occipital, maréos y náuseas.
AUTORES
-Carrillo Cuenca Sara Paula
-Cortés Bañuelos Rogelio
-Medina Corona Celeste Guadalupe
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: A. M. M.
Edad: 34 años.
Sexo: Femenino.
Lugar de origen: Tepic, Nayarit.
Lugar de residencia: Ciudad de Guadalajara, Jalisco desde hace 18 años.
Estado civil: Casada.
Escolaridad: Primaria.
Ocupación: Se dedica al hogar.
Religión: Católica.
Servicio: Medicina Interna.
Sala: Juan Valdéz.Cama:112.Fecha de ingreso:20 de Abril de 2006.Fecha de elaboración:21 de Abril de 2006.
MOTIVO DE CONSULTA
Dificultad respiratoria
Tos productiva
Dolor torácico irradiado a la espalda
Cefaléa occipital
Maréos y náuseas
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL
La paciente refirió que es asmática desde el año y medio de edad (sin recordar con exactitud en que institución y de que manera fue diagnosticado dicho padecimiento a esa edad) siendo tratada con salbutamol a razón de 1 disparo cada 8 horas hasta el momento de inicio de su padecimiento actual (desde hace 15 días) en que su régimen cambió a 1 disparo cada hora y cada que le faltaba el aire.
Refirió además haber estado hospitalizada previamente en 6 ocasiones (en el transcurso de los 2 últimos años y sin recordar las fechas exactas de las mismas) debido a crisis asmáticas (no recuerda exactamente más datos acerca de dichas hospitalizaciones asi como tampoco el manejo que se le dio en las mismas) mencionando que dichas hospitalizaciones fueron siempre en el Hospital Civil Fray Antonio Alcalde. Negó además alguna otra complicación de su enfermedad salvo las crisis asmáticas antes mencionadas (las cuales fueron controladas en la institución antes mencionada) hasta el momento de su padecimiento actual.
La paciente negó recordar con exactitud la evolución de su padecimiento asmático durante su infancia; asi como también ignora a que instituciones y/o especialistas fue llevada y algún otro tratamiento para su enfermedad aparte del medicamento (salbutamol) que desde el año y medio de edad ha llevado.
La paciente refirió que hace aproximadamente un mes comenzó a despertarse por las noches debido a una intensa sensación de ahógo la cual mejoraba al momento de sentarse. Posteriormente mencionó que apenas podía caminar 2 cuadras debido a que se cansaba rápidamente y sentía que le faltaba el aire. Debido a que la paciente se conoce asmática desde el año y medio de edad solamente inhalaba su salbutamol (el cual siempre había sido su tratamiento y lo tomaba a razón de 1 disparo cada 8 horas) para calmar los sintomas antes mencionados.
Asi continuó sin acudir al médico ni recibir ningún otro tratamiento hasta que hace 15 días (aproximadamente el dia 5 de abril del 2006) la paciente inició con fiebre de 38°C y tos productiva con espectoración de coloración amarillenta, la cual además era espesa y dificil de expulsar; la paciente mencionó que dicha sintomatología se presentaba predominantemente por las noches.
Refirió que a lo anterior se le agregó el empeoramiento de la disnéa de medianos esfuerzos, la disnéa paroxística nocturna y la ortopnéa que presentaba, ya que dichos síntomas eran cada vez más frecuentes y más intensos.
La paciente solamente inhalaba su salbutamol para calmar los síntomas, pero al no presentar mejoría alguna; hace 9 días (aproximadamente el día 11 de abril del 2006) acúde a un Centro de Salud (perteneciente al Seguro Popular y sin especificar cual fué) dónde su médico le dice que solo presentaba leves espasmos respiratorios, por lo cual le recetó prednisona y teofilina (200 mg diarios).
La paciente fue empeorando progresivamente durante esos días ya que la disnéa de medianos esfuerzos, la disnéa paroxística nocturna, la ortopnéa y la tos productiva continuaban a pesar del tratamiento.
Hace 2 días (el martes 18 de abril del 2006) la paciente refirió que al inhalar un aromatizante que utilizó una de sus hijas; se le acentuó la disnéa, la cual progresa a disnéa de pequeños esfuerzos ya que esta vez de tan solo estar sentada presentaba sensación de ahogo.
La paciente continuó asi, siguiendo su tratamiento de prednisona, teofilina y salbutamol sin obtener mejoría; al llegar el dia jueves 20 de Abril del año en curso, a su sintomatología se agregó dolor torácico de tipo opresivo el cual predominaba en hemitórax derecho y se irradiaba a la espalda; según mencionó la paciente dicho dolor se acentuaba a la inspiración y espiración, además presentó cefaléa occipital de tipo punzante, maréos y náuseas; por lo que el mismo día jueves 20 de abril, acúde al Hospital Civil Juan I. Menchaca en donde solamente la nebulizan y la mandan a su casa sin ninguna otra revisión e indicación para su padecimiento.
La sensación de ahogo no remite, y aún presentaba los síntomas antes mencionados por lo que ese mismo día por la tarde acúde al Hospital Civil Fray Antonio Alcalde donde fue atendida en urgencias y trasladada al servicio de Medicina Interna en la sala Juan Valdéz.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Alcoholismo y tabaquismo ocasional sin llegar a la embriaguez.
Negó toxicomanías, deporte y ejercicio.
Se baña cada 3er día y se cambia de ropa tanto interior como exterior diariamente.
Habita en casa rentada la cual esta hecha de material y el techo es de bóveda, su hogar cuenta con todos los servicios y recolección de basura 3 veces por semana.
Cuenta con 3 recamaras y habitan 5 personas en su casa; distribuidas de la siguiente manera: en una la paciente y su esposo, en otra su hija mayor y en otra sus otras 2 hijas.
No convive con flora y/o fauna nociva.
Se alimenta 3 veces al día, una alimentación completa; buena en cantidad y en calidad.
Refirió contar con todas sus vacunaciones; sin recordar la fecha excta de su última vacunación.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Negó enfermedades congénitas y propias de la infancia.
La paciente es asmática desde el año y medio de edad; tratada con salbutamol a razón de 1 disparo cada 8 horas hasta el momento de inicio de su padecimiento actual (desde hace 15 días) en que su régimen cambió a 1 disparo cada hora y cada que le faltaba el aire.
Hospitalizaciones previas en 6 ocasiones (en el transcurso de los 2 últimos años) debido a crisis asmáticas.
Negó transfusiones y es alérgica a aromas y detergentes.
La paciente se desconoce hipertensa, diabética o con alguna otra enfermedad además de su asma.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarca a los 14 años presentando ciclos regulares.
FUM:El 1 de marzo del 2006.
IVSA:A los 15 años.
FUP:Hace 1 año.
Gestas: 3 / Partos: 3
Niega utilización de métodos anticonceptivos.
Citologias vaginales 1 cada año sin resultados patologicos hasta la fecha.
Esposo no circunciso.
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Ambos abuelos paternos finados; la paciente desconoce la edad y causa de las muertes, asi como el padecimiento de alguna enfermedad.
Ambos abuelos maternos con DM.
Padre finado por cirrosis alcohólica.
Madre aún vive y se encuentra en aparente buen estado de salud.
2 tíos maternos que también padecen DM.
Cónyuge en aparente buen estado de salud.
La paciente cuenta con 3 hijas las cuales también se encuentran en aparente buen estado de salud.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos Vitales:
T/A: 110/70 mmHg.
FC: 132
FR: 24
Temperatura: 36.7°C
Talla: 1.57 mts.
Peso: 105 Kg.
Aspecto general:
Paciente femenina de edad aparente que coincide con la real, facies de cansancio y dolor, en posición libremente escogida, integra en todos los aspectos, habitus endomórfico, de constitución robusta, en aparente buen estado nutricional y sin movimientos ni marcha anormales.
La paciente se encuentra orientada en las 3 esferas, Glasgow de 15, conciente, tranquila y cooperadora durante el interrogatorio y la exploración.
A la exploración física se encuentra:
Cabeza/Cráneo: Normocéfalo, sin endo ni exostosis, sin dolor a la palpación y pulso temporal presente.
Cara: Facies de dolor y cansancio, cara simétrica, con coloración normal en la piel, movimientos faciales normales y sin dolor a la palpación.
Ojos: Cejas y pestañas escasas, párpados y aparato lacrimal normales. Pupilas isocóricas y normorefléxicas, movimientos oculares normales. Reflejo rojo presente en ambos ojos, fondo de ojo sin datos patológicos y con una relación arteria/vena de 2:1.
Naríz: Fosas nasales permeables con presencia de secreción amarillenta, mucosa nasal rosada e hidratada, transiluminación de senos paranasales sin alteraciones y ausencia de dolor a la palpación de dicha zona.
Oído: Ambas orejas con buena implantación, CAE limpios y sin lesiones, ausencia de tapón de cerúmen, membranas timpánicas integras de color girs perlado y sin abombamientos. Pruebas de Rinné y Weber normales.
Boca: Mucosas orales húmedas y rosadas, con presencia de amígdalas hiperémicas, labios y encías sin alteraciones, presencia de caries en molares tanto superiores como inferiores y protesis dentarias en ambos incisivos superiores. Lengua ligeramente reseca, bien alineada y con movimientos normales, úvula de tamaño normal y sin ninguna desviación; reflejo nauseoso presente.
Cuello: Cuello cilindrico sin presencia de adenomegalias, sin soplos ni ingurgitación yugular.
Tórax: Campos pulmonares con presencia de sibilancias inspiratorias en ambos hemitórax y con mayor intensidad en hemitórax derecho, con disminución del murmullo vesicular y presencia de estertores alveolares en base pulmonar derecha. Amplexión y amplexación de 1 cm cada una aproximadamente. A la percusión se encuentra un sonido resonante en toda la región pulmonar.
Ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos y sin presencia de soplos ni ruidos agregados. A la percusión se delimitó el área cardiaca debido a la presencia de matidez en dicha zona; sin encontrar ninguna alteración; chóque de la punta presente en el 5to espacio intercostal línea media clavicular izquierda.
Mamas: Sin dolor a la palpación ni presencia de quistes, nódulos y secreciones.
Abdómen: Abdómen globoso a expensas de paniculo adiposo, blando y depresible, ruidos peristálticos presentes a razón de 3 por minuto y sin dolor a la palpación superficial ni profunda. A la percusión se percibe un sonido timpánico.
Genitales, ano y recto: Vello púbico con buena implantación, en cantidad abundante y de forma triangular. Al tacto vaginal no se encontraron datos patológicos. Al tacto rectal se encontró un esfínter de tonicidad normal, con héces formadas y sin datos patológicos.
Extremidades: Presencia de hematoma en extremidad superior derecha debido a los piquetes que ha recibido la paciente; extremidades tanto superiores como inferiores con fuerza muscular respetada, sin presencia de edema y reflejos osteotendinosos ausentes.
Piel, pelo y uñas: Cabello abundante con buena implantación, de color negro, cejas y pestañas escasas y bien implantadas, piel con coloración normal, bien hidratada y uñas cortas y rosadas sin ninguna alteración.
Exploración neurológica: Paciente conciente, orientada en las 3 esferas, con Glasgow de 15, neurológicamente integra y con pares craneales respetados y sin ninguna alteración.

El asma se define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que se caracteriza por un aumento de la respuesta del árbol traqueobronquial a múltiples estímulos. El asma se manifiesta por estrechamiento generalizado de las vías respiratorias que puede sanar de forma espontánea o con tratamiento y clinicamente por paroxismos de disnea, tos y sibilancias. Es una enfermedad episódica en la que las exacerbaciones agudas se intercalan con periodos asintomáticos. La mayor parte de las crisis son de corta duración, desde unos minutos a horas y después de ellas el paciente se recupera completamente desde el punto de vista clinico. Sin embargo puede haberuna fase en la que el paciente sufra todos los dias cierto grado de obstrucción de las vías respiratorias. Esta fase puede ser leve con episodios agudos superpuestos o sin ellos o mucho más grave con intensa obstrucción que persiste durante días o semanas, una situación conocidacomo estado asmático. En circunstancias infrecuentes los episodios agudos pueden tener un desenlace fatal.
Patogénesis:
El asma es resultado de un estado persistente de inflamación subaguda de las vías respiratorias. Incluso en pacientes asintomáticos, las vías respiratorias pueden encontrarse edematosas e infiltradas por leucocitos eosinófilos y neutrófilos y linfocitos, con incremento o no del contenido de colágena de la membrana basal epitelial. De manera global existe in incremento generalizado de la celularidad acompañado de aumento de la densidad capilar. Puede haber tambien hipertrofia glandular y denudación del epitelio. Estos cambios pueden persistir a pesar del tratamiento y a menudo no se relacionan con la gravedad de la enfermedad.
Los aspectos clinicos y fisiologicos del asma son consecuencias de una interacción entre las celulas inflamatorias residentes e infiltrativas y de mediadores inflamatorios y citocinas en el epitelio de superficie de las vías respiratorias.
Estímulos que indúcen asma:
Los estímulos que incrementan la reactividad de las vías respiratorias e inducen los episodios agudos de asma se pueden agrupar en 7 categorias principales:
-Alergenos
-Estímulos farmacológicos
-Contaminantes ambientales y del aire
-Factores laborales
-Infecciones
-Ejercicio
-Tensión emocional
Fisiopatología:
El dato fisiopatológico caracteristico del asma es la reducción del diámetro de las vias respiratorias por la contraccion del musculo liso, la congestión vascular, el edema de la pared bronquial y la presencia de secreciones firmes y espesas. El resultado final es un incremento en la resistencia de las vias respiratorias, una disminucion de los volumenes espiratorios forzados y de la velocidad del flujo, una hiperinsuflación pulmonar y del tórax, un aumento del trabajo de la respiración, alteración de la función de los músculos respiratorios, cambios de la retracción elástica, distribución anormal de la ventilación y del flujo sanguíneo pulmonar con desequilibrios de sus relaciones y alteración de los gases arteriales.
Por tanto aunque el asma se considera una enfermedad de las vías respiratorias, durante las crisis agudas, se alteran casi todos los aspectos de la función pulmonar. Además en los pacientes muy sintomáticos a menudo existen signos electrocardiográficos de hipertrofia del ventriculo derecho y puede haber hipertensión pulmonar.
Manifestaciones clinicas:
Los sintomas del asma consisten en la triada de la disnea, tos y sibilancias, siendo esta ultima considerada como la condicion sine qua non. En su forma más tipica el asma es una enfermedad episódica y coexisten los 3 sintomas. Al inicio del ataque los pacientes experimentan sensacion de constriccion en el torax a menudo con tos no productiva. La respiracion se hace ruda y audible y aparecen sibilancias en ambas fases de la respiración. Los pulmones se hiperdistienden y aumenta el diametro anteroposterior del tórax.
La finalizacion de un episodio suele estar determinada por tos productiva de esputo espeso y filamentoso, que con frecuencia tiene la forma cilindrica de las vias respiratorias distales.
Es menos caracteristico que un paciente con asma sufra episodios intermitentes de tos no productiva o disnea de esfuerzo.
Diagnóstico diferencial:
La distinción entre el asma y otras enfermedades que cursan con disnea y sibilancias no suele ser dificil, sobre todo cuando se observa al paciente en un episodio agudo. Son muy caracteristicos los signos fisicos y los sintomas referidos previamente asi como los antecedentes de crisis periodicas. Un dato complementario de importancia es la existencia de antecedentes familiares o personales de enfermedades alergicas como eccema, rinitis o urticaria. Una caracteristica extremadamente comun del asma es el hecho de despertarse por la noche con disnea y/o sibilancias. De hecho este fenómeno es tan frecuente que su ausencia hace dudar del diagnostico.
La obstrucción de las vías respiratorias superiores por un tumor o edema laringeo pueden confundirse en ocasiones con el asma. Normalmente estos pacientes presentan estridor y los ruidos respiratorios estridentes se localizan sobre la tráquea.
Los signos y sintomas de insuficiencia ventricular izquierda aguda en ocasiones pueden simular asma pero el hallazgo de estertores humedos basales, ritmo de galope, esputo teñido de sangre y otros signos de insuficiencia cardiaca permite establecer el diagnóstico correcto.
Los episodios repetidos de broncoespasmos pueden producirse en los tumores carcinoides, las embolias pulmonares recurrentes y la bronquitis crónica. En las bronquitis crónicas no hay periodos realmente asintomáticos y se suelen obtener unos antecedentes de tosy espectoración crónicos sobre los que se superponen los episodios agudos de sibilancias. Las embolias recurrentes pueden ser muy dificiles de distinguir del asma. A menudo estos pacientes presentan episodios de disnea, sobre todo durante el ejercicio y a veces tienen sibilancias.
Las neumonías eosinófilas suelen acompañarse de sintomas asmáticos, al igual que diversos tipos de neumonias quimicas y las exposiciones a insecticidas fármacos colinérgicos. A veces el broncoespasmo puede ser una manifestación de una vasculitis sistémica con afección pulmonar.
Diagnóstico:
Se establece demostrando una obstrucción reversible de las vías respiratorias. La reversibilidad se define como un incremento del 15% o más del FEV1 tras 2 inhalaciones de un agonista beta-adrenérgico. Cuando la espirometría inicial es normal el diagnóstico puede hacerse mostrando una hiperrreactividad de la vía respiratoria a la estimulación con histamina, metacolina o hiperventilación iscápnicade aire frío. Una vez confirmado el diagnóstico el curso de la enfermedad y la eficacia del tratamiento pueden seguirse midiendo las tasas de flujo máximo respiratorio en casa o el FEV1 en el laboratorio. Mediante pruebas cutáneas pueden demostrarse reacciones positivas de roncha y eritema a diversos alergenos, pero estos hallazgos no guardan relación necesariamente con los acontecimientos pulmonares. La eosinofilia en el esputo y en la sangre asi como las determinaciones de IgE sericas son tambien utiles pero no especificas para el asma. Las radiografias de torax que muestran hiperinsuflación tampoco resultan diagnósticas.
* "HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA"/16° EDICIÓN/ED. MC GRAW HILL/VOL.II/AÑO 2006/pp.1666-1676.
Factores "Disparadores" de Crisis Asmáticas
Alergenos :
Con mucho, son la causa más frecuente de crisis asmáticas agudas, además de que los alergenos son causales persistentes de asma moderada ó severa.
Estos son algunos ejemplos de alergenos intra y extramuros:
-Pólen Hongos
-Caspas de animales
-Polvo casero y ácaros del polvo.
-Cucarachas.
-Algunos alimentos
Infecciones Virales:
Las infecciones virales de las vías respiratorias actúan frecuentemente como un desencadenante importante.
Esto es especialmente frecuente en niños pequeños con asma predominantemente en los períodos fríos del año, ó en niños que acuden a guarderías o centros maternales. Las infecciones virales producen una irritación agregada en las vías respiratorias, nariz, garganta, pulmones y senos paranasales. Esta irritación precede y desencadena frecuentemente a los ataques de asma. Se ignora el mecanismo biológico exacto de este proceso.
Sinusitis:
La sinusitis que es una inflamación de los senos paranasales, frecuentemente inicia como una infección de vías aéreas superiores simple, que al no ser atendida adecuadamente (reposo, líquidos abundantes, descongestivos y/ó antibióticos), penetra y se establece en las cavidades paranasales, dando síntomas agudos ó crónicos. Los síntomas en la niñez incluyen sibilancias, descarga retronasal, tos nocturna y ganglios inflamados. Los adolescentes y adultos pueden presentar dolor de cabeza, sensación de presión en los senos paranasales o dolor. El asma puede precipitarse ó agravarse en los pacientes con sinusitis por la descarga de moco hacia atrás, hacia garganta, de la nariz, activando al parecer reflejos de espasmo e hiper-respuesta de los bronquios.
Irritantes:
Existe una gran variedad de factores irritativos naturales (y no naturales), que activan ciertos reflejos del sistema de inervación de las vías respiratorias produciendo reacciones no inflamatorias. Estos factores irritantes pueden ser desencadenantes importantes de asma.
Algunos ejemplos son:
Olores fuertes y aerosoles tales como: perfumes, limpiadores para la casa, humos de la cocina (especialmente frituras), pinturas y barnices
Otros químicos como carbón, polvo de gis o talco
Contaminantes ambientales (ozono, SO2, radón, CO2 )
Humo de tabaco
Cambios de clima (incluyendo cambios de temperatura, presión barométrica, humedad y vientos fuertes) todos probablemente afectan e irritan las vías respiratorias.
Humo de Tabaco y Madera:
El humo de tabaco merece mención aparte, ya que produce irritación intensa de las vías respiratorias, ya sea por inhalación directa o indirecta (pasiva), tiene efectos dañinos adicionales en las vías respiratorias y es especialmente irritante para pacientes asmáticos. Diversos estudios han reportado un aumento en la incidencia de asma en niños de madres que fuman. Nadie debería fumar en casa de un paciente asmático.
El humo de calentadores que queman madera y de chimeneas puede ser extremadamente irritante para asmáticos a causa de la liberación de químicos tales como el dióxido de sulfuro. Se debe mantener buena ventilación si se usan calentadores y chimeneas, pero si es posible es mejor evitarlos.
Ejercicio:
El ejercicio también puede desencadenar un ataque asmático. Se estima que el 85% de asmáticos alérgicos tienen síntomas de bronco-espasmo (sibilancias) después del ejercicio. La inhalación de aire frío y seco durante el ejercicio parece ser un fuerte desencadenante de asma.
Reflujo Gastroesofagico:
El reflujo gastroesofágico es una condición caracterizada por reflujo (paso de estómago a esófago) persistente de ácidos estomacales, es hasta cierto punto frecuente en personas con asma. Los síntomas más frecuentes son agruras (dolor ardoroso), eruptos, regurgitaciones (especialmente en lactantes). Debe de pensarse en Reflujo siempre que los síntomas de Asma se presenten ó empeoren por las noches.
Exposición Industrial u Ocupacional a Irritantes Químicos Durante el Trabajo:
Diversos estudios indican que el asma en personas adultas puede ser empeorada o causada por exposición en los lugares de trabajo a vapores, polvo, gases o humos industriales. Es necesario que si ha notado que su Asma empeora ó inicia en su lugar de trabajo, se lo haga saber a su médico. Típicamente el asma ocupacional me jora cuando la persona se encuentra lejos de su trabajo por varios días ej., fines de semana y vacaciones.
Medicamentos:
Del 5 al 20% de pacientes asmáticos adultos pueden presentar un ataque de asma como resultado de sensibilidad o alergias a medicamentos. Los medicamentos que se sabe pueden inducir un ataque de asma incluyen:AspirinaOtros antiinflamatorios no esteroideos (AINE): como ibuprofeno, indometacina, naproxeno, etc. (similares a Aspirina)Los sulfitos. usados como conservadores de alimentos y bebidasMedicamentos beta-bloqueadores (medicamentos frecuentemente usados para tratamientos de enfermedades cardiacas, hipertension y migraña).Antes de tomar cualquier medicamento, incluyendo medicamentos que se venden sin receta en la farmacia, los asmáticos deben consultar a su médico.
Factores psicológicos:
La ansiedad y el estrés nervioso causan fatiga y pueden aumentar los síntomas de asma y agravar un ataque.
Estos factores psicológicos por sí solos no provocan asma, generalmente requieren de unas vías respiratorias previamente inflamadas para activar broncoespasmo, pero es claro que disturbios emocionales intensos agravan el Asma. En pacientes con Asma severa ó crónica, los trastornos emocionales son muy frecuentes, más como efecto que como causa de la misma, y puede requerir de atención especializada.
Factores involucrados en el riesgo de muerte por asma:
*Factores relacionados con los servicios sanitarios
-Resistencia para establecer el diagnostico de asma.
-Infravaloracion de la gravedad de la crisis.
-Manejo terapeutico de la agudizacion inapropiado o insuficiente.
-Ausencia del tratamiento a largo plazo del asma (insuficiencia del tratamiento antiinflamatorio).
-Ausencia de control medico periodico del asma.
-Inexistencia de controles periodicos de la funcion pulmonar.
-Ausencia de planes de autocontrol.
*Factores relacionados con el paciente y su entorno:
-Negacion de la enfermedad.
-Trastorno psiquiatrico asociado, depresion y ansiedad.
-Discapacidad psiquica asociada.
-Incumplimiento o abandono de la prescripcion terapeutica o del plan de autocontrol.
-Dificultad para reconocer la gravedad de las crisis.
-Retraso en la demanda de ayuda medica.
-Factores psicosociales y culturales.
-Edad adolescente o juvenil.
*Factores relacionados con la enfermedad asmática:
-Amplia variabilidad diaria del FEM (Flujo Espiratorio Máximo).
-Uso excesivo de 2 para el control de los sintomas (mas de dos dispositivos medicacion agonista de inhalacion por mes).
-Necesidad de tratamiento intensivo en situacion de intercrisis.Incremento de los sintomas en los ultimos 12 meses.
-Episodio previo de asma casi mortal.
-Multiples ingresos hospitalarios previos.
-Ingreso previo en la UCIP con necesidad de ventilacion mecanica.
-Asma asfictica subita en relacion con hipersensibilidad a Alternaria.

RADIOGRAFÍA:




PA de tórax en la cual se encuentra:
Tráquea central, campos pulmonares con presencia de infiltrado intersticial y presencia de cefalización de flujo; con presencia de filtrado parahiliar derecho que tiende a la consolidación, con presencia de broncogramas aéreos en ambas bases pulmonares y sin presencia de cardiomegalia.
*CAUSAS DE DERRÁME PLEURAL

*DERRÁME PLEURAL

*CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DERRÁME PLEURAL

ARTÍCULOS INDISPENSABLES:

-Advances in immunology: Asthma

-Pleural Effusion

martes, abril 04, 2006

“Paciente masculino de 47 años de edad, originario de Guadalajara, Jalisco, que acude al servicio de urgencias por presenta malestar general....

Caso Clínico


04 de abril de 2006

Título / Sumario
“Paciente masculino de 47 años de edad, que acude al servicio de urgencias por presenta malestar general, síndrome Ictérico generalizado, abdomen globoso, con dolor abdominal a la palpación y cefalea frecuente”.


Autores:


Hernández Villalobos Valentín
Oregel Soto José Alfredo
Rubio Jiménez Alberto Emmanuel

Historia Clínica


Ficha de Identidad:

Nombre: P M H
Edad: 47 años.
Sexo: Masculino.
Fecha de nacimiento: 2 de octubre de 1958
Lugar de Origen: Guadalajara Jalisco
Residencia: Guadalajara Jalisco
Ocupación: Lavador y encerador de autos. Trabajo informal.
Estado civil: Soltero.
Escolaridad: Tercero de Primaria
Religión: Católica
Interrogatorio: Indirecto, Hermana, confiable. Ya que el paciente tiene problemas de lenguaje e hipoacusia.

Motivo de consulta:

Ictericia Generalizada
Dolor Abdominal Difuso
Abdomen globoso
Malestar general




Principio y Evolución del Padecimiento Actual:
Inicia el 16 de Marzo con dolor en garganta, tos y amigdalitis, el paciente acude a las farmacias Similares para consulta, en la cual le dan un tratamiento para la tos, la hermana del paciente desconoce el nombre del medicamento; mismo que empieza a tomarse sin ninguna mejoría. A los 3 días siguientes inicia con pigmentación amarilla en las escleras y al día siguiente observa ictericia generalizada en todo el cuerpo de forma gradual hasta llegar a ser muy intenso.Ya en esta fecha los familiares del paciente, llevan a una doctora particular a su casa y le realiza una prueba para anticuerpos de Hepatitis A para lo cual dice que están “Positivos”. Recetándole Neurobion, Natiureti y Bonadoxina, no presentando los resultados esperados, el día 20 de Marzo el paciente presentaba además de la ictericia, Mareo, Cefalea, Nauseas, Vómito inicialmente de origen alimenticio y posteriormente de contenido gástrico. Así continuo por tres días más y se distiende el abdomen el cual presentaba dolor intenso a la palpación. El día siguiente 23 de marzo lo traen al servicio de Urgencias Adultos del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde y le aplican una inyección para el dolor, se desconoce el nombre de ésta por la hermana del paciente, donde le diagnostican Sx. Icterico, ascitis y le realizan estudios de PFH, US, radiografía de abdomen y tórax, posteriormente lo dan de alta a las 4:00 AM con hoja de interconsulta al servicio de Gastroenterología, en ese mismo día lo revisan y el Dr. del servicio de gastroenterología lo deriva otra vez a urgencias para atención adecuada y posteriormente internarlo en el piso 6 de la torre de especialidades.Ya hospitalizado se realizarlo una TAC el día 27 de marzo, en el cual se observa hepatomegalia y esplenomegalia, como causa directa del abdomen globoso, se le realizó en estas fechas un enema a razón de un posible estreñimiento del paciente, a partir del día 29 de marzo presenta picos febriles de hasta 39°C a diferentes horas del día siendo la hora en que mas coincidían las 3am, al igual que presenta edema en las extremidades inferiores en el área de los tobillos. El día 31 de marzo el paciente presenta poliuria a razón de 6 micciones por la mañana de cantidad entre 50 a 100ml.






Antecedentes Heredo-Familiares:

Papa vivo de 83 años de edad con Artritis Reumatoide desde hace 30 años.
Madre viva de 73 años con DM2 + Hipertensión; controladas ambas enfermedades.
Hija de 16 años aparentemente sana.
6 hermanos, 4 mujeres y 2 Hombres, también supuestamente sanos.
Negó el conocimiento de otro tipo de enfermedades, como neoplasias,
Nefropatía, cardiopatías, tuberculosis, etc.


Antecedentes Personales No Patológicos:

Refiere la hermana del paciente que habita en una vivienda urbana con todos los servicios intradomiciliarios (agua potable, luz eléctrica, drenaje, con recolección de basura de 3 a 4 veces por semana). El paciente cohabita con 6 personas más; papa, mama, cuñada y tres sobrinos. La casa cuenta con tres recamaras, distribuidas de la siguiente forma: Una para sus papas, otra para su cuñada y sobrinos y otra para el paciente. Cuentan con dos perros que viven en la azotea de la casa. El paciente come tres o más veces al día; el desayuno siempre lo realiza en su casa; la comida y la cena por lo regular lo hace en la calle ya que por su trabajo todo el día se encuentra fuera de casa. Hasta hace aproximadamente un año el paciente realizaba mucho deporte jugaba frontón, fútbol y básquetbol ya que dejo de realizarlo por su fractura de la rodilla. (2004). El paciente fumó por unos diez años, a razón de 6 cigarros al día; dejándolo hace 3 años. Actualmente el paciente consume bebidas alcohólicas de forma social una o dos cervezas cada fin de semana, y durante 15 años el paciente tomaba de forma irracional de los 15 a los 30 años hasta llegar a la embriaguez y dejar de laborar. Niegan el consumo de drogas de todo tipo. Trabaja de lavacoches de manera informal. Hace 3 meses trabajo con un hermano cuidando y rasurando borregos en Tateposco durante 2 meses. El paciente se baña y se cambia diario de ropa. “Tiene una vida muy relajada” sic. Hermana, El paciente es alegre, sociable y querido por todos sus amigos y familiares.


Antecedentes Personales Patológicos:


Hipoacusia y dislalia de nacimiento refiere la hermana del paciente y que de niño no fue muy enfermizo, solo tuvo sarampión y anginas. Asistió a una escuela de educación especial en el habla.
En 1998 le practicaron apendicectomía, lo cual deja una cicatriz de aproximadamente 7cm, en fosa iliaca derecha
En 2004 fractura de rótula; que se realizó jugando fútbol.
Nunca ha sido transfundido, refirió contar con el esquema completo de vacunación, negó el uso de alguna prótesis.







Exploración Física

Signos vitales

Temperatura: 37 oC
FR: 25 /m
FC: 70 /m
Pulso: 90 por minuto
T/A: 120/80 mmHg
Peso: 90kg.
Altura: 1.75m.



Habitus Exterior:

Paciente masculino, de edad aparente igual a la referida como cronológica, íntegro, de constitución endomórfica. Consciente, orientado en persona, espacio y tiempo. Con dificulta del habla (problema para articular palabras) e hipoacusia severa. El paciente coopera adecuadamente para el interrogatorio. Posición supina sin facies característica.


Cráneo: Normocéfalo, no se palpan exostosis ni endostosis.

Oídos.- Pabellones auriculares simétricos y bien implantados, se observa membrana timpánica íntegra en ambos lados no se realizaron la pruebas de Rinné y Weber por falta de diapason.

Ojos y anexos.- esclerótica icterica, cejas normales, simétricas y bien implantadas, párpados, ojos simétricos, reflejos fotomotor, y consensual presentes y normales.

Nariz.- Normal con fosas nasales permeables y mucosa nasal.
Cavidad bucal con mucosas ictericias regularmente hidratadas, falta de piezas dentarias, caries de diversos grados, lengua geográfica y bífida
Cuello: Cilíndrico, con movimientos normales, sin rigidez. . Sin adenomegalias.

Tórax: Normolíneo y de volumen normal. Sin presencia de soplos y área cardiaca rítmica Movimientos de amplexión y amplexación normales. Campos pulmonares libres bien ventilados sin ruidos agregados.


Abdomen: globoso doloroso al rebote de la palpación profunda con mayor intensidad en el cuadrante superior derecho, a la percusión se limitan los bordes del hígado en 22, 17 y 11cm. Peristalsis acelerada de 10 por minuto, cicatriz en fosa iliaca derecha a causa de un apendicetomía. Signo de la oleada negativo.

Extremidades: Las extremidades superiores simétricas con movimientos normales, las extremidades inferiores simétricas con dificulta para el movimiento con edema en el área de los tobillos así como ulceras en la pierna derecha en la misma área.


Laboratoriales:
22de marzo

EGO
TGO 68 U/ L +
TGP 82 U/ L +
Fosfatasa Alcalina 118.3 U/L +
Bilirrubina total 13.1 mg /dl +
Bilirrubina directa 9.1 mg/dl +
Bilirrubina indirecta 4.0 mg/dl +


Serologia

Anticuerpos Anti Ag central IgM Hepatitis B (Core M) = Negativo
Anticuerpos Anti Hepatitis A = Positivo


23-03-06
PFH

AST 68
ALT 82
BT 13.1mg/dl
BD 9.1mg/dl

24-03-06
BH

Hemoglobina 14.9g/dl
Hematocrtio 38.4
VCM 88
HCM 3
Plaquetas 19/ml
Leucocitos 14.7
Neutrofilos 82%
Linfo 10%
Mono 6.9%


Química Sanguínea
Glucosa 137
Urea 46
Creatinina 0.9
Na 131
Ca 90

25 de marzo de 2006
Lipasa 231.0 U/L
27 de marzo de 2006

Tiempos de protombina 16.500 +
Iempo parcial de protombina 55.200 +
Fibrinogenos 667.150 +

BH
Eritrocitos 3.62 -
Hb 11.30 -
Hematocrito 31.6 -
Conc. Hb. C.M. 35.6 +
RDW 15.3 +
Leucocitos 23.6 miles /Ul +
Glucosa 99 mg/dl
Uea 121.75 mg/dl +
BUN 57 mg/dl +
Creatinina sérica 2.2 mg/dl +
BT 17.65
BD 14.92
BI 2.73
Deshidrogenasa láctica 224U/L +
Fosfatasa Alcaina 236 IU/L +
Antigeno de superficie V HB 1.18 Negativo



28 de marzo de 2006
Anticuerpos anti hepatitis A IgM= negativos
30 de marzo de 2006
Anticuerpos antimitocondriales = Positivo index 3.09 Negativo index >1.10



31 de marzo de 2006
Anticuerpos antileptospira
IgG Negativo
IgM Positivo





3de abril



Leucocitocis 25.5
Tiempos de protombina 16.800
TPT 35.200
Fibrinogeno 773.520
Urea 87.74
BUN 41
Creatinina Serica 1.6
Gama Butil transferasa 139
Fosfatasa Alcalina 200
Deshidrogenada lactica 7.16



4 de abril de 2006


Eritrocitos 3.36
Hb 10
Hematrocrito 29.8
Vol. Glob. Medio 88.9
Hemoglobina c media 29.8
Conc Hb. C.M.33.5
RDW 15.9
Plaquetas 199
Plaquetocrito 0.210
Leucocitos: 22.2
Linfocitos4.9 %
Monocitos 3.8%
Eosinofilos0.3 %
Basofilos 0.2
Neutrofilos 90.9


Tiempo de protombina 15.900
TPT 33.200
Fibrinogeno 679.78
Glucosa 147
Urea 94.97
BUN 44
Creatinina serica 1.6
BT 10.12
BD 7.6
BI 2.52
Proteinas totales 5.50
Albumina 3.30
Globulina 2.20
Fosfatasa alcalina 218
Deshidrogenada lactica 358






Plan terapeutico; para el cual pide confirmacion al piso 7 con el Dr.
Vitamina K 10 mg IV c/24 horas
Omeprazol 40 mg IV c/12 horas
Tramadol 50mg iv c/8hrs
Ceftriaxona 1 gr iv c/24hrs
Furosemida 40 mg iv c/24 hrs
Transfundir plasma fresco congelado c/8Hrs
Amikasina 1000 mg iv c/24hrs



ECO de higado con hepatomegalia
TAC con hepatomegalia y esplenomegalia












sábado, abril 01, 2006

Caso Clínico. Lunes 3 de Abril de 2006.Marcha atáxica, Cefalea intensa, Vértigo, Vómitos, Desviación de la comisura labial al lado derecho...

Paciente masculino de 64 años de edad que presenta Marcha atáxica, Cefalea intensa, Vértigo, Vómitos, Desviación de la comisura labial al lado derecho, Imposibilidad para cerrar el ojo izquierdo.
AUTORES:
Conchas Preciado Perla del Rosario.
Hernández Buenrostro Maria de la Rosa.
Salazar González Juan José.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: F. P. V
Edad: 64 años
Fecha de nacimiento: 25 de Junio de 1942
Sexo: masculino .
Lugar de origen: Portezuelo, La Barca, Jalisco, México
Escolaridad: 2do. Primaria
Ocupación actual: desempleado desde hace 1 año
Ocupación anterior: albañil por 45 años.
Religión: Testigo de Jehová
Familiar: esposa.

Ingreso: 28-03-06
Elaboración: 30-03-06
Cama: 243
Servicio: Medicina Interna
Sala: Pablo Gutiérrez


MOTIVO DE CONSULTA

Marcha atáxica
Cefalea intensa
Vértigo
Vómitos
Desviación de la comisura labial al lado derecho
Imposibilidad para cerrar el ojo izquierdo


PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL


Mediante interrogatorio mixto el paciente y su esposa; nos refieren que el lunes 28 de Marzo a las 8:30 p.m., iban caminando a su casa a un ritmo moderado, sin haberse sentido fatigado, cuando de repente el paciente sintió un mareo muy fuerte y cae súbitamente, sin haber referido alguna molestia anterior a este suceso. Refirió la esposa del paciente que su esposo no perdió el conocimiento, pero al quererse poner de pie sus piernas no le respondieron, refirió no tener fuerzas en las piernas para levantarse, por lo cual fue cargado hasta su casa; el paciente iba conciente, hablando coherentemente y tranquilo. 15 minutos después de la caída y estando ya en su casa; presentó desviación de la comisura labial hacia el lado derecho la cual lo imposibilitó para articular palabras (disartria) y también imposibilidad de cerrar su ojo izquierdo por lo cual se puso nervioso, además de iniciar con frecuentes vómitos de contenido gástrico con espacio entre uno y otro de 5 min, y con intenso dolor de cabeza en zona frontal y parietal tipo punzante, al lugar llegó una vecina que es enfermera a tomarle la presión arterial reportando 220/100 mmHg, para lo cual tomó disprina, pero no notó mejoria, al aumentar el dolor decidieron llamar a una ambulancia, la cual llego en 20 min, los paramédicos solo le tomaron la presión la cual se conservaba en las mismas cifras, y al ver su situación sugieren a la familia trasladarlo al servicio de urgencias del Antiguo Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, para recibir atención mas rápida a donde ingresa a las 10:00 p.m. del mismo día.

Refirió que la desviación de la comisura labial solo le duro alrededor de 30 minutos, al igual que la imposibilidad de cerrar el ojo izquierdo. Pero desde ese momento presenta frecuente diplopia. El dolor de la cabeza ha aumentado no solo en intensidad sino en extensión. Con los medicamentos administrados aquí en el hospital, disminuye ligeramente el dolor pero no se quita.
Actualmente refiere cansancio, debilidad, disminución del apetito, aumento de sed, dolor ocular, diplopía, fotofobia, tinitus.


ANTECEDENTES HEREDO - FAMILIARES
Padre: finado a la edad de 85 años a causa de una caída de su cama.
Madre: finada a la edad de 75 años, presentaba DM2 por la cual le amputaron ambas piernas.
Hermanos: 4 hombres, 1 mujer, ocupa el 4to. Lugar entre ellos. Refirió un hermano finado a la edad de 20 años a causa de Leucemia, el mayor presenta enfermedad cardiaca no especificada, el pacientey otro de sus hermanos presentan continuos dolores de cabeza sin tener aún revisión médica o tratamiento alguno del problema, otro de sus hermanos presenta DM II e HAS, el resto se encuentra aparentemente sanos.
Hijos: 4 mujeres, 7 hombres que abarcan entre 46 y 29 años, la primera de sus hijas presenta DM2, otra de ellas finada a la edad de 42 años a causa de cáncer cervico uterino ademas de que era diabética.
Esposa: presenta DM2 aparentemente controlada e HAS la cual trata con captopril, glibenclamida



ANTECEDENTES PERSONALES NO PÀTOLOGICOS
Fumó por 20 años 2 cajetillas de cualquier tipo de cigarrillo diarias, iniciando a la edad de 20 años y dejándolo a la edad de 40 años por cambio de creencia religiosa.
Bebió por 20 años cada fin de semana consumiendo cerveza y tequila (5 Y 1.5 litros respectivamente) ,hasta llegar a la embriaguez, iniciado a la edad de 20 años y dejándolo a la edad de 40 años por la causa antes mencionada (CAGE 2).
Habita en casa propia, en la que convive con 3 personas distribuidas en 3 habitaciones, cuenta con buena ventilación, piso, techo de bóveda, y muros enjarrados, cuenta con todos los servicios, cuentan con recolección de la basura cada tercer día.
Alimentación aparentemente buena en calidad y cantidad, basada en frijoles, carne de res, pollo, lácteos, tortillas y frutas; refirió no consumir verduras. Sendo la mayoría de sus alimentos fritos con manteca. Toma refresco casi todos los días 500 ml.
Se baña dos veces por semana, cambio de ropa limpia diario, lavado de dientes 3 veces al día.
Tiene 8 horas de sueño nocturno, aunque refirió que en ocasiones tiene problemas para conciliar el sueño. Toma una siesta de 1 hora después de comer.
Como pasatiempo esporádicamente realiza trabajos de albañilería y camina 1 hora diaria desde hace 20 años.
Usa lentes para ver de cerca. No presenta ninguna alergia.
Desconoce si cuenta con su esquema de vacunación completo.



ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Presento Sarampión a la edad de 10 años.
Menciono que a la edad de 12 años le brotaron en la cabeza de 6 a 7 tumoraciones, de aproximadamente 5 cm, de contenido purulento así como otra en mandíbula de tamaño más grande, las cuales le reventaban solas y con el paso del tiempo, duro con esta molestia un año, desapareciendo sin tratamiento alguno.
Refirió dos cirugias previas una por litiasis vesical (extracción de litos) en el año de 1984, y otra de ojos para lo cual le pusieron lentes intraoculares. Sin presentar en ellas alguna complicación.
Sufrió fractura de costillas hace 20 años.
A sufrido golpes en su cabeza a causa de ladrillos y tablones en su trabajo. Hace 1 año tuvo un accidente automovilístico (iba como copiloto) en el cual se golpeo la cabeza fuertemente contra el cristal del auto, quedando inconciente por mas de 30 min. Menciona que desde ese suceso presenta tinitus unilateral y frecuentes dolores de cabeza con predominio nocturnos, que desaparecian al tomar aspirina.
Presenta ulcera gástrica la cual trata con ranitidina y Melox.
Se desconoce hipertenso, diabético o con algún otro problema.

EXPLORACIÓN FISICA

Signos Vitales,
TA 173/98
FC 90 por min.
FR 20 por min.
PULSO 94 por min

Exploración Física General.

Actitud: Paciente masculino de 64 años de edad, en la cual su edad aparente coincide con su edad real; con rasgos faciales normales, integridad física completa, cooperó amablemente en el interrogatorio, conciente orientado en las tres esferas, somatotipo mesomórfico, con regular estado nutricional.

Aspecto psíquico: Orientado en espacio, tiempo y persona.
Estado emocional: Tranquilo, con facies de dolor. Esfera sociocultural: baja. Estado de higiene regular, léxico reducido y buenos modales.

Piel, pelo y uñas: Tez morena oscura por exposición al sol, reseca y onicomicosis en extremidades superiores e inferiores, asi como uñas en cuchara en manos.

Craneo: Normo céfalo, sin alteraciones en volumen, implantación de cabello normal, abundantes canas, seco de buen grosor.

Cara: se encontró facies de dolor, alargada aparentemente simétrica, No se encontraron movimientos involuntarios, No se encontraron abultamientos, hundimientos ni puntos dolorosos a la palpación y percusión. Puede mover sin problemas todos sus músculos faciales, párpados y no presenta desviación de su comisura labial, puede cerrar bien su ojo izquierdo, aunque la fuerza esta ligeramente disminuida, ya que hay menos resistencia al tratar de abrir el ojo.

Ojos: Cejas, pestañas y párpados de distribución uniforme, buena implantación, sin lagrimeo, conjuntiva pálida, pupilas reaccionan igual a la luz y a la acomodación, campos visuales por confrontación adecuados, movimientos extraoculares adecuados, presenta nistagmo horizontal y vertical , reflejo rojo presente, fondo de ojo con presencia de arteria arterioesclerosada, retina rosada sin exudados, movimientos palpebrales simétricos.

Oídos: orejas correctamente alineadas, sin lesiones, masas o sensibilidad dolorosa, oído izquierdo con presencia de cerumen, se pudo observar membrana timpánica de buenas características.

Nariz y senos: mucosa nasal hiperémica, cornetes hipertróficos, sin desviación septal, sin secreciones, identifica correctamente olores, senos paranasales sin dolor a la palpación y percusión, transiluminación no realizada.

Boca y Garganta: Mucosa bucal con buena coloraron e hidratación, sin lesiones, glándulas salivales no tumefactas, ausencia de piezas dentales, lengua en línea media, úvula en línea media con elevación de paladar blando, reflejo nauseoso ausente, pilares sin hiperemia, amígdalas sin hipertrofia no hiperemia, faringe no eritematosa sin ronquera ni secreciones.

Cuello: Cilíndrico vertebral, sin ganglios palpables, traquea en línea media, tiroides no palpable, pulsos carotideos presentes siendo rítmicos y visibles en ambos lados del cuello, gama de movimientos completas y fuerza normal.

Tórax: en tonel, diámetro AP igual al lateral, cociente 1:1, actividad respiratoria simétrica, frémito al tacto simétrico, murmullo vesicular disminuido en base pulmonar derecha, sin ruidos adventicios, respiración tranquila y uniforme.

Corazón: A la inspección fue posible localizar el choque de la punta, ruidos cardiacos audibles, normales sin agregados. Pulsos carotideos normales y simétricos.

Abdomen: Blando, redondeado, se escuchan ruidos intestinales 4 por minuto, no presenta viceromegalia.

Genital: No explorado.

Sistema Linfatico: No se palpan ganglios, submandibulares, mentoniano, preauriculares, en el cuello, supraclavicular.

Columna y Extremidades: Miembros superior izquierdo con ligera perdida del tono muscular, pero buena fuerza muscular. En ambas miembros Inferiores tono muscular disminuido. Alineación de columna vertebral anormal, Articulaciones normales sin dolor.

Neurológico:
Se encuentra en estado conciente, con Glasgow de 15.
Percibe todos los olores, campos visuales adecuados, pupilas isocoricas, puede realizar todos los movimientos oculares, además presenta nistagmo bilateral en sentido vertical y horizontal, la fuerza al apretar los dientes es adecuada, no presenta sensación de dolor en la cara a la palpación, tiene reflejo corneal, parpadeo simétrico, puede levantar ambas cejas, fruncir el ceño, cierre completo y simétrico de los ojos, aunque la fuerza muscular esta ligeramente disminuida del lado izquierdo (esto se comprobó al tratar de abrírselos), puede también mostrar los dientes, sonreír, inflar los carrillos, no presenta perdida de la audición, úvula central sin movimientos, no presenta reflejo nauseoso, presenta buena contracción y fuerza de movimiento del esternocleidomastoideo, su lengua no presenta fasciculaciones y se encuentra simétrica.
Presenta singo de Romberg positivo (dificultad para mantenerse de pie con los pies juntos, esto se imposibilita al cerrar los ojos); tiene marcha atáxica, con desviación hacia el lado izquierdo. En las extremidades no presenta fasciculaciones, movimientos involuntarios o anomalías en la posición, en la valoración del tono muscular de las extremidades presenta ligera disminución en la resistencia al estiramiento del lado izquierdo, presenta gran fuerza muscular en en ambas extremidades. Presenta una coordinación lenta y torpe, por lo que hay perdida del sentido de la posición, acentuándose mas en el lado izquierdo al girar la mano hacia arriba y hacia abajo, así como al tocar cada uno de sus dedos con el pulgar, y en maniobra mano-dedo, la coordinación en extremidades inferiores: no presenta temblor o torpeza, y refiere que de ninguna lado le cuesta mas trabajo, tiene buenos reflejos tendinosos ++ , ausencia de signos de irritación meníngea (Brudsinski y Kernig) además Babinski negativo.

EXAMENES INDISPENSABLES

TAQ.
RMN.
Electrocardiograma.
Ecocardiograma.
US Doppler.
Angiografía.
EXAMENES (Imágenes)

EXAMENES LABORATORIALES

QS

NA: 144 mg/dL
Cl: 110 mg/dL
Glu: 150 mg/dL
Urea: 34 mg/dL
Crea: 1.1 mg/dL
TP: 7.7 mg/dL
Alb: 4.1 mg/dL
TBIL: 0.7 mg/dL
DBIL: 0.2 mg/dL

URIANALISIS

Leucocitos: 8 a 10 por campo
Eritrocitos: 15 a 20 por campo
Escaso moco.

TIEMPOS

TP: 13.2
FIB: 502
TTPA: 25.25

Biometría Hemática
Leucos: 11,900
Hb: 15.4 g.
HCT: 46.1
MCV: 87
RDW: 15.2

PERFIL LIPIDICO
HDLC 47 mg/dL (22-89)
VLDL: 20.6 mg/dL (0 – 40)
LDL: 144.4 mg/dL (60-140)
COL 212 (0-200)


ECG: ritmo sinusal, FC 96 por min. sin datos de patología cardiaca.

Rx. Tórax: AP de tórax, con infiltrado reticular difuso

TAC: cerebral media ligeramente hiperdensa, resto normal.
RESONANCIA MAGNETICA- (30 de marzo de 2006)
Resonancia magnética de corte de cráneo de múltiples secuencias de pulsos con cortes axiales, coronales y sagitales.
Enfermedad cerebral multiinfarto, con múltiples infartos lacunares antiguos en ambos centros semiovales y, en estos momentos un gran infarto isquémico agudo que afecta al hemisferio cerebeloso izquierdo, con edema cerebeloso asociado, que condiciona efecto de masa sobre el cuarto ventrículo y descenso de las amígdalas cerebelosas por debajo del foramen magno condicionando obstrucción parcial del flujo del liquido cefalorraquídeo francamente positivo en la secuencia de difusión y que es compatible con infarto isquémico agudo en el tercio de la arteria cerebelosa postro inferior izquierda.

US DOPPLER CAROTIDEO (2 de abril de 2006)
Izquierdo:
1. Existe un aplaca de ateroma de aspecto inestable la cual se localiza en la pared posterior de la arteria carótida interna y condiciona una obstrucción del 30% de su luz.
2. Se observo una placa de ateroma de aspecto estable en el tercio medio de la arteria carótida común.
3. La arteria vertebral se observo sin alteraciones.

Derecho:
1. Los calibres, permeabilidad, patrón espectral y velocidades de las arterias evaluadas encontraron dentro de los parámetros normales.
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