Femenino 71 años hematemesis

Ficha Clínica

Edad: 71 años
Sexo: Femenino
Lugar de Nacimiento: Tecalitlan Jalisco
Lugar de Residencia: Tecalitlan Jalisco
Estado Civil: Viuda
Ocupación: Ama de casa

Motivo de Consulta

• Hematemesis
• Petequias y equimosis en piernas y brazos

Principio y Evolución del Padecimiento Actual

Bocio en 1978, presentando dos masas redondas a cada lado del cuello del tamaño de chayotes (comenta la paciente) 8 cm. de diámetro cuyo crecimiento fue progresivo en algunos meses. Tratada quirúrgicamente en el IMSS con tratamiento post-cirugía con Calcio que suspendió 2 años después por no encontrar el medicamento.

Comentario: El bocio y el cretinismo endémico son las expresiones clínicas más patentes de un conjunto de padecimientos que fueron caracterizados por Hetzel en 1983 como trastornos por deficiencia de yodo (TDY).1-3 La manifestación más común de la deficiencia de yodo es el bocio, que se define como un crecimiento de la glándula tiroides cuyos lóbulos llegan a alcanzar un volumen mayor que la falange distal del pulgar del sujeto examinado.4 Este agrandamiento de la tiroides constituye la respuesta de adaptación de la glándula a dicha deficiencia.

NORMA Oficial Mexicana NOM-038-SSA2-2002, Para la prevención, tratamiento y control de las enfermedades por deficiencia de yodo.

BIOPSIA POR ASPIRACION CON AGUJA FINA O ESTUDIO TRANSOPERATORIO POR CONGELACIÓN EN EL MANEJO DEL NODULO TIROIDEO



Comentario
La baja concentración de yodo en el agua de las regiones con mayor incidencia de bocio se consideró como uno de los factores etiológicos más importantes de la enfermedad.(45,46) En 1962 Maisterrena y colaboradores(47) informaron acerca de la alta prevalecía de deficiencia de yodo en una región montañosa del Estado de México, en donde 93% de los escolares y 75% de los adultos presentaban signos clínicos menores de bocio. En 1965 estos autores analizaron a 255 niños de la misma región,(48) encontrando que la prevalecía de bocio se había reducido de 93 a 68% debido a un aumento en la ingestión de yodo. No existen datos sobre el estado nutricio del yodo en otras regiones del país; asimismo se desconoce la situación actual de las regiones con alta prevalecía de deficiencia de yodo, que fueron estudiadas en los años sesenta.

DEFICIENCIA DE VITAMINAS Y MINERALES EN MEXICO.


Comentario:En México, a raíz del compromiso de eliminar los trastornos por deficiencia de yodo que fue adquirido por las naciones participantes en la Cumbre Mundial en favor de la Infancia en 1990, la deficiencia de yodo adquirió nuevamente relevancia. Sin embargo, desde 1993 no se tiene información epidemiológica sobre la magnitud de la carencia de yodo y sus repercusiones.

Gaceta Medica de México (Persistencia de Bocio Endémico en México)


Beneficios Obtenidos con la Sal Yodada en México


Beneficios Obtenidos con la Sal Yodada en México

• 1 de sep del 2006, presenta sudoraciones nocturnas tan profusas que moja la almohada, además de ortopnea con la utilización de dos almohadas.

Comentario: Por los signos y síntomas presentados aparenta que la paciente sufre de insuficiencia cardiaca izquierda, Ortopnea. La ortopnea se debe en parte a la redistribución del líquido desde el abdomen y las extremidades inferiores al tórax, lo que aumenta la presión hidrostática capilar y también eleva el diafragma. Los pacientes con ortopnea tienen que elevar su cabeza con varias almohadas durante la noche y con frecuencia se despiertan con sensación de ahogo o tosiendo (la denominada tos nocturna) si se resbalan de las almohadas. La sensación de ahogo suele mejorar sentándose erguido, ya que en esta posición se reducen el retorno venoso y la presión capilar pulmonar, y muchos pacientes dicen que mejoran si se sientan frente a una ventana abierta. A medida que progresa la insuficiencia cardíaca, la ortopnea puede ser tan grave que el paciente no puede acostarse y tiene que pasar las noches sentado. Por otra parte, en otros pacientes con insuficiencia del ventriculo izquierdo grave y de larga duración, los síntomas de congestión puimonar pueden de hecho disminuir con el tiempo, a medida que se altera la función del ventriculo derecho.

Insuficiencia Cardiaca


• 5 de sep del 2006, se siente inflamada comienza con dolor en la región mesogástrica y presenta diarreas a relación de 5 evacuaciones por día sin pujo sin tenesmo pero con moco en las excreciones.

Comentario: La causa principal de diarreas en México se debe a un deficiente aseo en la preparación de los alimentos que consumimos, restos de material fecal en manos debido a la falta de higiene que conllevan a la infección por E. Coli, Shigella como etiologías principales de diarreas. Las cepas enterohemorrágicas de Escherichia Coli producen diarrea sanguinolenta, y las cepas enteroinvasoras pueden producir disentería con sangre y pus en el excremento. La diarrea suele deternerse de manera espontanea después de uno a tres días. Las sepas enterohemorragicas son la excepción, pues producen manifestaciones fuera del tuvo digestivo que ponen en peligro la vida a causa de la producción de la toxina Shiga. Recientemente se han reportado casos de diarrea sangrante y síndrome uremico hemolítico que son indicios de E. Coli O157; H7, a causa del consumo de espinacas las cuales son importadas a México por lo que la Sagarpa se encargo de vigilar la entrada de estas desde los Estados Unidos.
Sherris Microbiologia Medica, Cuarta Edición, Editorial Mc Graw Hill (Capitulo 21, p 378-386)

Descesos en EU por E. Coli tras el Consumo de Espinacas


Espinacas Nacionales Libres de E. Coli

Boca con sabor amargo.

09de Sep del 2006, entro a cirugía por una Yeyunostomia debida a trombosis mesentérica.

Comentario: Fue hospitalizada por el servicio de Cirugía general hace 22 días por abdomen aguda secundario a trombosis mesentérica realizando resección de 120 cm de yeyuno así como entero-enteroanastomosis, permaneció hospitalizada por 21 días, tiempo durante el cual le realizan USG doppler de hígado en el cual reportan trombosis de vena porta, se suriere el manejo con Enoxiparina y posteriormente acenocumarol, fue egresada con el siguiente tratamiento: Clindamicina 300mg c/8hrs. ---Ciprofloxaciono 500 mg c/12hrs. ---Propanolol 10 mg c/24 hrs. ---Acenocumarol 4 mg c/24 hrs. ---Furosemida 20 mg c/12 hrs. Además de la Transfusión de Plasma fresco

• Perdida de peso de alrededor de 25 kg. Desde septiembre a la fecha (96-71)

• 05 de Oct del 2006, es dada de alta del Hospital Civil de Belén

• 07 de Oct del 2006, presenta dolor y ardor en los miembros pélvicos posteriormente lesiones violáceas en las extremidades pélvicas que después llegan a las extremidades torácicas. ComentarioUna de las principales causas del dolor y ardor con la posterior aparición de equimosis y petequias es una reacción agentes cumaricos que inhiben los factores de coagulación dependientes de vitamina K.
• 09 de Oct del 2006, a las 2 a.m. despierta con malestar estomacal y nauseas segundos después vomita sangre (hematemesis) alrededor de unos 100 ml. por lo que viaja de nuevo a Gdl a las 5 a.m., en el camino comenta que persistían las nauseas.

Comentario: La hematemesis es el término que denota vómitos de sangre visible. El vómito de material sanguinolento es por general indicio de hemorragia de la parte alta del tubo digestivo, si bien es támbien posible el paso de sangre hacia el tubo gastrointestinal de cualquiere parte proximal al ligamento del Treitz. La hematemesis con mayor frecuencia es consecutiva a una hemorragia del esófago, estómago o duodeno, pero las hemorragicas nasofaríngeas, pulmonares, e incluso las pancreaticobiliares pueden manifestarse en un inicio por hematemesis.

• 09 de Oct del 2006, arriba a servicio de urgencias a las 9 a.m. y es trasladada a piso a las 4:30 p.m.

Cometario: A su llegada a urgencia adultos se toman laboratoriales donde se reportan TP y fribrinógeno no coagulable por lo que se administran 20 mg de Vitamina K e indican plasma fresco congelado.

• 11 de Oct del 2006, a la paciente se le realiza un ultrasonograma, detectando bocio multinodular. Durante el día presento diarrea verdosa con moco y sangre.

• 12 de Oct del 2006, La paciente presento fiebre de 38ºC a las 12 de la noche. Asimismo sufrió de opresión torácica por la noche. Enfermería reporta Taquicardia e Hipotensión.

• 13 de Oct del 2006, Se observó una disminución en la candidad de lesiones que las presentadas anteriormente. La paciente continúo con evacuaciones diarreicas con moco y sangre a relación de 8 por día.

Antecedentes no Patológicos

• Casa con todos los servicios

• Relación habitación-ocupantes 1:2

• Tabaquismo negado

• Dieta buena en cantidad y calidad

• Alcoholismo ocasional (alcohólica social) – CAGE score: 1 – Probabilidad de alcoholismo: 46%

• No realiza ejercicio

• Cocino con leña 40 años

• Consumo de leche bronca

• Hipersensibilidad a la picadura de alacranes

• Estudios: termino nivel primaria

• Alérgica a Penicilina; presenta ronchas y comezón diagnosticada hace 24 años

Antecedentes personales patologicos

• Transfusión de plasma fresco el 09/oct/06
• No es diabética

• No presenta cardiopatías

• No Hipertensa

• Bocio en 1978 (hace 28 años), fue tratado quirúrgicamente en el IMSS – Tratamiento con Calacio suspendido dos años después del su inicio – Comenta la paciente que con cambios del estado de animo la tumoración tiroidea tiende a aumentar de tamaño produciéndole ronquera y disfagia. Antecedentes Familiares

• Padres finados por causas naturales; comenta la paciente que su fallecimiento fue debido a la edad. Padre a los 85 años y Madre 93 años.

• No diabéticos en la familia

• No hipertensos

• No Cardiópatas

Antecedentes Gineceo-Obstétricos

• Menarca a los 13 años

• Primera Relación sexual a los 17 años

• Primer Gesta a los 18 años• 17 (g), 5 (o). 14 (p)

• Sin medidas anticonceptivas

• Menopausia: 48 años

Exploración Física

Signos Vitales

TA 90/60

• FC 68xmin

• FR 26xmin

• Temp.: 36.5

• Peso 75Kg

• Talla:155cm

Estado General

• Paciente conciente

• Orientada en espacio, lugar y persona.

• Habitus Endomorfico

• En regular estado de hidratación

• Leve palidez muco-tegumentaria.

Cráneo

Normocefala

• Sin exostosis ni depresiones a la palpación

• Cráneo sin alteraciones
Ojos, Nariz y boca

• Ojos isocoricos, reactivos, fondo de ojo sin alteraciones, nariz con restos hematicos. Cavidad oral con restos hematicos en los carrillos, faringe hiperemica sin sangrado ni descarga retronasal, reflejo nauseoso presente.

Cuello

• Cuello móvil.

• Sin IY, soplos ni adenomegalias,

• Tiroides palpable de aproximadamente 8 cm de diámetro, nodular, indurada, móvil, no dolorosa. (Observar Imagen)

Mamas

• Mamas sin alteraciones.• No se palpo tumoraciones ni ganglios

Cardio-Pulmonar

• CsPs con disminución del Murmullo vesicular en base derecha.

• Estertores alveolares aislados en base derecha.

• Fremito vocal y táctil normales.

• Área cardiaca rítmica concordante con pulsos, no soplos ni ruidos agregados.

Abdomen

• Abdomen globoso por panículo adiposo

• Herida quirúrgica en línea media supraumbilical cerrada con presencia de restos hematicos, limpia.

Extremidades y Aparato locomotor

• Extremidades inferiores con edema maleolar, fovea 1 mm

• Normotonicas, fuerza 4/5

• ROTs simétricos.

Piel

• Presenta vesículas hematicas con base eritematosa algunas confluentes formando ampollas en tórax posterior, brazos, palmas, glúteos, muslos, piernas, pies y plantas de 2 a 15 mm de diámetro, así como alodinia en piernas, con hematoma en glúteo derecho de 10 cm de diámetro.

Genital

Tacto vaginal con cavidad autermica. Cervix posterior, no doloroso a la movilización no se observa secreciones ni hemorragia. RectalTacto rectal con esfínter normotonico, ampolla rectal vacía no dolorosa, peroxidasa positivo (sangre oculta en heces). NeurológicoNeurológico sin alteraciones.

Exámenes Indispensables

• Tiempo de Protrombina 11/oct: 16 seg 12/oct: 16.8 seg Valores normales: 11-13.5 seg

• Citologia Hematica

Lista de Problemas

• Hematemesis

• Equimosis

• Petequias

• Hematomas

• Diarrea con moco y Sangre

• Bocio Hallazgos Seleccionados

• Hematemesis

• Púrpura Hemorrágica

Causas de hematemesis:

Esófago- Esofagitis- Ulcera- Desgarro de Mallory-Weiss- Várices esofágicasEstómago- Ulcera gástrica- Ulcera prepilórica- Ulcera de conducto pilórico- Erosiones gástricas- Gastritis - Várices- Gastropatía hipertensiva porta- Cáncer gastrico- Pólipos- Lesión de DieulafoyDuodeno- Ulcera- Duodenitis- Divertículo- Fístula aortoénterica- Seudoquiste pancreático- Posesfinterotomía- Medicina Interna, Cecil, p. 734, edición 20 Causas de púrpura Enfermedad cutanea primariano palpable- Trauma- Púrpura solar- Púrpura esteroidea- Capilaritis- Vasculitis livedoide
Enfermedades sistemicasA. no palpablesDesordenes de coagulación - Trombocitopenia- Función anormal de plaquetes- Deficiencia de factores de coagulaciónFragilidad vascular- Amiloidosis- Sindrome de Ehlers-Danlos- EscorbutoTrombosis- Coagulación intravascular disseminada- Crioglobulinemia monoclonal- Púrpura trombocitopenica trombotica- Reacción a warfarinaEmbolos- Colesterol- GrasaPosibles complejos inmunes- Sindrome de Gardner-Diamond (sensibilidad autoeritrocitaria)- Púrpura hipergamaglobulinemica de WaldenströmB. palpables1. Vasculitis- Leucocitoclastica- Poliateritis nodosa2. Embolos- Meningococcemia aguda- Infección gonococica disseminada- Fiebre manchada de las montañas rocosas- Ectima gangrenoso Medicina Interna, Ed. Mc Graw Hill (Harrison, p.329, edición 15)


Exámenes adicionales 11/oct/06• TA: 90/60• FC: 90• FR: 20• Temp: 36.5 Tiempos de sangrado: TP: 16 INR: 1.6Bh: Hb: 11 Biopsia: de lesion, resultando: Áreas focales de papilomatosis irregular. Eritrocitos extravasados. Se diagnostica púrpura hemorrágica y vasculitis aguda, además áreas focales de necrosis de la dermis secundaria a hemorragia multifocal. No se reportan granulomas ni elementos malignos.

12/oct/06• TA: 90/50• FC: 163• FR: 25• Temp: 36 Tiempos de sangrado: • TP: 16.8• TTPA: 25.8• Fibrinogeno: 215 Resultados del perfil tiroideo: • T3: 1.05• T4: 1.12• TSH: 0.83 Bh: • VCM: 86.5• HCM: 30.8• PLT: 288• Leu: 16.5• Lin: 3.52• Neut: 10.8• Mono: 1.75 QS: • Na: 145.4• K: 4.82• Creat: 1.8 EGO: • Glucosa +• Hemoglobina +• Leu: 2 – 4 x campo• Eri: 4 – 6 x campo• Levaduras abundantes Gram: ampolla del pie izquierdo: 6 leucos por campo y 2 BG neg. 13/oct/06 • TA: 100/60• FC: 80• FR: 25• Temp: 36 EGO: • Abundantes levaduras• Abundantes uratos Bh: Hb 8.83 Hematocrito: 23.8 Plaquetas: 257 Procalcitonina: 0.5 ng/ml

Hipótesis • Anticoagulación Sistemica – Intoxicación por anticoagulantes• Intoxicación por cumaricos
Causas de Intoxicación por Cumaricos • La causa más común en pacientes adultos es la sobredosis terapéutica de cumarina. • Intoxicación por raticidas con cumaricos– La dosis tóxica es muy variable:• Dosis menores de 10-20 mg generalmente no producen intoxicación grave.• La ingesta crónica y repetida de pequeñas cantidades puede generar anticoagulación profunda con alto riesgo de sangrado• En pacientes con falla hepática, desnutrición o alteraciones de la coagulación, dosis minimas son capaces de producir sangrado importante. • Inhibición del metabolismo de la warfarina (aumentan el riesgo de sangrado) – Amiodarona– Cimetidina– Metronidazol– Alopurinol– Ingesta de alcohol• El principal síntoma es el sangrado, la hemorragia evidente aparece a las 24 hrs. De ingerida la sustancia • Las manifestaciones incluyen: – Equimosis, petequias, hemorragia subconjuntival, epistaxis, sangrado vaginal y hematuria – Hemorragia gastrointestinal masiva y sangrado intracerebral• Se debe aplicar vitamina K, si el paciente requiere anticoagulación puede utilizarse otro anticoagulante, heparinas (fraccionadas o no fraccionadas), monitorizándose cuidadosamente el INR • La administración de vitamina K durante la intoxicación favorece la síntesis de factores de coagulación.( factores II, VII, IX y X) • La dosis a administrar es entre 5 – 10 mg/día • El plasma fresco contiene factores de coagulación, este es útil en urgencias y en casos de hemorragias muy profusas.


1.- Reversal of Warfarin-Induced Excessive Anticoagulation with Recombinant Human Factor VIIa Concentrate Annals of Internal Medicine RAE Deveras and CM Kessler 3 December 2002 issue of (volume 137, pages 884-888). El sangrado asociado con anticoagulacion mediante warfarina, se correlaciona directamente con la duración y grado de elevación del INR sobre el rango terapéutico. El rápido y seguro control del exceso de anticoagulacion es necesario para tratar o evitar complicaciones hemorrágicas.INRs prolongados críticamente y complicaciones de sangrado fueron tratadas satisfactoria y rápidamente en todos los pacientes, independientemente de la dosis de rFVIIa. Las indicaciones de uso de rFVIIa incluyen un INR mayor de 10 en personas de alto riesgo, hemorragia clínica.La administración rápida, segura y eficaz de rFVIIa corrige INRS críticamente prolongado y puede evitar o revertir el sangrado asociado con la anticoagulación por warfarina. 2.- Venous Limb Gangrene during Warfarin Treatment of Cancer-Associated Deep Venous Thrombosis Annals of Internal Medicine TE Warkentin. 16 October 2001 issue (volume 135, pages 589-593). La causa de gangrena venosa de miembro asociada a cáncer es desconocida, pero paradójicamente podría ser debido a warfarina.Durante el empleo de warfarina, la gangrena venosa de extremidades se desarrollo cuando el INR alcanzó 6.0 (rango terapéutico, 2.0 a 3.0); en este momento, el nivel de proteína C se redujo gravemente, pero complejos trombina-antitrombina permanecieron notablemente elevados.El INR sobre terapéutico fue explicado por los niveles enormemente reducidos de factor VII, que se correlacionó estrechamente con los niveles de proteína C; por lo tanto, el alto INR era un marcador para la proteína C severamente reducida.La Warfarina puede contribuir a la patogénesis de gangrena venosa de extremidadades asociada a cáncer por conducir al agotamiento severo de proteína C y, al mismo tiempo fallando en reducir la generación trombina. 3.- Oral Vitamin K Lowers the International Normalized Ratio More Rapidly Than Subcutaneous Vitamin K in the Treatment of Warfarin-Associated Coagulopathy Annals of Internal Medicine MA Crowther, JD Douketis, T Schnurr, L Steidl, V Mera, C Ultori, A Venco, and W Ageno. 20 August 2002 issue of (volume 137, pages 251-254). La anticoagulación excesiva debido al empleo de warfarina es asociada con la hemorragia. 15 de 26 pacientes que reciben la vitamina K oral y 6 de 25 pacientes que reciben la vitamina K subcutánea tenían INRS terapéutico el día siguiente a la administración de medicina La vitamina K oral baja INR más rápidamente que la vitamina K subcutánea en los pacientes asintomáticos que tienen valores supraterapeuticos de INR que estan recibiendo warfarina. 4.- Care of Patients Receiving Long-Term Anticoagulant Therapy NEJM Sam Schulman, M.D., Volume 349:675-683 August 14, 2003 Number 7 5.- Comparison of 10-mg and 5-mg Warfarin Initiation Nomograms Together with Low-Molecular-Weight Heparin for Outpatient Treatment of Acute Venous Thromboembolism Annals of Internal Medicine M.J. Kovacs, M. Rodger, D.R. Anderson, B. Morrow, G. Kells, J. Kovacs, E. Boyle, and P.S. Wells 6 May 2003 issue (volume 138, pages 714-719). El medio óptimo de alcanzar la anticoagulación terapéutica oral en el paciente externo no ha sido determinado.La iniciación 10-mg warfarin nomogram es superior a 5-mg nomogram porque permite el logro más rápido del INR terapéutico. 6.- Heparin-induced thrombocytopenia: clinical manifestations and management strategies The American Journal of Medicine, L. Bernardo Menajovsky, MD, MS (2005) Vol 118 (8A), 21S–30S La trombocitopenia es una complicación relativamente frecuente y por lo general benigna de la terapia con heparina.Sin embargo, algunos pacientes que reciben heparina y productos basados en heparina experimentan una reacción inmune debido al desarrollo de anticuerpos inducidos por heparina. Esta reacción conduce a una forma sumamente específica y paradójica de trombocitopenia, conocida HIT.A diferencia de otros tipos de trombocitopenia inducidos por medicamentos, el HIT promueve la trombosis más bien que el sangrado; por lo tanto el HIT debería ser sospechado en los pacientes que experimentan acontecimientos tromboticos a pesar de la terapia de anticoagulación adecuada.La temprana identificación y el tratamiento de HIT pueden prevenir complicaciones más serias asociadas con este trastorno. Tanto la trombosis arterial como venosa puede provenir de un episodio solo de HIT. La evaluación rutinaria de cuentas de plaqueta es necesaria en la terapia con heparina, como un nivel de plaqueta disminuido es por lo general la única indicación de HIT. Aunque comparado con heparina infraccionada, de peso bajo molecular es la terapia con menor probabilidad causa el HIT, el empleo de estos agentes es contraindicado en pacientes de HIT.El tratamiento concomitante warfarina no es contraindicado en tales pacientes, pero debe ser supervisado con cuidado.El tratamiento con un inhibidor directo trombina, como lepirudin o argatroban, es una estrategia eficaz para evitar la trombocitopenia asociado con el HIT y reduciendo sus complicaciones

Masculino 58 años, HTA, dolor, edema y eritema en extremidad inferior izquierda; disnea.

Antiguo Hospital Civil Fray Antonio Alcalde Caso Clínico del día 20-oct-2006

Liliana Márquez Arévalo, Rafael Torres Navarro; alumnos del 5º semestre de la carrera de medicina.

Comentarios iniciales para diagnostico diferencial al revisar el titulo, Discusión:
Posibles diagnósticos diferenciales: ICI o TVP con embolismo pulmonar
Es importante saber en que enfermedades podemos ver dolor, disnea y edema juntos.
¿Desde cuando se le diagnostico HTA? ¿Es diabético?, si lo es lo que presenta en la pierna ¿es una infección?

Nombre: Francisco Godinez Murillo
Edad: 58 años
Sexo: Masculino
Residencia: Guadalajara , Jal.
Ocupación: Chofer
Escolaridad: Primaria
Fecha de ingreso: 13 - Octubre- 2006

Motivo de consulta

Dolor y edema en extremidad inferior izquierda.
Disnea de grandes esfuerzos.
Dolor toracico.

Principio y evolución del padecimiento actual

Al servicio de urgencias del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, ingresa un paciente masculino hipertenso desde hace 2 años tratado con Captopril. Él cual refiere que inicia su padecimiento el día 01 – octubre-06 con edema y dolor leve en extremidad inferior izquierda -refiere que un día anterior bebió tequila hasta la embriaguez-.

Discusión:
El paciente se clasifica como: CAGE 2 , con 72% de probabilidades de ser alcohólico (8).

Después, el día 09-octubre-2006 al no ver mejoría y además al presentar dolor de tipo opresivo, aumento de la temperatura y eritema en la extremidad inferior izquierda acude con medico particular quien receta daflon 1 cada 12hrs, pirufur 1cada 8 horas y analgésico no especificado sin tener mejoría.

Discusión:
Este paciente tuvo un mal tratamiento para su padecimiento, desde ese momento se requiere urgentemente de una glicemia.

El día 13-octubre-2006 inicia con disnea de grandes esfuerzos y dolor toracico, así como también, el dolor en la extremidad inferior izquierda que le impedía el deambular; por l cual decide acudir al servicio de urgencias de ésta institución.

Discusión:

Causas de dolor en piernas:
Fatiga o distensión muscular.
Tendinitis.
Deshidratación.
Uso de diuréticos o hipocolesteromiantes.
Desgarro muscular.
Fractura o fisura de los huesos de la pierna.
Artritis.
Gota.
TVP.
Daño al nervio.
Infecciones de piel o hueso (11).

Causas de edema en piernas:
IC.
Permanecer en la misma posición durante tiempo prolongado.
Sobrepeso.
Edad avanzada.
Lesión o trauma.
Infección.
Claudicación por coágulos.
Insuficiencia venosa.
Uso de antihipertensivos bloqueadores de los canales de calcio.
Esteroides.
Anticonceptivos.
Embarazo.
Inhibidores de la MAO (12).

Causas de eritema en piernas:
Reacción alérgica.
Lesión en la piel por trauma o infección (13).

Revisión de la Escala de Wells (9)

Antecedentes heredo-familiares

DM: Padre.
HTA: Hija.
TVP: hermano e hija.
IAM: Padre, 2 tíos paternos y 1 primo finados.

Discusión:
Al tener el padre DM, es muy probable que el paciente presente también ésta enfermedad. Al igual que la HTA, al padecerla la hija es muy sugerente de que él también es hipertenso. Los antecedentes de TVP sugieren una afección de tipo familiar.

Antecedentes personales no patológicos

Vivienda: propia con todos los servicios.
Tabaquismo: positivo -10 cigarrillos por día por 30 años, con abstinencia hace 10 años-
Alcoholismo: positivo -10 cervezas por mes hasta la fecha-
Toxicomanias: negadas.

Antecedentes personales patológicos

Enfermedades de la infancia: negadas.
Hospitalizaciones: en una ocasión hace 15 años por fístula anal.
Qx: por fístula anal.
Transfusiones: negadas.
Enfermedad crónico degenerativas: HTA hace 2 años tratado con Captorpil.

Exploración física general

SIGNOS VITALES

Peso: 95 kg.
Talla: 1.75 m.
TA: 120/90 mmHg.
FC: 92/min.
FR: 18/min.
Temperatura: 37°C.

Habitus exterior: Mesomorfico, orientado con edad que concuerda con la aparente Glasgow 15 (O4, V5, M6).

Piel y anexos: Regular estado de hidratación, presencia de petequias en miembro inferior izquierdo localizadas en el límite de pierna y tobillo. Al igual que una mancha oscura en la región interna de ambos tobillos.

Discusión:
La mancha oscura sugiere insuficiencia venosa crónica.

Cabeza y cuello: normocefalo, pupilas isocoricas, normorrefléxicas, fondo de ojo normal, boca sin exudados, úvula central con reflejo nauseoso presente, oídos y nariz normales, cuello móvil no rigidez, no ganglios, no tiroides palpable, no IY, no se auscultan soplos carotideos.

Tórax: amplexión y amplexación normales, murmullo vesicular normal, no sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, ni ruidos agregados.

Abdomen: RsPs normales en frecuencia e intensidad, blando depresible, no dolor a la palpación, no viceromegalias, timpanismo generalizado.

Genitales: de acuerdo a la edad y sexo.

Extremidades: normotónicas, normotróficas, reflejos osteotendinosos normales, no babinski ni sucedáneos, presencia de edema en extremidad inferior izquierda eritematosa, no dolor a la dorsiflexion, con petequias en tobillo y parte distal de la pierna izquierda.
· 13/10/06 presentaba un edema de 3 cm. en comparación con la pierna derecha, medición solo de pantorrilla;
· 19/10/06, no hay edema cuantificable por medición, pero los maleolos del pie izquierdo aún están poco diferenciados.

Exámenes indispensables

Glucosa sanguínea 146mg/dl (60-115)
PO2
13/10/06 65mmHg respirando aire ambiental
17/10/06 74mmHg respirando aire ambiental
Dimero D 1500
EKG
PA torax
Escala de Wells para TEP y TVP (9,10).

EKG
Ritmo sinusual taquicardico con eje de III, S1, Q3, T3. Onda R con pobre progresión en V1. T picudas. Hipertrofia de aurícula izquierda a causa de HTA.

PA tórax
Infiltrado alveolar en base derecha.
Derrame pleural derecho.
Cardiomegalia.

Escala de Wells

Cáncer activo (paciente que haya recibido tratamiento antineoplásico en los últimos seis meses o que esté recibiendo tratamiento paliativo) 1
Paresia, parálisis o inmovilización reciente de un miembro inferior 1
Encamamiento reciente de más de tres días o cirugía mayor dentro de las últimas 12 semanas 1
Hipersensibilidad localizada en el trayecto de las venas del sistema profundo 1
Edema en todo el miembro afectado 1
Aumento del perímetro de la extremidad afectada nayor de 3 cm, respecto a la asintomática, distal (medido 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial) 1
Edema con fóvea unilateral (o mayor en la extremidad sintomática) 1
Circulación venosa colateral superficial (distinta a varicosidades previas) 1
Diagnóstico alternativo tan verosímil o más que la TVP -2
≥ 3 puntos: riesgo alto 1-2 puntos: riesgo moderado <1>

En esta escala obtuvo puntuación de 5 por lo cual el paciente se encuentra en un alto riesgo de padecer TVP.

Hallazgos seleccionados

TVP.
Disnea.Dolor torácico.

Diagnostico:

Trombosis venosa profunda con un embolismo pulmonar.

Trombosis Venosa Profunda (TVP)

La trombosis venosa profunda afecta principalmente las venas en la parte inferior de la pierna y el muslo e involucra la formación de un coágulo (trombo ) en las venas más grandes del área. Este trombo puede interferir con la circulación del área, desprenderse y viajar a través del torrente sanguíneo (embolizar). El émbolo así creado puede alojarse en el cerebro, pulmones, corazón o en otra área y causar daño grave al órgano afectado.

Factores de riesgo

Algunos de los riesgos son: permanecer sentado, reposar en cama o estar inmovilizado por mucho tiempo, como sucede en viajes largos en avión o en automóvil; cirugía o trauma reciente, especialmente cirugía de la cadera, cirugía de la rodilla o cirugía ginecológica; fracturas; haber dado a luz en los últimos 6 meses y el uso de medicamentos tales como estrógenos y píldoras anticonceptivas. Otros riesgos son antecedentes de policitemia, tumor maligno e hipercoagulabilidad (cambios en los niveles de los factores coagulantes sanguíneos haciendo que la sangre tenga más probabilidades de coagular) hereditaria o adquirida(1).

La deshidratación, el tabaco, la supresión brusca de anticoagulantes y la anemia también pueden contribuir a un estado de hipercoagulabilidad.

La trombosis venosa profunda se presenta con mayor frecuencia en las personas mayores de 60 años, pero se puede presentar en cualquier grupo de edad.(1)

Triada de Virchow

Daño en la pared vascular: La formación de trombos es estimulada por la pérdida del endotelio, que puede ser causada por estrés hemodinámico, productos derivados del tabaco, aumentos de colesterol y enzimas liberadas por plaquetas y leucocitos.

Alteración del flujo sanguíneo: condiciona el tamaño, localización y estructura del trombo.

Constituyentes sanguíneos: Las anomalías del sistema hemostático intervienen en la trombosis (hipercoagulabilidad).

Trombosis Venosa Profunda.

Viene sugerida por la hinchazón unilateral de la pierna junto con elevación de la temperatura y eritema. Puede haber dolor a la palpación en el trayecto de las venas afectadas. Puede producirse aumento de la turgencia, distensión de las venas superficiales y aparición de venas colaterales.

El diagnostico de TVP de la pantorrilla puede ser difícil de establecer, esto se debe a que solo puede estar afectando una de las múltiples venas, permitiendo un retorno venoso adecuado a través de las venas restantes, el síntoma mas frecuente es el dolor en la pantorrilla(2).

El signo de Homan es decir aumento de la resistencia o dolor con la dorsiflexion del pie es un signo diagnostico poco fiable(2,3).

Diagnostico:

El dímero D producto de la degradación de la fibrina de enlaces cruzados, a menudo se eleva en pacientes con TVP. Constituye una prueba sensible pero inespecífica de esta enfermedad.

La técnica más utilizada para el diagnostico de TVP es la ecografía venosa duplex. Al tomar imágenes de las venas profundas el trombo puede detectarse por visualización directa o por inferencia, cuando la vena no se colapsa con las maniobras de compresión. La ecografía doppler mide la velocidad del flujo en las venas. Esta velocidad en condiciones normales se modifica con la respiración y con la compresión manual del pie o pantorrilla. Las anormalidades del flujo se producen cuando existe obstrucción venosa profunda. La sensibilidad de la ecografía venosa duplex es de casi 95% para TVP.

Diagnósticos diferenciales

Infección de tejidos.

La TVP se debe diferenciar de una serie de afecciones que producen dolor e hinchazón unilateral, como la rotura, traumatismos o hemorragias musculares; la rotura de un quiste poplíteo y el linfedema.

Puede ser difícil distinguir la hinchazón causada por el Sx. Postflebitico de la ocasionada por trombosis aguda recurrente en las venas profundas.

El dolor de la pierna también puede ser causado por compresión nerviosa, artritis, tendinitis, fracturas y trastornos arteriales oclusivos (2).

Sindrome tombótico o trombofilia.

Es una tendencia hereditaria al desarrollo de trombos y se debe a la deficiencia de alguno de los inhibidores de la coagulación (en particular de la antitrombina III, proteína C y proteína S), disfibrinogemias, alteraciones congénitas del plasminógeno y otros defectos menos comunes.

Este tipo de trombofilias constituyen más del 50% de los casos, en particular desde el descubrimiento en 1995 de la resistencia a la proteína C activada (6).

Importancia para la practica médica en México

La enfermedad trobolítica venosa (ETV), termino que incluye trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP), representa la enfermedad cardiovascular mas común después del infarto al miocardio, siendo una importante morbilidad y mortalidad en pacientes hospitalizados.

En nuestro país se producen mas de 160 mil casos de ETV, siendo riesgo de pacientes tanto quirúrgicos como no quirúrgicos.

La prevalencia de la ETV ha sido subestimada, cuando se realizan pruebas diagnosticas especificas como flebografia o doppler, se ha encontrado que es hasta 40 veces más frecuente de lo que se diagnostica por métodos clínicos solamente, ocasionando anualmente 67,000 muertes.(7)

Bibliografía comentada

Withholding Anticoagulation after a Negative Result on Duplex
Ultrasonography for Suspected Symptomatic Deep Venous Thrombosis
Scott M. Stevens, MD; C. Gregory Elliott, MD; Karen J. Chan, BS; Marlene J. Egger, PhD; and Kirmanj M. Ahmed, MD

Ann Intern Med. 2004;140:985-991. www.annals.org
For author affiliations, see end of text.
See editorial comment on pp 1052-1053.

En este artículo nos presetan un protocolo de tratamiento para la TVP. Sugieren retardar el tratamiento de anticuagulación en pacientes en los cuales es su primer episodio de TVP y que además en un estudio de ultrasonografía dieron un negativo, a pesar de sus signos y síntomas, y repetir a los 5 o 7 días el mismo estudio, y dependiendo del resultado ahora si se puede pensar en un tratamiento de anticuagulación en caso de un resultado positivo. Gracias a esto, podemos evitar correr el riesgo de anticuagular a todo paciente con sospecha clínica de TVP. Las implicaciones un riesgo aceptable bajo para los resultados falso-negativos bajo esta tecnica.

Does This Patient HaveDeepVein Thrombosis?

Author Affiliations are listed at the end of this article.
Corresponding Author: Philip S. Wells, MD, MSc, Division
of Hematology, Ottawa Hospital, Civic Campus,
Suite F649, 1053 Carling Ave, Ottawa, Ontario,
Canada K1Y 4E9 (pwells@ohri.ca).

©2006 American Medical Association. All rights reserved.
(Reprinted) JAMA, January 11, 2006—Vol 295, No. 2
JAMA. 2006;295:199-207 www.jama.com

El diagnostico fallo o tardío de DVT puede dar lugar a un embolismo que ocasione un daño agrave al órgano afectado. Por lo cual es de suma importancia para el Médico General en México conocer los métodos de valoración y diagnostico de una TVP. Éste articulo proporciona al clínico una escala –de Wells- de conocimiento primordial, en la que señala algunos factores de riesgo que aunados con los signos y síntomas llevaran y facilitarán un diagnostico oportuno.

Bibliografía.

1.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000156.htm
2.Harrison Principios de Medicina Interna 16° Edicion.
3.http://www.medigraphic.com/pdfs/medsur/ms-2002/ms022h.pdf
4.Robbins y Cotran, Patología estructural yfuncional, Mc Graw Hill, 6° edicion
5.http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S0253-29481997000300002&script=sci_arttext
6.http://www.iqb.es/cardio/trombosis/patologia/sd004.htm
7.http://www.sanofi-aventis.com.mx/live/mx/medias/DF3B691E-9161-47AF-AC0B-9530168F5DC5.pdf
8.http://www.mssm.edu/medicine/general-medicine/ebm/CPR/cage.html
9.http://www2.alasbimnjournal.cl/alasbimn/CDA/sec_a/0,1205,SCID=18620&PRT=18617&LNID=33,00.html
10.http://remi.uninet.edu/2005/08/REMI0889.htm
11.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003182.htm
12.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003104.htm
13.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000851.htm

Femenina de 82 años, con dolor súbito abdominal y dificultad para respirar

• Calderón Vázquez Ana Victoria
  Moreno Trujillo Misael
  Rodríguez Torres Angeles Elizabeth*
  *Estudiantes de 5° Semestre de Medicina, Universidad de Guadalajara.
  
  Nombre: Maria de Jesús Torres Vargas
  Sexo: Femenino
  Edad: 82 años
  Ocupación: Ama de casa
  Originario: Tlajomulco
  Residente: Santa Maria Tequetexpan
  Edo. Civil: Viuda
  Escolaridad: Primaria
  Religión: Católica
  Lateralidad: Diestra
  
  MOTIVO DE CONSULTA:
  Dolor Abdominal.
  
  PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL:
  (Interrogatorio: Mixto)
  
  Desde hace 20 años presenta dolor articular en ambas rodillas. Por lo que hace dos años camina con la ayuda de una andadera.
  Comentarios:
  Dolor articular (j)
  Las enfermedades que afectan a las articulaciones, particularizando en la artrosis, son patologías de enorme frecuencia entre la población anciana. Se suma el hecho que estos procesos debido al dolor y deformidad que producen son causa de inmovilidad y por tanto de incapacidad física en esta población.
  
  Son diversas las formas de artritis o artropatías que pueden afectar a los ancianos. Sin duda la artrosis es, por su frecuencia, la principal. De hecho, este proceso encabeza siempre el listado de patologías crónicas en la senectud, junto con la hipertensión, la perdida de audición y la enfermedad cardiaca. Es además un hecho conocido que las enfermedades articulares en su conjunto causan más del 40% de las incapacidades físicas de los mayores y en algunas ocasiones llevan a situaciones extremas de inmovilidad y aislamiento del anciano.
  
  Principales enfermedades reumatológicas en el anciano
  
  Este grupo numeroso de enfermedades puede aparecer en cualquier época de la vida. Sin embargo, entre ellas hay algunas que se hacen especialmente frecuentes según avanza la edad. En primer lugar se encuentra la artrosis, anteriormente conocida como enfermedad degenerativa articular, que es la forma más frecuente de afectación articular como se ha comentado. En ella centraremos esta exposición. Sin embargo, existen otras enfermedades reumatológicas que pueden afectar a los ancianos, algunas con especial predilección:
  
  Entre las inflamaciones de la articulación o artritis podemos encontrar artritis por depósitos de microcristales dentro de la articulación, como ocurre con los cristales de ácido úrico de la gota o depósitos de cristales de pirofosfato cálcico en lo que se denomina pseudogota.
  
  En otras ocasiones la inflamación de la articulación no la provoca el depósito de un cristal sino la llegada e invasión de un germen dentro de la articulación como ocurre en las artritis infecciosas o sépticas.
  
  La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, inflamatoria, de las articulaciones de extraordinaria frecuencia. Se sabe que llega a afectar al 1% de la población. Es un proceso donde la inflamación comienza en la membrana sinovial de la articulación, que crece y prolifera de tal forma que termina invadiendo el cartílago y el hueso de la misma. De este modo deforma y destruye la articulación produciendo graves incapacidades. Esta enfermedad tan frecuente, se presenta en todas las edades y también en el anciano, entre los cuales puede aparecer en formas muy particulares o especiales.
  
  La polimialgia reumática afecta sobretodo a las articulaciones de los hombros y las caderas. Es una enfermedad de naturaleza desconocida que afecta a mayores de 50 años. Además del dolor y la impotencia funcional que produce al limitar la movilidad, es importante reconocerla por asociarse frecuentemente a la presencia de la arteritis de células gigantes. Esta enfermedad al ser una vasculitis, es decir una inflamación de los vasos sanguíneos, puede tener graves complicaciones en los órganos que dependen de estas arterias inflamadas.
  
  Existen otras enfermedades de origen inmunitario, frecuentes en la edad adulta, como son las llamadas colagenosis que tienen manifestaciones sistémicas en otras partes del organismo, además de las articulaciones. No son frecuentes entre los ancianos pero en ocasiones, especialmente en el caso del Lupus Eritematoso Sistémico, se pueden encontrar casos en edades avanzadas.
  
  Hace 5 años le realizaron una colicistectomía.
  Comentarios:
  Colecistectomía (f)
  La colecistectomía es la intervención quirúrgica que se realiza para quitar una vesícula biliar enferma: vesícula que se infecta (colecistitis), que está inflamada, o que está bloqueada (obstruida) por estar llena de cálculos biliares.
  
  La extirpación de la vesícula (colecistectomía) se realiza con el paciente bajo anestesia general, inconsciente y sin dolor. Este procedimiento se lleva a cabo más comúnmente a través de cuatro incisiones pequeñas (colecistectomía laparoscópica) utilizando una cámara de video pequeña llamada laparoscopio.
  
  En la cirugía laparoscópica, se infla el abdomen con dióxido de carbono para brindar más espacio para que el cirujano trabaje. Los vasos y conductos que van a la vesícula (arteria y conducto císticos) se identifican, se pinzan y se cortan; luego se extirpa la vesícula y se cierran las incisiones.
  
  En casos complicados, se puede llevar a cabo la colecistectomía abierta. Para este procedimiento, se hace una pequeña incisión justo debajo de las costillas, en el lado derecho del abdomen. Al igual que en la cirugía laparoscópica, los vasos y conductos que van a la vesícula (arteria y conducto císticos) se identifican, se pinzan y se cortan; luego se extirpa la vesícula y se cierran las incisiones.
  
  La cirugía laparoscópica tiene una tasa de complicaciones más baja, requiere un menor tiempo de estadía en el hospital y ofrece resultados estéticos mejores que el procedimiento abierto.
  
  La diseccion se puede hacer de forma anterograda ò retrograda, y siempre debemos recordar las variaciones y anomalias congénitas.
  
  Se encuentra indicada en:
  Litiasis biliar simple
  Colangitis aguda
  Colecistitis aguda, esclero atrófica, “vesícula en porcelana”
  Fístula biliar
  Coledocolitiasis
  Hidrops vesicular
  
  Estreñimiento crónico sin tratamiento.
  Comentarios:
  Estreñimiento crónico (k)
  El estreñimiento es un síntoma no una enfermedad. Los pacientes al referirse a él, no dan una definición uniforme. Nuestros mayores habitualmente tienen una idea particular de su hábito intestinal, considerando estreñimiento la emisión de deposiciones infrecuentes, la emisión de heces demasiado duras y/o pequeñas, dificultad en expulsión de éstas o sensación de evacuación incompleta.
  
  En la práctica clínica, se define el estreñimiento en el anciano, por 2 criterios:
  - Defecación infrecuente: menos de 3 deposiciones semanales.
  - Esfuerzo defecatorio excesivo: cuando este ocurre en más del 25% de las defecaciones.
  
  El estreñimiento se puede clasificar en función de varios criterios, como son:
  - Pasajero: es el que aparece ocasionalmente y por lo general se debe a alteraciones o interrupciones en los hábitos de vida del anciano como, cambios de domicilio o de dieta, toma de algún nuevo medicamento con características astringentes.
  - Crónico o Habitual: se caracteriza por presentarse en períodos que se prolongan en el tiempo , y en él inciden desde malos hábitos higiénico-dietéticos hasta distintas enfermedades. Se denomina Crónico cuando persiste por un período superior a 6 meses o un año.
  
  Edema en piernas intermitente
  
  En los últimos 8 meses la señora esta triste, llora con facilidad y tiene sensación de abandono por poco apoyo de parte de sus hijos (Barthel: 60, Katz: C).
  Comentarios
  Índice Barthel (h)
  • Se puntúa la información obtenida del cuidador principalParámetro, situación del paciente y puntuación:
  
  • Comer
  • Totalmente independiente: 10 puntos.
  • Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc: 5 puntos.
  • Dependiente: 0 puntos.
  
  • Lavarse
  • Independiente, entra y sale solo del baño: 5 puntos.
  • Dependiente: 0 puntos.
  
  • Vestirse
  • Independiente, capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos: 10 puntos.
  • Necesita ayuda: 5 puntos.
  • Dependiente: 0 puntos.
  
  • Arreglarse
  • Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc: 5 puntos.
  • Dependiente: 0 puntos.
  
  • Deposiciones (Valórese la semana previa)
  • Continencia normal: 10 puntos.
  • Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas: 5 puntos.
  • Incontinencia: 0 puntos.
  
  • Micción (Valórese la semana previa)
  • Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta: 10 puntos.
  • Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de la sonda: 5 puntos.
  • Incontinencia: 0 puntos.
  
  • Usar el retrete
  • Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa... 10 puntos.
  • Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo: 5 puntos.
  • Dependiente: 0 puntos.
  
  • Trasladarse
  • Independiente para ir del sillón a la cama: 15 puntos.
  • Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo: 10 puntos.
  • Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo: 5 puntos.
  • Dependiente: 0 puntos.
  
  • Deambular
  • Independiente, camina solo 50 metros: 15 puntos.
  • Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros: 10 puntos.
  • Independiente en silla de ruedas sin ayuda: 5 puntos.
  • Dependiente: 0 puntos.
  
  • Escalones
  • Independiente para bajar y subir escaleras. 10
  • Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo. 5
  • Dependiente. 0
  
  • Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)
  • Grado de dependencia según la puntuación total:
  • <>
  Comentarios:
  Índice Katz (i)
  • A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y bañarse.
  • B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.
  • C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional.
  • D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional.
  • E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra función adicional.
  • F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra función adicional.
  • G. Dependiente en las seis funciones.
  • H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.
  
  Independiente
  • Significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa, con las excepciones que se indican más abajo. Se basan en el estado actual y no en la capacidad de hacerlas. Se considera que un paciente que se niega a realizar una función no hace esa función, aunque se le considere capaz.
  
  • Bañarse (con esponja, ducha o bañera):
  • Independiente: necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o una extremidad incapacitada) o se baña completamente sin ayuda.
  • Dependiente: necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, para salir o entrar en la bañera, o no se lava solo.
  
  • Vestirse:
  • Independiente: coge la ropa solo, se la pone, se pone adornos y abrigos y usa cremalleras (se excluye el atarse los zapatos).
  • Dependiente: no se viste solo o permanece vestido parcialmente.
  
  • Usar el retrete:
  • Independiente: accede al retrete, entra y sale de él, se limpia los órganos excretores y se arregla la ropa (puede usar o no soportes mecánicos).
  • Dependiente: usa orinal o cuña o precisa ayuda para acceder al retrete y utilizarlo.
  
  • Movilidad:
  • Independiente: entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla solo (puede usar o no soportes mecánicos).
  • Dependiente: precisa de ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o más desplazamientos.
  
  • Continencia:
  • Independiente: control completo de micción y defecación.
  • Dependiente: incontinencia urinaria o fecal parcial o total.
  
  • Alimentación:
  • Independiente: lleva la comida desde el plato o su equivalente a la boca (se excluyen cortar la carne y untar la mantequilla o similar).
  • Dependiente: precisa ayuda para la acción de alimentarse, o necesita de alimentación enteral o parenteral. (-)
  
  Comentarios:
  Depresión en la vejez (j)
  Se tiene una concepción errónea de que la depresión es un aspecto normal de la vejez. Lo frecuente es que las personas mayores se sientan satisfechas con sus logros personales, tanto familiares como laborales.
  
  Cuando aparece la depresión en esta etapa de la vida puede deberse a diferentes causas: efectos secundarios de medicamentos, muerte de un ser querido, especialmente si se trata de su pareja, enfermedad física incapacitante, soledad, incomprensión familiar, etc. La depresión en los ancianos, si no se diagnostica ni se trata, causa un sufrimiento innecesario para el anciano y para su familia. El diagnóstico, en ocasiones, es difícil pues la persona de edad puede tener ciertas reservas a la hora de hablar de su desesperanza o tristeza, así como de su falta de interés en actividades que anteriormente les eran placenteras. Los únicos datos que aporta son síntomas físicos de modo que hay que ser cautos y no pasar por alto una posible depresión.
  
  Si se hace el diagnóstico de depresión, el tratamiento con medicamentos o psicoterapia ayuda a que la persona deprimida recupere su capacidad para tener una vida feliz y satisfactoria. No debemos olvidar tampoco la gran ayuda que supone el apoyo y afecto por parte de los familiares, especialmente en esta etapa de la vida, pues nuestros mayores se encuentran más necesitados de atención, si cabe, que nunca. El buscarles algún tipo de ocupación que les satisfaga es, quizás, una de las mejores estrategias en la prevención de un posible estado depresivo. Con ello no sólo ayudaremos al anciano, sino que probablemente nos estemos ayudando a nosotros mismos.
  
  Evaluación diagnóstica y tratamiento
  
  Es obvio que el paso previo al tratamiento consiste en la realización del diagnóstico en depresión. Antes de nada hay que realizar un examen médico y una analítica para descartar posibles enfermedades físicas, y se entrevistará al paciente para que pueda expresar qué tipo de síntomas presenta y qué tipos de medicamentos toma. Una vez descartadas causas físicas, el médico debe realizar una evaluación psicológica o derivar al paciente a un psiquiatra o psicólogo.
  
  Una buena evaluación diagnóstica debe incluir una historia médica completa, en donde se plasme el momento en el que aparecieron los síntomas, la duración y la intensidad de los mismos. Igualmente se hará constar si dichos síntomas aparecieron en otros momentos de la vida y, si fueron tratados, cúal fue ese tratamiento. También se preguntará acerca del consumo de alcohol y otras sustancias adictivas, así como de posibles pensamientos de muerte o suicidio. La entrevista deberá incluir información de otros miembros de la familia, por si hubiese antecedentes depresivos.
  Tratamientos de elección:
  
  Por último, una evaluación diagnóstica debe incluir un examen del estado mental para determinar si los patrones de habla, pensamiento o memoria se han afectado.
  
  La selección del tratamiento dependerá del resultado de la evaluación. Existe una gran variedad de medicamentos antidepresivos y psicoterapias que se pueden utilizar para tratar los depresion. La psicoterapia sola es efectiva en algunas personas con formas más leves de depresión. Las personas con depresión moderada o severa más a menudo mejoran con antidepresivos.
  Entre los antidepresivos cabe citar los tricíclicos, los tetracíclicos, los IMAO (Inhibidores de la MonoAminoOxidasa, una enzima) y los de última generación, los derivados de la fenilpropilamina, como puede ser la fluoxetina. Ésta actúa inhibiendo de forma selectiva la recaptación de serotonina, con lo que se potencia el efecto de este neurotransmisor. Apenas presenta actividad anticolinérgica y sedante.
  
  La ayuda psicológica permite al paciente aprender a resolver con más eficacia los problemas que les puedan surgir, así como a detectar y debatir posibles pensamientos negativos que entorpezcan su vida cotidiana. Por último cabe decir que ambos tratamientos, el farmacológico y el psicológico, no son excluyentes, y que la terapia de elección, en numerosos casos, consiste en la combinación de los dos.
  
  Medicamentos.
  
  El tratamiento farmacológico de la depresión es variado. Se distinguen varios grupos en función de su estructura química y su mecanismo de acción en el organismo. Podemos distinguir los tricíclicos, los tetracíclicos, los IMAO (Inhibidores de la MonoAminoOxidasa, una enzima), los antimaníacos como las sales de litio, para casos maníacos-depresivos, y los de última generación, los derivados de la fenilpropilamina, como puede ser la fluoxetina. Ésta actúa inhibiendo de forma selectiva la recaptación de serotonina, con lo que se potencia el efecto de este neurotransmisor. Apenas presenta actividad anticolinérgica (sequedad de boca, visión borrosa o retención urinaria) y sedante, a diferencia de los tricíclicos. Los IMAO, al inhibir la enzima, aumenta la concentración de catecolaminas en las sinapsis. Tienen muchas interacciones con alimentos, bebidas y otros medicamentos, y pueden provocar crisis hipertensivas. Es el médico el que debe evaluar qué tratamiento es el idóneo en cada caso. Por lo general, el efecto terapéutico completo de los medicamentos antidepresivos no se observa inmediatamente. Hay que tomarlo en dosis adecuadas por 3 ó 4 semanas, y en algunos casos lleva hasta 8 semanas, para que se produzca el efecto completo. Sin embargo a veces se empiezan a ver mejorías en las primeras semanas. Esta latencia en la presentación del efecto o la excesiva confianza en la recuperación inmediata puede hacer que el paciente se sienta tentado a dejar de tomar el medicamento prematuramente. Es importante seguir tomando el medicamento hasta que éste tenga oportunidad de actuar en el organismo. A veces es necesario seguir con el tratamiento de unos cuatro a nueve meses para evitar posibles recaídas, e incluso en algunos casos, durante un periodo más prolongado. Otra cuestión a tener muy en cuenta es que determinados fármacos deben dejar de tomarse de forma gradual bajo el control del médico para evitar posibles efectos de rebote. Al contrario de lo que algunas personas creen, los medicamentos antidepresivos no crean hábito. Sin embargo, como sucede con cualquier tipo de medicamento recetado por periodos prolongados, los antidepresivos deben ser supervisados cuidadosamente por el médico para determinar si se están dando en una dosis correcta. El médico debe verificar la dosificación y la efectividad del tratamiento en forma periódica.
  
  Otra precaución a considerar, como con cualquier otro grupo de fármacos, es las posibles interacciones entre medicamentos. Algunas substancias, como el alcohol y las drogas de adicción, pueden reducir la efectividad de los antidepresivos y por lo tanto se deben evitar.
  
  El litio ha sido por muchos años el tratamiento de elección para el trastorno bipolar por su efectividad para prevenir los extremos del estado de ánimo comunes en este trastorno. Su uso debe ser supervisado cuidadosamente por el médico, ya que hay poca diferencia entre las dosis efectivas y las tóxicas. Otros medicamentos que han demostrado ser útiles para controlar cambios de ánimo extremos son dos anticonvulsivos, la carbamazepina y el ácido valproico.
  
  El día sábado 23 de septiembre comienza con fiebre, malestar general, debilidad, postrándose en cama, con dolor en hemiabdomen derecho con dificultad para respirar.
  Comentarios:
  Dolor en hemiabdomen derecho con dificultad para respirar
  Puede ser ocasionada por insuficiencia cardiaca congestiva o por una masa causante de presión en la caja torácica
  
  Acude al médico particular quien prescribe tratamiento para insuficiencia cardiaca (con espironolactona y aspirina, no recuerda otros medicamentos).
  Comentarios:
  Criterios de Framingham para el diagnóstico de Insuficiencia cardiaca congestiva (b)
  La paciente comienza el lunes con náuseas y vómito, pérdida del apetito, continuando con dolor abdominal por lo cual acuden a este hospital.
  
  TERAPÉUTICA EMPLEADA:
  Espironolactona, aspirina, naproxeno e inyección intra-articular en las rodillas hace un año.
  Comentarios:
  Tratamiento de ICC (b)
  (Recomendaciones generales) Las enfermedades principales que causan una insuficiencia cardíaca deberían ser tratadas en primer lugar, en ellas se deben incluir la enfermedad coronaria, las anormalidades valvulares, la presión arterial alta, las arritmias, la anemia, y la disfunción del tiroides. Tratar una insuficiencia cardíaca en una fase lo más temprana posible ofrece la mejor oportunidad para disfrutar de una calidad de vida mejor. Cuatro han sido las clases de medicación habituales para tratar la insuficiencia cardíaca: los vasodilatadores (fármacos que dilatan los vasos sanguíneos) en especial los inhibidores de la ECA; los inotrópicos (fármacos que aumentan la capacidad del corazón para contraerse), normalmente digoxina; los diuréticos (fármacos para reducir fluidos). Recientemente, se ha añadido a este armamento una cuarta clase, los betabloqueantes (que bloquean la actividad de las hormonas del estrés en el del corazón insuficiente). La medicación específica o, más comúnmente, una combinación de varias, queda determinada por el tipo y por la gravedad de la insuficiencia cardíaca.
  
  ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
  Padre finado por cardiopatia.
  Madre finada por causa desconocida.
  
  ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
  Vivienda: Tipo urbana, con vitro piso y techo de ladrillo. Viven 6 persona su yerno, su hija, 3 nietos y ella.
  Servicios: Todos
  Convivencia con animales: 3 canarios, 1 paloma y 1 perico.
  Fauna nociva: Negada.
  Actividad física: Ninguna
  Alimentación: Buena y de buen apetito
  Escolaridad: Primaria
  Higiene personal: Baño cada tercer día pero cambio de ropa diario
  Inmunizaciones: TB , Tetanos y la Triple viral
  Toxicomanías: Tabaquismo ocasional.
  Viajes recientes: Negado
  Cocinó con leña 45 años y la dejo de utilizar hasta hace 30 años.
  
  ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
  Hospitalizaciones: Hace 5 años por Colecistectomía
  Cardiovasculares: Posible ICC
  Enfermedades de la infancia: Gripe
  Transfusiones: Ninguna
  No diabética, ni hipertensa
  
  ANTECEDENTES GINECO - OBSTETRICOS
  IVS: 22 años
  Menopausia: 50 años
  G(10), P (9), O (1)
  
  SIGNOS VITALES
  Temperatura: 37º c
  FR: 20
  Pulso: 68
  FC: 68
  TA: 122/ 82
  
  EXPLORACIÓN GENERAL DEL PACIENTE (28/09/2006):
  
  ASPECTOS BIOLOGICOS:
  *ACTITUD: Forzada
  *FACIES:En dolor
  • HABITO CORPORAL: De omórfico
  • INTEGRIDAD: Completo.
  • CONSTITUCION: Media.
  • CONFORMACION: Armónica
  • EDO. DE NUTRICION: Bueno
  • EDO. DE HIDRATACION: Bueno
  • EDAD APARENTE: Concuerda con la real
  • MARCHA: Con dificultad
  • MOVIMIENTOS: Normal.
  
  ASPECTOS PSIQUICOS
  
  • EDO DE CONCIENCIA: Glasgow 15
  • EDO DE ORIENTACION: Orientada en sus tres esferas tiempo, espacio y persona.
  • EDO EMOCIONAL: Triste
  • LENGUAJE: Coherente
  
  EXPLORACIÓN FÍSICA DE CRÁNEO
  • Posición de la cabeza: normal
  • Simetría, proporción y tamaño: normal
  • Forma: normocéfalo
  • Cráneo: normocéfalo sin depresiones
  • Cuero cabelludo: inicio de implantación del cabello en región frontal.
  
  EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA CARA
  • Frente: Tamaño normal, simétrica.
  • Cejas y pestañas: Color castaño oscuro, buena implantación, con simetría
  • Párpados: Posición normal, simétricos, buena movilidad
  • Globos oculares: Simétricos, posición normal, buena movilidad.
  • Movimientos de los músculos faciales: Normales
  • Movimiento de la articulación temporo-mandibular: Normal.
  
  EXPLORACIÓN FÍSICA DEL OIDO
  • Pabellón auricular: normal
  • Canal auditivo Externo: normal
  • Membrana Timpánica: presencia de cerumen en ambos oidos
  • Prueba de Weber,Rinné y Schwabach: No valorada (ya que la paciente no se podía ponerse de pie por indicaciones del medico que la atendió).
  
  EXAMEN DE NARIZ
  • De tamaño grande, simetrica, mucosa normal, cornetes normales,
  • Senos paranasales: normal.
  
  EXPLORACIÓN FÍSICA DE CUELLO
  • Tiroides: normal
  • Ganglios: normal
  • Reflujo hepatoyugular: Presente
  
  EXAMEN DERMATOLÓGICO
  • Uñas: normales
  • Lesiones elementales: ninguna
  • Cicatrización: mala cicatrización en piernas hiperpigmentadas. Pero la de la colicistectomia tiene una buena cicatrización.
  
  EXPLORACIÓN DE TÓRAX, (Neumológica):
  • Forma y simetría: normal
  • Respiración: forzada, se interrumpe por dolor en el abdomen.
  • Palpación: normal
  • Tráquea: sin desviación de la linea media.
  • Amplexación y amplexión: normal
  • Palpación de frémito: presente
  • Percusión: Sonora
  • Auscultación: Estertores audibles en base izquierda
  
  EXAMEN VASCULAR PERIFERICO
  PULSOS:
  • Temporal: Presente
  • Carotídeos: Presente
  • Braquial: Presente
  • Radial: Presente
  • Cubital: Presente
  • Aorta abdominal: Presente
  • Poplíteo: Presente
  • Dorsal del pie: Presente
  • Tibial posterior: Presente
  
  EXAMEN CARDIOLÓGICO
  • Normal a la inspección y percusión.
  • Auscultación: Sin alteraciones aparentes al momento de la exploración.
  • Maniobra de Pachioni: No valorada
  • Maniobra de Valsalva: Los ruidos cardiacos no disminuyen.
  
  ABDOMEN
  • A la inspección es un abdomen globoso.
  • A la auscultación se encuentran ruidos peristálticos con frecuencia de 3* minuto.
  • A la percusión se percibe y matidez en el área de hígado y bazo, pero también se encontró dolor en el área del hígado.
  • Y a la puño-percusión se encuentra molestia en el aérea hepatica.
  
  HÍGADO
  • A la inspección. asimetría en hipocondrios
  • Palpación simple: dolor en el borde derecho y masa palpable petrea
  • Técnica de Chauffard: masa palpable y dolor
  • Maniobra de Mathieu: masa palpable y dolor
  • Maniobra de Glenard: masa palpable y dolor
  • Puño Percusión: dolor a la percusión.
  

NEUROLOGICO

• Sin alteración alguna
  
  Hallazgos seleccionados
  • Dolor súbito abdominal
  • Estreñimiento Crónico
  • Masa palpable en hígado
  
  Laboratoriales
  • Química sanguínea
  • EGO
  • Gasometría
  • CAAF
  • Radiografía de tórax
  • Electrocardiograma
  • Eco abdominal
  • Tomografia
  • Ultrasonograma
  Comentarios:
  Uso del Ultrasonograma en diagnóstico de absceso hepático (g)
  El ultrasonido es de maxima importancia en el diagnóstico de un absceso hepático amebiano. La clásica apariencia es la de zonas no homogéneas, hipoecoicas, con una masa en forma oval con bordes bien definidos. La completa resolución de un absceso amebiano puede tomar dos años. Ocasionalmente, la punción de aguja fina puede lograr diferenciar entre un absceso hepático amebiano al de tipo piógeno.
  
  Resultado de laboratoriales:
  • Leucocitos: 27.1 --alto
  • Neutrofilos: 94% --alto
  • Hemoglobina: 12.6
  • VCM 86
  • Trombocitos de 156,000
  • Sodio 133---- bajo
  • Potasio 4.3
  • Glucosa 85
  • Urea: 116--- alto
  • Creatina 1.7--- alto
  • PH 7.45
  • pCO2 30
  • pO2 66
  • Bicarbonato 20.9
  • Saturación de oxigeno 94%
  • TP 12.8”
  • TTP 28”

ECG
Con ritmo sinusal, frecuencia ventricular promedio: 98 por minuto. Onda P: normal por: normal, QT: normal, QTC: normal, QRS: normal, onda T: normal, ST: normal, Eje Electrico, Ventricular 50 grados, Auricular 55 grados
ECO Abdominal
Con lesiones en trabeculas en segmento 7,8 hepático tipo hipoecogenicas, con un volumen aproximado de 500cc.

Nuevos hallazgos seleccionados
• Leucocitosis
• Derrame pleural
• Lesiones trabeculares hepáticas

Hipótesis
Insuficiencia Cardíaca Congestiva y presencia de absceso hepático amebiano
Comentarios:
Diferencias entre absceso hepático amebiano y piógeno (a y c):

Absceso Hepático Piogeno:

Absceso Hepático Amebiano:

Tratamiento:

Absceso Piógeno: se basas en atibioticoterapia vía intravenosa. Los abscesos se drenan por vía percutánea. La posibilidad de muerte en quienes se tratan sólo con antibióticos es de aproximadamente 50% por ciento.
Absceso Amebiano: se administran fármacos amebicidas combinados con aspiración o drenaje quirúrgico cuando está indicado. Lo inicial es erradicar el parásito del intestino, hígado y el absceso en sí, con Metronidazol, es raro que se requiera aspiración. A menos que 1) persistan las manifestaciones clínicas después de un curso de medicamentos amebicidas. 2) pruebas clínicas o radiográficas de un absceso hepático y 3) ausencia de datos que sugerirían in fección secundaria de un absceso hepático.


Importancia del caso en México (h)
La presencia de abscesos hepáticos amebianos continúa siendo un problema de salud pública a nivel mundial. En México es un motivo de consulta frecuente y tan solo en el Instituto Mexicano del Seguro Social se atienden cerca de medio millón de casos al año. La información epidemiológica en México es aún incompleta.

La amibiasis en México es un reflejo de las condiciones socioeconómicas y de la cultura inacabada mexicana. Es necesario propiciar la educación para la salud, al igual que el mejor diagnóstico y detección de portadores asintomáticos. Con las madres portadoras debieran redefinirse las políticas de salud, dada la elevada frecuencia de amibiasis y absceso hepático amibiano en los menores de un año.

Costo de un absceso hepático amebiano en el Hospital civil.
$10,000, 3 dias en el hospital , medicamentos y drenan por vía percutánea.
$20,000, 3 dias en el hospital , medicamentos y operación.

Bibliografía

• (a) Robbins y Cotran, Patología Estructural y Funcional- 7º edición- Kumar, Abbas, Fausto- El Servier.
• (b) Harrison, Principios de Medicina Interna, 16º edición – Mc Graw Hill.
• (c) De Gowin & De Gowin`s – Exploración Diagnostica, sexta edición- Mc Graw Hill.
• (d) Sherris, Microbiología Médica- 4º edición- Rayan ray- Mc Graw Hill.
• (e) Diagnostico diferencial en medicina interna- 2º edición- F. Javier Laso Guzmán- El Selvier.
• (f) Pricipios de Cirugia- Schwartz- Mc Graw Hill
• (g) Sharma AND Ahuja. Amoebic Liver Abscess. Journal, Indian Academy of Clinical Medicine _ Vol. 4, No. 2 _ April-June 2003
• (h) http://www.hipocampo.org/Barthel.asp
• (i) http://www.hipocampo.org/katz.as
• (j) http://www.medicinageriatrica.com.ar/viewnews.php?id=EplAAkAVVVNZYNdyvz
• (k) www.isciii.es/htdocs/redes/investen/pdf/jb/Estrenimiento.pdf(h) http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/ressisi/0001200069906

Antiguo Hospital Civil Fray Antonio Alcalde
Caso Clínico del día 01-octubre-2006
Karen García Ruán y Violeta Maria Carbajal Rimoldi; alumnas del 5º semestre de la carrera de medicina.

PACIENTE FEMENINO DE 29 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE DM TIPO 1 QUE INGRESA POR DIFICULTAD RESPIRATORIA


FICHA CLINICA
•Maria Zenaida Rodriguez de 29 años.
•Nació en Guadalajara, Jal., actualmente reside en Zapopan, Jal.
•Escolaridad: secundaria completa.
•Casada desde hace 2 años, sin hijos.
•Se dedica al hogar.
•Madre: 56 años, HTA. Padre: 66 años sano. 10 hermanos: 5 mujeres y 5 hombres, el mayor de 45 años y el menor de 16 años sanos.
•Pertenece a la religión católica.

MOTIVO DE CONSULTA
Dificultad para respirar


PRINCIPIO Y EVOLUCION DEL PADECIMIENTO ACTUAL
La paciente refiere que aproximadamente a los 14 años de edad apareció en la espalda, en la parte superior derecha, un absceso secundario a la presencia “de un barro”, motivo por el cual fue al seguro donde fue drenado, quedando una cicatriz.

Inicio su vida sexual a los 14 años sin protección, con un total de 4 parejas sexuales hasta el momento.
COMENTARIO:
“CONSIDERACIONES SOBRE RELACIONES SEXUALES TEMPRANAS SIN PROTECCION EN MEXICANAS DE 14 CON DIABETES MELLITUS”

En contra de lo que comúnmente se piensa, el adecuado y oportuno aprendizaje sobre el propio cuerpo y sus manifestaciones eróticas, así como la información sobre las prácticas preventivas de embarazos y VIH/SIDA, no adelantan las relaciones sexuales. Según reportes del Programa Mundial de las Naciones Unidas la educación sexual que orienta sobre las prácticas preventivas logra que un 42% de las y los jóvenes retrasen el comienzo de su actividad genital y reduzcan el número de parejas sexuales, así como el número de embarazos no deseados e infecciones de transmisión sexual; en tanto que 5.6% presentaron una mayor actividad sexual después de los talleres y 51% de las y los jóvenes que participaron no presentaron ningún cambio en su comportamiento sexual.

En las adolescentes diabéticas es fundamental la educación sexual debido al riesgo de un embarazo no deseado, y que este traiga consecuencias cuando no hay un adecuado control de la glucemia. (1)


A los 15 años la paciente tuvo un ovito de 8 meses sin conocer la causa.
COMENTARIO:
Las causas de muerte fetal son:
• Desconocida
• Malformaciones y síndromes (anomalías cromosómicas)
• Insuficiencia uteroplacentaria
• DPPNI

Infecciones intrauterinas
•– Estreptococo B
•– Listeria monocytogenes
•– Torch, Parvovirus
•– Micoplasmas

Anemia fetal
•– Enfermedad hemolítica
•– Transfusión feto-fetal
•– Transfusión feto-materna
Causas funiculares
•– Nudo verdadero
•– Trombosis
•– Hiper-hipo espiralismo

Causas maternas
• Diabetes pregestacional
•Preeclampsia (2)

Como podemos observar la diabetes pregestacional es una causa de muerte fetal, sobre todo cuando el paciente no tiene un buen control de su diabetes y permanece hiperglucemico.

A los 17 años la paciente acude a consulta al seguro por cansancio excesivo donde le realizan un EGO y pruebas sanguíneas no especificadas, arrojando como supuesto diagnostico DM tipo1, instituyéndole así el tratamiento de insulina IM.

COMENTARIO:
Las manifestaciones tempranas de la diabetes mellitus son:
•Hiperglucemia
•Glucosuria
•Poliuria
•Polidipsia
•Polifagia
•Perdida de peso
•Cansansio

DM 1- Cursa con hiperglucemia por falta de insulina
DM2- Cursa con hiperglucemia e hiperinsulinemia por resistencia a la insulina. (3)


A los 21 años de edad la paciente refiere un segundo ovito de 6 meses con causa desconocida.
COMENTARIO:
RECOMENDACIONES QUE DEBE SEGUIR UNA PACIENTE DIABETICA SI PLANEA UN EMABARAZO:
Control antes de quedar embarazadas al estimar la glucosa 2 o 3 meses previos y mantener sus niveles de glucosa bajos en todo el embarazo para prevenir abortos espontáneos y mortinatos o de tener un bebe con algún defecto del nacimiento. Una prueba de sangre puede medir los niveles de Hemoglobina A1C (glucosilada)

Dieta personalizada y ejercicios antes del embarazo. Las mujeres con diabetes generalmente tienen que tener un cuidado especial en su embarazo por el riesgo potencial de ciertas complicaciones: pre-eclampsia, parto prematuro y polidramnios
La insulina animal, humana o sintética puede ser usada para el control de la glucosa durante el embarazo.(4)


6 años previos a su ingreso la paciente refiere acudir al Hospital Civil a causa de un dolor en fosa renal izquierda acompañado de asco y temperatura. Se le realizaron estudios no especificados y fue intervenida quirúrgicamente el 31 de mayo del 2000 con el dx de absceso renal izquierdo. Como complicaciones de la cirugía la paciente presento coma diabético, motivo por el cual estuvo en la UCI por 45 días; posterior a la salida de UCI estuvo dos meses y medio en sala del Hospital Civil; se desconoce la evolución clínica de la paciente de estos 4 meses de estancia intra hospitalaria.
COMENTARIO:
CONSIDERACIONES SOBRE EL ABSCESO RENAL:
Es la complicación de la pielonefritis aguda, teniendo como factores predisponentes: nefrolitiasis, diabetes mellitus y administración de drogas por vía endovenosa.El absceso es el resultado de la fusión de microabscesos pequeños, con una mezcla de pus y exudados grumosos organizados.
Cuadro clínico: · Deterioro del estado general· Fiebre repentina· Dolor abdominal a la palpación· Leucocitosis
La radiografía simple de abdomen es el método diagnóstico mas utilizado. Si el absceso es grande, se visualiza masa abdominal situada en las fosas renales. Si existe afectación perirenal, se observará desplazamientos de las flexuras de colon, borramiento de psoas, escoliosis secundaria y evidencia de gas en el sitio de la masa. (5)


La paciente es dada de alta del Hospital Civil con dx de “pielonefritis”.
COMENTARIO:
PIELONEFRITIS
Se refiere a una infección de vías urinarias altas. Estas infecciones a menudo implican la invasión de tejidos.

ETIOLOGIA
Los principales microorganismos causantes son bacilos gram negativo (E. Coli).
Es frecuente la colonización por Candida y otras especies micóticas en pacientes diabéticos.

PATOGENIA
Bacterias en uretra acceden a la vejiga y de ahí a los riñones.

CIRCUNSTANCIAS QUE REPERCUTEN EN LA PATOGENIA
Sexo y actividad sexual
Embarazo
Obstrucción
Disfunción vesical neurógena
Reflujo vesicoureteral
Factores genéticos.

PRESENTACIÓN CÍNICA
En la pielonefritis aguda los síntomas se desarrollan con rapidez (horas a un día): fiebre, escalofríos, náuseas, vómito y diarrea. A la exploración se encuentra fiebre, taquicardia, dolorimiento muscular generalizado, dolor notable a la presión en una o ambas fosas lumbares o a la palpación profunda.

SIGNO PATOGNOMONICO: presencia de cilindros en la orina.

*PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA
Esta enfermedad es poco frecuente y afecta casi siempre a diabéticos, a menudo se acompaña de obstrucción urinaria e infección crónica.
Habitualmente se caracteriza por evolución clínica rápida con fiebre alta, leucocitosis, necrosis del parénquima renal y acumulamiento de gases de fermentación en el riñón y en los tejidos perinéfricos. Además la mayoría presenta piuria y glucosuruia.
Como tx se precisa la resección quirúrgica del tejido afectado además de la administración de antimicrobianos.

TRATAMIENTO:
MEDIDAS GENERALES:
• Incrementar la ingestión de líquidos
• Mantener una alimentación adecuada
• Control del dolor, malestar e hipertemia con:
•anti-inflamatorios no esteroides o anti-espasmódicos a
•dosis habituales
• Acidificantes urinarios orales (ácido ascórbico 500 mg cada
•12 horas)
• Educación en técnicas de hiegiene perianal, de vaciamiento
•y control de vejiga neurogénica
• Manejo de sondas vesicales con cambio con cada siete días en
•caracterización crónica(6)


A partir de su salida del hospital su régimen de insulina cambia a uno 70/30.
COMENTARIO: PREPARACIONES DE INSULINA (7)

A partir del dx de pielonefritis hasta la fecha actual, la paciente refiere episodios repetitivos de dolor en fosas renales, con predominio en el lado derecho irradiado a la pierna derecho, siendo al contrario localizado en el lado izquierdo. Dichos dolores eran controlados con tamizen y despareciendo de 15 a 20min posteriores a la toma del medicamento. También durante este periodo de tiempo la paciente refiere haber presentado 20 episodios de IVU, los cuales se acompañaban de dolor al orinar, dificultad para iniciar la micción, motivo por el cual acudía al servicio de Urgencias de este Hospital donde se realizaba un EGO para confirmar diagnóstico de pielonefritis, por lo que permanecía hospitalizada aproximadamente 8 días hasta que era tratada la infección.

Un día previo a su ingreso la paciente presentó dolor intenso en la fosa renal izquierda, el cual no controló con tamizen por lo que decide acostarse. Al estar dormida refiere despertarse al sentir dificultad para respirar, la cual no mejoraba en ninguna posición. Aproximadamente a las 9am del día siguiente, 1º de octubre del 2006, comenzó un dolor opresivo en el pecho irradiado al brazo izquierdo que no disminuía acompañado de dolor de cabeza en la región frontal por lo que decide acudir al hospital. Llego al servicio de Urgencias Adultos a las 6pm y de ahí es trasladado al servicio de medicina interna aproximadamente a la 1:30am. Se le coloco oxígeno y se solicitaron estudios para descartar una posible trombosis venosa.


ANTECEDENTES
MEDICOS:
•Vacunas reglamentarias completas (8)
•Transfusiones durante su cirugía de absceso renal sin complicaciones:
(Cualquier paciente que haya recvibido una transfución sanguinea se le deben realizar pruebas sobre Hepatitis B y C, VIH y aminotransferasa)
•Alergias negadas.
FAMILIARES:
•Madre HTA.
•Abuelo paterno murió a consecuencia de DM2.
•Abuela paterna murió a causa de problemas en el estómago
SOCIO-PERSONALES:
•Casada desde hace 2 años , sin hijos.
•No utiliza ningún método anticonceptivo.
•Toxicomanias negadas
•Casa propia con todos los servicios.
GINECO-OBSTETRICOS
•Menarca 9 años
•Ciclos menstruales regulares, cada 28 días, con poco flujo menstrual
•IVSA 14 años
•Parejas sexuales 4
•P0, G2, C0, A2 : 15 años(8meses) y 21 años(6 meses) se desconoce causa

EXPLORACIÓN FÍSICA
INSPECCIÓN GENERAL
Paciente obesa; se encuentra consciente, lúcida, cooperativa y muy amable, sin datos de severidad, sentada, sin dificultades al movimiento, es de complexión endomórfica, habitus ginecoide, con fascies normal, sin asimetrías generales aparentes.

SIGNOS VITALES
TA 140/90
FC 90
FR 29
Temperatura 36.9ºC

EXPLORACIÓN FISICA
•PIEL
Cicatriz en espalda en la parte superior derecha de aprox. 3cm de diámetro y en la cara media de pierna derecha como secuelas de abscesos. Hirsutismo en maxilar inferior, presencia de manchas por acné en espalda y cara. Acantosis nigricans en cuello. Tatuajes en pecho y brazo izquierdo. (Cualquier paciente que se haya realizado un tatuaje sanguinea se le deben realizar pruebas sobre Hepatitis B y C, VIH y aminotransferasa)
•OJOS
Presencia de hilos de plata, exudados y neovascularización (retinopatia diabetica), sin hemorragias aparentes. A la palpación se nota un poco más de dureza.
•CORAZÓN
Punto de máximo pulso no visible por complexión, a la auscultación ruidos cardiacos rítmicos. No se encuentra soplos en ningún foco.
•TÓRAX
Respiración levemente superficial , amplexación y amplexión aumentadas. Hipoaeración en hemitórax derecho. Pulmón izquierdo normal.
•ABDOMEN
Normal simétrico, sin edema ni cambios de coloración.. Estómago timpánico a la percusión. Paciente no refiere dolor a la palpación superficial pero si a la profunda en región hipogástrica.
•EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
Tanner mamario de IV

EXAMENES INDISPENSABLES
PA de Tórax
Electrocardiograma

EXAMENES LABORATORIALES
BIMETRIA HEMATICA
Hb 16 g/dl (12-16 g/dl)
Hto 42.7% (37-48%)
VCM 86.1 um3 (86-98 um3)
MCHG 37.4 g/dl (32-36 g/dl)
HCM 32.2 pg/cel (28-33 pg/cel)
Plaquetas 268,000/mm3 (130,000-400,000/mm3)
Leucocitos 8.99
Neutrofilos 5.35 (45-74%)
Linfocitos 2.85 (16-45%)
Monocitos 0.507 (4-10%)

QUÍMICA SANGUÍNEA
Glucosa 343 mg/dl (75-115mg/dl)
Urea 22
Creatinina 0.6 mg/dl (<1.5mg/dl)>

Na 137.3 meq/L (136-145 meq/L)

Cl 109.4 meq/L (98-106 meq/L)

K 3.7 meq/L (3.5-5 meq/L)

Dimero D no reportado

Osmolalidad plasmática 400 mosm/kg (285-295 mosm/kg)

GASOMETRIA
Ph 7.48 (7.38-7.44)
PCO2 27 mmHg (35-45mmHg)
PO2 40 mmHg (80-100 mmHg)
HCO3 20.1 meq/L (21-30 meq/L)
Saturación de oxigeno 79% (95-100%)

EGO
Glucosa 1,000 mg/día (<150>

Cetonas 15

Densidad 1.020 (1.002-1.028)

SAN 200 Ph 6 (5-9)

Proteínas >300 mg/día (<150mg/día)>

NIT Negativo

Leucocitos Negativo (0-2/campo)

HALLAZGOS
1.Dificultad Respiratoria
2.Diabetes Mellitus Tipo 1
3.Absceso renal tx con qx (SP satatus post)
4.tx insulina
5.Infeccion urinarias repetidas
6.Dolor opresivo en pecho irradiado a brazo izq
7.Dificultad para respirar
8.Hirsutismo
9. Acantosis tatuajes
10.Glucosuria
11.Proteinuria
12.Hipoventilacion
13.Hipoxemia
14.Pielonefristis


HALLAZGOS SELECCIONADOS
•Dolor precordial
•Dificultad respiratorio

COMENTARIO:
LAS CAUSAS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA SON:
Obesidad
Enfermedad pulmonar
Ascenso rápido a grandes alturas con menos oxígeno en el aire
Obstrucción de las vías respiratorias
Fumar
Aspiración de un objeto extraño
Ambiente polvoriento
Asma
Enfisema
Enfermedad de la arteria coronaria
Ataque cardíaco(infarto al miocardio)
Enfermedad pulmonar intersticial
Neumonía
Hipertensión pulmonar
Alergias(al moho, caspa de animales o polen)
Insuficiencia cardíaca congestiva(ICC)
Arritmias cardíacas
Falta de ejercicio
Compresión de la pared torácica
Ataques de pánico(9)

LAS CAUSAS DE DOLOR PRECORDIAL SON:

(10)

ENFERMEDAD QUE MEJOR LO EXPLICA TODO
Cardiopatía isquemica secundaria a diabetes mellitus tipo 1

COMENTARIO:
DIABETES MELLITUS TIPO 1

SÍNTOMAS
•Polidipsia
•Polifagia
•Pérdida de peso a pesar del aumento del apetito
•Náuseas
•Vómitos
•Dolor abdominal
•Fatiga
•Ausencia de la menstruación


SIGNOS Y EXÁMENES
•Análisis de orina muestra la glucosa y los cuerpos cetónicos
•Glucosa en sangre en ayunas es de 126 mg/dl o más.
•Glucosa aleatoria (sin ayunar) en la sangre excede los 200 mg/dl
•El examen de insulina (nivel bajo o indetectable de insulina).
•La prueba del péptido-C (nivel bajo o indetectable del péptido-C de la proteína, un subproducto de la producción de insulina).

ENFERMEDAD VASCULAR
A la edad de 55 años, cerca del 35% de los hombres y mujeres con diabetes de tipo I han muerto de un ataque cardíaco, comparado con un 8% en hombres no diabéticos y 4% en mujeres no diabéticas.

Los diabéticos de tipo 1 están también en mayor riesgo de desarrollar trombosis que los no diabéticos. Se reduce el riesgo de enfermedad vascular mediante control estricto de la glucosa sanguínea, tratamiento agresivo del colesterol y la presión sanguínea, ejercicio regular y evitando o suspendiendo el consumo de los productos de tabaco.

PROBLEMAS EN LA PIEL Y EN LA MEMBRANA MUCOSA
Las personas con diabetes tienen una mayor probabilidad que los no diabéticos de desarrollar infecciones. La hiperglicemia predispone a la persona a adquirir infecciones micóticas en la piel, uñas y del tracto genital femenino e infecciones del tracto urinario. (11)

COMPLICACIONES OCULARES
Los cambios en los pequeños vasos sanguíneos de la retina (también conocidos como retinopatía diabética) predisponen al diabético a varias enfermedades en los ojos. Después de 15 años de tener diabetes, el 80% tendrá algún grado de retinopatía diabética.

Si se ha desarrollado hemorragia y cicatrización, se puede presentar un desprendimiento de retina, que lleva a la ceguera. Los cambios vasculares en el iris pueden obstruir el flujo del humor vítreo, llevando al paciente a desarrollar glaucoma. Los diabéticos son también más propensos a desarrollar cataratas. (12)

RETINOPATÍA NO PROLIFERATIVA Y PROLIFERATIVA
La retinopatía diabética no proliferativa suele ocurrir hacia el final del 1º decenio de enfermedad o al principio del 2º y se caracteriza por microaneurismas vasculares retinianos, manchas hemorragicas y exudados algodonosos.

Los mecanismos fisiopatológicos comprenden pérdida de pericitos retinianos, aumento de la permeabilidad vascular retiniana y alteraciones del flujo sanguíneo retiniano, todo esto puede provocar isquemia retiniana
En la retinopatía proliferativa hay neovascularización en respuesta a la hipoxia retiniana.

Estos vasos neoformados pueden aparecer en el nervio óptico, la mácula o ambos, y se rompen con facilidad, provocando hemorragia vítrea, fibrosis y, en último término, desprendimiento de retina.
La patogenia de dichas alteraciones esta relacionada con la hiperglucemia crónica. (13)

NEFROPATIA DIABÉTICA
La patogenia también esta relacionada con hierglucemia crónica.
Durante los primeros años que siguen a la DM ocurre hipoperfusión glomerular e hipertrofia renal y glomerular, incrementa también la tasa de filtración glomerular, engrosamiento de la membrana basal glomerular y ampliación del volumen mesangial.
Después de 5 a 10 años empiezan a excretarse pequeñas cantidades de albúmina en la orina lo cual avanza hasta proteinuria y posteriormente a nefropatía franca.(14)

IMPORTANCIA DE DM EN MEXICO

La diabetes Mellitus es un problema de Salud Pública en México muy importante, pues cada vez afecta a un mayor porcentaje de la población mexicana y su aparición a edades mas tempranas es mas notable.

El número de casos aumentó en cerca de 25% del año 1993 al 2000. En el 2005 se estima que más del 8% de los adultos mayores de 20 años tienen la enfermedad. Aún más, se espera que el crecimiento del número de personas afectadas por la diabetes continúen en los próximos años. Se considera que para el año 2025 habrá 11.7 millones de afectados y que nuestro país estará entre las 10 naciones con el mayor número de casos en el mundo.

Los costos directos estimados para el año 2005 de la atención de la diabetes en México (datos de la Secretaría de Salud, del Instituto Mexicano del Seguro Social y del Instituto de Seguridad Social para los Trabajadores del Estado) alcanzan un total de $140,410,816.00 de dólares americanos con una distribución de 24.4 millones en consultas, 16.3 millones en tratamiento en hospitales, 45.1 millones en complicaciones crónicas y 54.4 millones en los agentes farmacológicos. Los costos indirectos serán otros $177,220,390.00 dólares y la suma global $317,631,206.00 dólares.

Los datos anteriormente presentados demuestras la magnitud del problema y el presupuesto requerido para su atención es muy grande. Por ello la mejor manera de abortar es problema es reduciendo el número de casos afectados con medidas preventivas.

Las principales medidas preventivas que se deben seguir para disminuir la incidencia de Diabetes Mellitus son sencillas, conocer sobre un adecuado programa de alimentación para evitar la obesidad y actividad física. (15)

CONCLUSIONES:
La Diabetes Mellitus es una enfermedad muy frecuente en México que cada vez mas afecta a un mayor número de personas y en estapas mas tempranas de la vida.

Se debe implementar un manejo adecuado para reducir al máximo las complicaciones que trae consigo la Diabetes Mellitus; sobre todo para impedir la aparición de complicaciones crónicas que en la mayoría de los casos son irreversibles e inclusive la causa de muerte de los pacientes.

Se debe proporcionar información sobre los factores de riesgo que predisponen a la aparición de Diabetes Mellitus para reducir al máximo las posibilidades de aparición de dicha enfermedad.

REFERENCIAS
(1)http://www.paho.org/Spanish/HCP/HCA/salud_sexual.pdf#search=%22educacion%20sexual%20mexico%20%2B%20inicio%20temprano%20de%20relaciones%20sexuales%20%2B%20diabetes%22
http://www.inmujer.df.gob.mx/tem_interes/ponencias/embarazo_adolecente.html
(2)http://www.cedip.cl/Multimedia/MuerteFetal.PDF#search=%22OBITO%20%2B%20CAUSAS%22
(3) Principios de Medicina Interna; Harrison. McGraw Hill; 16*edición
(4)http://www.otispregnancy.org/pdf/Diabetes_y_Embarazo.pdf#search=%22diabetes%20mellitus%20%2B%20embarazo%22
(5) http://www.cotarai.org/index.php?option=com_content&task=view&id=64&Itemid=43
(6) Principios de Medicina Interna; Harrison. McGraw Hill; 16*edición
(7) Bertrman G. Katzung; Farmacologia básica y clínica, 9na edición; Manual Moderno y pones las pag
(8) http://www.cdc.gov/nip/recs/adult-schedule-sp.pdf
(9) http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003075.htm
(10)http://www.elhospital.com/pragma/documenta/eh/secciones/EH/ES/MAIN/IN/ARTICULOSREPORTAJESHOME/doc_49615_HTML.html?idDocumento=49615
(11) http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000305.htm
(12) http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000305.htm
(13) Principios de Medicina Interna; Harrison. McGraw Hill; 16*edición
(14) Principios de Medicina Interna; Harrison. McGraw Hill; 16*edición
(15) http://www.endocrinologia.com.mx/acapulco2005.htm